CHAPITRE XV

ÉRYSIPÈLE GANGRENEUX

Deux formes, décrites par Gosselin, dont on peut rapprocher la lymphangite gangreneuse de Jalaguier.

Forme primilive. — Aïffectant les parties où le tissu cellulaire est très lâche. — Cause probablement mécanique. — Examen histologique. — Diagnostic clinique.

Forme secondaire. — Rôle de l’état général du malade. — Apparition le cinquième ou sixième jour. — Description de Gosselin. — Pas de putridité. — Diverses théories. — Sanguine. — Streptocoque et bacille de la gangrène. — Ferment. non figuré. — Démonstration histologique d’une substance offrant des réactions microchimiques spéciales, et contenue dans l’intérieur des lymphatiques. — Coagulation secondaire de la fibrine dans les vaisseaux sanguins. — Absence de microbes au niveau de l’escarre. — Formation des phlyctènes. — Autre processus gangre-

neux au cours de l’érysipèle.

Si la distinction est difficile à propos de l’érysipèle diffus ou de l’érysipèle phlegmoneux entre les faits qui relèvent du processus érysipélateux lui-mème et les complications lymphatiques qui en sont inséparables, le même embarras nous arrête au début de l’érysipèle gangreneux. Les deux formes qu’a distinguées Gosselin, se basant sur le terrain clinique, doivent certes être maintenues, en se plaçant au point de vue anatomique ou pathogénique; mais, à côté d’elles, doit figurer l'affection décrite par Jalaguier sous le nom de lymphangite gangreneuse. L’histologie pathologique de cette affection, bien étudiée par Quenu dans tous ses détails, ainsi que ce que nous savons

de son étiologie, la rend inséparable de l’histoire de l’éry-

sipèle gangreneux, et la rapproche de la seconde forme que nous allons décrire.

La nature du terrain sur lequel se développe le streptocoque semble, plus que sa virulence, jouer un rôle dans la pathogénie de la gangrène. Aussi, pouvons-nous distinguer deux causes principales, correspondant chacune à une forme spéciale d’érysipèle gangreneux. La première est surtout sous la dépendance de la structure de la partie atteinte, et tient à une prédisposition locale de certaines régions de la surface cutanée, l’autre est liée au mauvais état général du malade atteint d’un érysipèle.

La première, qui correspond à la forme primitive de Gosselin, ne se montre que dans les parties où la peau très mince repose sur un lissu cellulaire très lâche. Elle affecte donc principalement les paupières, le scrotum, le fourreau de la verge ou les grandes lèvres. Dans ces parties, en effet, les vaisseaux qui amènent à la peau sa nutrition, sont obligés de traverser la sorte de bourse séreuse qui double le derme à ce niveau. Or, les mailles de ce tissu lâche sont distendues par la sérosité érysipélateuse, et, en même temps, l'enveloppe cutanée distendue subit une pression de dedans en dehors qui achève, en augmentant la résistance, de l’anémie, par l’affaissement des capillaires, et de compromettre sa vitalité. Cette gangrène est donc probablement de cause surtout mécanique, et un peu analogue à la gangrène par pression. Elle débute toujours par la partie la plus saillante et a peu de tendance à s'étendre.

Nous avons pu, dans un cas, faire des coupes d’une paupière ainsi gangrenée. Nous n’y avons point trouvé de microorganismes; les cellules se coloraient mal par les réactifs, mais, en aucun point, nous n'avons trouvé rien d'analogue à la lésion lymphatique et sanguine que nous allons décrire dans la deuxième forme.

Cet accident, lié surtout à une cause locale, n’aggrave point le pronostic général de l’érysipèle ; dans certains cas,

néanmoins, la perte de substance peut ètre assez considérable pour que la cicatriceamène des déformationsdurables. Lorsque l’érysipèle est franchement déclaré, le diagnostic est assez facile et l’extrème distension des tissus sousjacents, ainsi que la localisation spéciale, aideront à la distinguer de la forme suivante. Mais, dans certains cas, elle apparaît d'emblée et l’on peut croire à une gangrène spontanée, soit à un œdème charbonneux. Nous avons eu entre ‘ les mains des pièces provenant d’un enfant de quatre ans, chez lequel l'erreur inverse avait été commise. Le diagnostic avait été : érysipèle de la face avec gangrène des paupières. Sur des lamelles et sur des coupes, nous trouvâmes en quantité le bacille charbonneux qui occupait tous les espaces conjonctifs et existait également dans les vaisseaux Sanguins.

