ÉRYSIPÈLE DES VOIES DIGESTIVES

Érysipèle expérimental de la bouche et du pharynx. — Insuccès des inoculations à la surface de l’estomac et de l'intestin.

Stomatile érysipélateuse, aspect spécial des phlyctènes.

Pharyngite et amygdalite érysipélateuses; présence fréquente du streptocoque à la surface des tonsilles; ses variations de virulence dans les différentes sortes d'angines. — Affections locales diverses; infection générale. — Angine de Ludwig. — Érysipèle du pharynx; primitif, isolé ou lié à un érysipèle de la face; grangreneux; à répétition.

Œsophagite érysipélateuse.

Gastrile et entérile érysipélateuses. — Cas de Rendu, Guibout, Janovsky. — Ulcérations intestinales ; examen histologique d’un cas. — Modifications de virulence des microbes normaux de l'intestin, et spécialement du bacterium coli commune.

La présence du streptocoque dans toute la longueur du tube digestif devrait faire supposer, à priori, que l'érysipèle primitif doive y être extrêmement fréquent, d’autant plus que les produits qui pourraient l'aider à remonter à sa virulence, s’y trouvent en grande quantité. Mais, là encore, nous pouvons constater l’abime qui sépare les faits cliniques des déductions que l’on peut faire, a priori, d'expériences dans lesquelles toutes les précautions ne sont pas prises pour se rapprocher le plus possible de la réalité. En effet, si la muqueuse de la partie supérieure du tube digestifse rapproche, par sa structure, de l'enveloppe cutanée, si elle a les mêmes réactions inflammatoires, le même système de protection, elle n’est nullement comparable à la mu-

queuse de l'estomac, et surtout, de l'intestin. On ne peut que formuler des hypothèses sur les raisons anatomiques de cette différence. La seule chose posilive qui se dégage de nos observations et de nos expériences, c’est la facilité avec laquelle la bouche et le pharynx peuvent être intéressés par l’érysipèle, et la difficulté qu'éprouve au contraire cette maladie à s'implanter dans le derme ‘de la muqueuse de l'estomac et de l’intestin.

Chez le lapin, en effet, on réussit assez bien à produire par inoculation l’érysipèle de la bouche et du pharynx:; nous avons, au contraire, échoué en faisant ingérer plusieurs centimètres cubes de cultures pures de microbe très virulent, même après avoir pris la précaution de neutraliser l’acidité gastrique. Deux fois sur trois, nous avons observé à la suite de cette ingestion.une diarrhée abondante, qui disparut complètement dans un cas. L'autre animal fut sacrifié, et nous ne trouvâmes qu'un peu d’injection de la face interne de l’intestin. L'examen microbiologique sur des coupes fut négatif.

$ 1. — Stomatite érysipélateuse.

> Ilest relativement rare que la stomatite érysipélateuse soit primitive, le plus souvent, elle est consécutive à un érysipèle de la face ou du pharynx, établissant entre ces deux surfaces un trait d'union, une voie par laquelle l’affection peut entrer ou sortir, suivant l'expression classique. Néanmoins, même lorsque l’infection primitive a porté sur le pharynx, la maladie se propage au nez et à la face, plutôt par le derme muqueux des fosses nasales et du conduit lacrymal, que par celui de la cavité buccale. Aussi, bien que les auteurs soient d'accord pour prêter une certaine fréquence à celte localisation du processus érysipélateux, il ne nous a pas été donné d’en recueillir d’observations personnelles. On admet, du reste, que les symptômes

cliniques sont les mêmes que ceux de l’érysipèle cutané ; seules, en raison de la structure de l’épithélium et du milieu humide et septique dans lequel elles sont plongées, les phlyctènes offrent un aspect un peu particulier, bien décrit par M. Fernet. L’épithélium se détachant rapidement, elles apparaissent sous forme de plaques blanchâtres, molles et recouvertes d’une sorte de pseudo-membrane.

Autant que nous puissions généraliser à la muqueuse buccale humaine les constatations anatomiques que nous avons faites sur l’érysipèle de la langue du lapin, nous pouvons conclure que les lésions produites par le streptocoque sont les mêmes, qu'il s'agisse du derme cutané ou du derme muqueux, mème exudation séreuse, même diapédèse leucocytique, se terminant par l'entrainement et la destruction des microbes dans les vaisseaux lymphatiques et les ganglions.

$ 2. — Pharyngite et amygdalite érysipélateuses.