La seconde forme d’érysipèle gangreneux occupe, au contraire, n'importe quel point du corps. L’aicoolisme, le diabète, le brightisme semblent y prédisposer. Dans certains cas, néanmoins, rien, dans l’état général, du. malade ne peut être invoqué comme cause de la complication gangreneuse. On invoque alors une augmentation dans la virulence du streptocoque. Cette hypothèse est absolument gratuite, car sait-on quelles dyscrasies sanguines temporaires peuvent provoquer la fatigue, le froid prolongé, les mauvaises digestions, etc., dyscrasies temporaires, qui peuvent se comporter, au point de vue qui nous occupe, comme une des dyscrasies chroniques que nous avons signalées.

Cette forme de gangrène n’est jamais un phénomène du début de l’érysipèle; elle ne survient en général que du cinquième au douzième jour et atteint tantôt des points occupés déjà par le processus, tantôt des parties situées sur les limites et destinées à être envahies les jours suivants. Nous en avons observé un cas dont l'évolution clinique a été absolument conforme à la description qu’en a donné Gosselin, dans son magistral article du Dictionnaire de

Jaccoud. « On voit apparaître sur la rougeur déjà formée, et quelquefois même sur sa limite, une ou plusieurs taches noires, humides, insensibles et froides, avec phlyctène sanguinolente, ou avec séparation sans phlyctène préalable de l’épiderme et du derme. Ces taches ne sont pas autre chose que des eschares, c’est-à-dire des modifications, dans une certaine étendue, de la peau déjà érysipélateuse. Je suis incapable d'expliquer le mode de formation de ces eschares, de dire, notamment, si elles dépendent d’une gêne de la circulation par suite de l’intensité de la congestion, ou si elles sont dues à des propriétés plus toxiques qu’à l'ordinaire de la matière toxique engendrant l’érysipèle. »

L'aspect de cette eschare restant fusionnée avec les parties saines pendant quelque temps est assez particulier. Ce qui nous a frappé dans le cas que nous avons observé, c’est l’absence absolue d’'odeur fétide au niveau de la partie mortifiée, qui reste comme momifiée sans subir de quelque temps de processus putride. Aussi, est-ce une erreur grave que de dire avec l’auteur du Dictionnaire de Dechambre, que l’intoxication aiguë par les produits putrides vient s'ajouter aux symptômes généraux déjà graves de l’érysipèle.

L'anatomie pathologique et la pathogénie de l’érysipèle gangreneux sont du plus haut intérèt. Nous ne connaissons néanmoins, au point de vue histologique, que l'examen pratiqué par Quenu et rapporté dans la thèse de Jalaguier. Les résultats qu'il a obtenus se rapprochent beaucoup des nôtres, ce qui constitue un nouveau point commun entre la lymphangite et l’érysipèle gangreneux.

Parmi les auteurs qui se sont occupés de la question, les uns ont voulu voir, dans cette forme de gangrène, un trouble d'origine vasculaire, lié à une anémie due à la tension trop considérable des tissus distendus par l’æœdème. Ceux qui veulent absolument retrouver partout l’intervention morphologique du streptocoque, tout en lui conser-

vant sa spécificité, Denucé, les auteurs de l’article du Dictionnaire de Dechambre admettent que la gangrène est due à une symbiose entre le microbe de l’érysipèle et un autre microorganisme, ce dernier produisant plus spécialement la gangrène. Enfin, Tillmanns et Weigert admettent une nécrose de coagulation due à l’action d’un ferment. A cette dernière théorie, que ses auteurs n’appuient, du reste, que sur des arguments d'ordre subjectif, nous nous rangerons, espérant pouvoir l’étayer, sur les faits que nous avons observés.

En effet, contre la théorie vasculaire, nous pouvons opposer l'intégrité parfaite des vaisseaux sanguins de la plus grande partie de la partie mortifiée et surtout de la zone limitante. Sur nos coupes, les quelques trainées fibrineuses que l’on pouvait apercevoir dans les vaisseaux du centre même de l’eschare n'étaient que des altérations évidemment secondaires, et liées à la diffusion de la lésion primitive. À la théorie microbienne, nous pouvons objecter les résultats négatifs de nos recherches. En ensemençant en effet du suc pris au moment de la mort dans la profondeur de l’eschare, nous n'avons obtenu aucune culture, ni de streptocoque, ni d’aucun autre microbe. Nous n’en avons pas non plus retrouvé de traces sur les coupes. La théorie microbienne se trouve donc en désaccord avec les faits d'observation.

Il ne nous reste donc que la troisième hypothèse, celle qui attribue la gangrène à l’action d’une substance toxique, et, plus spécialement, à un ferment. Mais cette affirmation, par exclusion est corroborée par le résultat denotre examen histologique. En effet, on ne peut guère, pour la démonstration dans les tissus d’un ferment non figuré, compter sur autre chose que sur les réactions microchimiques qui peuvent en être la conséquence. Nous avons insisté ailleurs sur le rôle important que nous prêtons à la coloration des tissus par la méthode de Weigert, dans la recherche des corps analogues. Dans le cas qui nous occupe, le résultat

que nous avons obtenu impose, croyons-nous, l’interprétation que nous en avons donnée. Les vaisseaux Iymphatitiques de la couche superficielle du derme gardent la coloralion violette, comme s'ils étaient bourrés de microorganismes. L'examen au contraire par un grossissement plus fort démontre que la couleur violette est fixée là sur une substance amorphe, granuleuse, remplissant la cavité des lymphatiques et imbibant la paroi vasculaire.