La pharyngite et surtout l’angine érysipélateuse présentent un intérêt. tout spécial. Ainsi que nous l’avons dit, en parlant de la distribution topographique du streptocoque, le pharynx et les cryptes tonsillaires sont, pour ainsi dire, le quartier général du streptocoque dans l’organisme. On l’y trouve habituellement peu virulent; néanmoins, uOus avons réussi à l’amener de cet état d’atténuaüon dans lequel on le rencontre, à un degré d’exaltation suffisant pour produire l’érysipèle chez le lapin. Il se montre plus actif dans les cas d’angines que nous avons pu examiner. Il peut subir, nous ignorons encore sous quelles influences, toutes les transformations dont nous l’avons vu capable. Il existait en abondance dans douze cas d’angine pultacée a frigore, dont nous avons pratiqué l'examen bactériologique ; il était le seul agent pathogène dans les quatre cas d’angine phlegmoneuse que nous avons pu étudier.

Barbier l’a rencontré dans presque tous les cas d’angine diphtéritique dont il a isolé les agents pathogènes, tantôt bénin, tantôt ayant atteint le sxmmum de virulence dont il est capable. C’est lui qui donne lieu à la plupart des angines scarlatineuses, el, spécialement, à cette curieuse forme pseudo-membraneuse précoce, à laquelle Wurtz et Bourges ont consacré un intéressant mémoire. Enfin, dans certains cas, ne donnant lieu qu’à un faible accident local, il infecte rapidement l'organisme, produisant une véritable septicémie et donnant souvent lieu à des collections purulentes lointaines, dont il est reconnu le seul agent pathogène.

M. Hanot en a recueilli de belles observations, et nous en rapportons un cas topique, dans lequel un malade atteint d’angine légère, présenta bientôt des signes d’infection générale : fièvre intense, frissons, albuminurie considérable. Bientôt, une arthrite purulente du genou apparut, et le malade succomba, malgré l’amputation du membre atteint. Dans la bouche, l'urine, le pus, nous retrouvâmes des streptocoques à Pétat de pureté. Voilà un bel exemple de septicémie streptococcique d’origine pharyngée.

Si nous ajoutons à celte liste déjà longue le phlegmon infectieux du pharynx et du larynx, sur lequel nous reviendrons à propos de ce dernier organe, et l’angine de Ludwig, que M. Cornil se basant sur un examen bactériologique de MM. Chantemesse et Widal, range parmi les infections à streptocoque, nous aurons esquissé l’ensemble des espèces nosographiques qui peuvent résulter du conflit entre un streptocoque devenu plus ou moins virulent et un pharynx lui offrant un milieu plus ou moins favorable.

Parmi ces manifestations si variées, l’angine et la pharyngite érysipélateuses doivent lenir une place honorable. Signalées depuis longtemps, elles n’ont été bien étudiées que pendant ces trente dernières années, M. Laborde, en 1861, en rapporta un cas mortel. Mais à M. Cornil revient l'honneur d’en avoir donné pour la première fois une des-

cription nosologique, que les observations publiées ultérieurement n’ont fait que confirmer. Il est probable que bien des faits de cette nature passent inaperçus, car, pour se prononcer, la clinique attend, en général, que la nature érysipélateuse de la lésion vienne se caractériser et imposer le diagnostic par son épanouissement à la face. Dans certains cas que nous avons observés, d’angines blanches à streptocoque, la muqueuse du pharynx et du voile du palais était rouge et œdématiée, les ganglions tuméfiés et douloureux au point de se demander si l’on était pas en présence d'une véritable lésion érysipélateuse restant localisée. Nous n'avons point d'examen histologique qui, seul, pourrait trancher la question.

Au point de vue clinique, l’érysipèle du pharynx peut présenter tous les degrés, depuis la simple rougeur jusqu’à la gangrène, en passant par la forme moyenne avec formation de phlyctènes. Dans les cas bien caractérisés avec extension à la face, les complications phlegmoneuses sont rares, bien que Zuelzer en ait rapporté un cas. Les cas de gangrène sont, au contraire, assez fréquents. Enfin, on a signalé des cas d’érysipèle à répétition à point de départ pharyngé, confirmant ainsi les vues de M. Verneuil, sur lesquelles nous nous sommes longuement étendu.

Comment le streptocoque acquiert-il sa virulence dans le pharynx, réalisant au maximum ce que M. Jaccoud a si bien décrit sous le nom d’infection intrinsèque? Comment donnet-il lieu plutôt à telle forme d'infection qu’à telle autre? Nous avouons l’ignorer. Ce sont là questions de terrain et de symbioses bactériennes que l’on précisera sans doute plus tard, mais dont l’étude reste entière à faire.