Autour des gros lymphatiques, dans le tissu conjonctif ambiant, les espaces interfasciculaires sont remplis de fibrine filamenteuse colorée en violet beaucoup plus pâle que la substance amorphe dont nous parlons, et présentant aux points nodaux des réseaux des granulations plus foncées, qui semblent avoir été les points de départ de la coagulation. Dans quelques vaisseaux sanguins, on peut colorer également un réseau fibrineux délicat.

Néanmoins, on peut affirmer que la lésion des vaisseaux lymphatiques est la première en date et la plus importante. En effet, dans le tissu vivant immédiatement en contact avec l’escarre, on ne rencontre pas de microorganisme, mais les vaisseaux lymphatiques présentent déjà la réaction caractéristique. Cette dernière semble néanmoins plus diffuse et les faisceaux élastiques du derme retiennent plus fortement la couleur qu’à l’état normal.

Enfin, au niveau même de l’escarre, les lésions des tissus sont en raison directe de la lésion des lymphatiques. C’est au niveau des points où ces derniers sont plus vivement colorés, qu'apparaissent les phlyctènes par clivage de l’épiderme au niveau de la couche granuleuse. Le processus semble le même que dans les phlyctènes érysipélateuses et ne s’observent point dans les parties où l’on ne voit pas de lymphatiques colorables.

Dans le derme, on ne peut colorer les cellules du tissu conjonctif et les faisceaux élastiques profonds n’ont plus aucune appétence pour les substances colorantes. Les vésicules adipeuses du tissu sous-cutané sont à peu près nor-

males, sauf au voisinage des nombreux canalicules Iymphatiques qui traversent cette couche. À ce niveau, les espaces intercellulaires sont augmentés et le protoplasma des cellules granuleux trouble.

La lésion que nous décrivons rappelle beaucoup celle qu'avait décrite M. Quenu. Dans le cas qu'il a examiné, la désorganisation de la peau semblait un peu plus avancée, mais la lésion primordiale restait probablement la même, ainsi que l’on peut s’en rendre compte par le passage suirant de sa description : « Les traînées jaunâtres qui parcourent le derme sont formées par une substance granunuleuse que dissout l'acide acétique; cette substance, apparemment fibrineuse, est surtout abondante dans les parties superficielles de la peau, où elle étouffe, pour ainsi dire, les éléments conjonctifs; on ne retrouve plus dans les traînées superficielles de globules blancs intacts; il est probable que les leucocytes prennent une place à la production de cette matière grenue, car, dans certains points de la préparation, on retrouve dans les trainées quelques globules en voie de régression.

« .… On distingue à peine la coupe de un ou deux vaisseaux lymphatiques ; il nous est permis de croire que ces canaux sont masqués par la substance granuleuse qui infiltre le derme. »

Or, sur des coupes colorées au picrocarmin, comme celles de M. Quenu, l'apparence de la matière granuleuse qui se colore en jaune, se rapporte absolument à la description précédente, et l’on reconnaît vaguement la forme des globules blancs et de l’endothélium vasculaire.

La présence d'une substance spéciale fixant le violet de méthyle, à la manière de certains microbes, nous semble donc démontrée. Cette substance rend colorable le réseau lymphatique au point de le rendre plus évident et plus facile à observer que sur les plus fines injections. Elle semble jouer le rôle primordial dans le processus gangreneux au cours de l’érysipèle.

ire

Quant à son mode de production et aux rapports qui

l’unissent à la présence du streptocoque dans les tissus, nous ne pouvons rien affirmer de positif; mais il nous à semblé intéressant de repousser un peu plus loin les limites des choses connues, en faisant justice de la théorie microbienne touchant cette sorte de gangrène, que la clinique nous pousse à considérer comme toujours semblable à elle-même.

D’autres processus gangreneux Pour être observés dans l’érysipèle, mais ils ne méritent pas le nom d’érysipèle gangrèneux. Telle est la nécrose du tissu conjonctif dans le phlegmon diffus et dans laquelle le processus phlegmoneux est prédominant. Telles, également, les nécroses à distance signalées par MM. Jaccoud et Sevestre comme liées à des embolies d’origine cardiaque. Dans ces cas-là, la gangrène n’est qu'in ER LE liées au RPPSS cessus Rs

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