$ 3. — Œsophagite érysipélateuse.

Nous serons bref sur cette propagation de l’érysipèle, que l’on admet plutôt par analogie que d’après des docu-

ments certains. Nous n’en avons aucun nouveau à apporter. Il est très raisonnable d’y croire, surtout si l’on admet la propagation possible du pharynx à l'estomac et à l’intestin grêle. Erichsen paraît en avoir observé un cas. Dans tous les cas, c’est toujours un phénomène accessoire et sans intérêt spécial.

$ 4. — Gastrite et entérite érysipélateuses.

Il est certain que tout érysipèle est accompagné d’un état saburral plus ou moins prononcé, suivant son intensité. Mais on ne voit là habituellement qu’une manifestation de l'état général créé par toute maladie fébrile aiguë. Dans certains Cas, néanmoins, les phénomènes sont tellement intenses, que l’on est obligé d’invoquer une autre pathogénie, et lorsque l’érysipèle, comme dans l’observalion publiée par M. Rendu, semble s'être propagé de la face à la cavité buccale, et de là au pharynx, pour réapparaître à l'anus après quelques jours d’accidents gastro-intestinaux graves, on est en droit de conclure, comme le fait cel éminent clinicien, à l’envahissement du tube intestinal par l'érysipèle. Mais les observations aussi nettes sont malheureusement rares, et nous n’en connaissons aucune autre dans la bibliographie médicale. M. Guibout, néanmoins, en a rapporté un fait analogue, dans lequel l'estomac seul aurait été intéressé, et Ivanousky a décrit un cas de propagalion de l’érysipèle à la muqueuse du gros intestin, suivi d’autopsie. Tel est le bilan des faits que l’on peut invoquer en faveur de cette propagation. Les autres observations sont susceptibles d’une autre interprétation. Celle de Gubler, par exemple, est critiquée par nombre d’auteurs, qui veulent y voir la description anatomique d’une fièvre typhoïde suivie d’érysipèle. à

Du reste, les accidents gastro-intestinaux de l’érysipèle peuvent se manifester sous d’autres modes pathogéniques.

Larcher, et après lui Malherbe et Juéry ont décrit des ulcéralions intestinales siégeant sur le duodénum, plus rarement sur l’iléon, le jéjunum ou le gros intestin, trouvées à l’autopsie de malades morts d’érysipèle. Après avoir rapproché ces ulcérations de celles qui se produisent dans les vastes brülures cutanées, on a invoqué, pour expliquer leur production, la formation d’embolies streptococciques dans les capillaires intestinaux. Cette opinion nous semble très admissible et peut jusqu'à un certain point se rapprocher de celle de M. Letulle, qui semble avoir solidement élabli l’origine microbienne d’ulcérations analogues de l'estomac et du duodénum, à la suite de maladies infectieuses diverses.

Nous avons même trouvé, à l’autopsie d’une femme morte, non pas d’érysipèle, mais d’une autre affection à streptocoques, d’une péritonite purulente ayant compliqué une salpingite suppurée ancienne, une lésion intestinale siégeant sur l’iléon, et que l’on peut rapprocher des ulcérations qui nous occupent. En effet, dans les deux cas, il s’agit d’un accident au cours d’une septicémie streptococcique. La lésion consistait en une décoloration de la muqueuse dans une étendue plus grande qu’une pièce de cinq francs. A ce niveau, la saillie des villosités avait disparu, la paroi intestinale était épaissie et comme ædématiée. Cette plaque était nettement circonscrite et rappelait l’aspect d'une plaie récemment cautérisée au crayon de nitrate d’argent.

Le microscope éclaira la pathogénie de cette lésion. Tous les vaisseaux sanguins des villosités étaient bourrés de streptocoque, ainsi que deux ou trois gros troncs siégeant dans la sous-muqueuse. Le reste du tissu était infiltré de fibrine coagulée, gardant la coloration de Weigert. La superficie. élait déjà envahie par les microbes intestinaux. Il est bien probable que si la lésion avait évolué, toute la partie infiltrée se serait nécrosée et éliminée, laissant après elle une ulcération analogue à celle que les auteurs nommés plus haut ont décrit dans l’érysipèle.

En dehors de ces cas, nous pensons qu'il faut parfois invoquer un autre mécanisme, qui n’a été jusqu'ici qu’effleuré par les auteurs qui se sont occupés de la question. Nous voulons parler des modifications de virulence que subissent les microorganismes de l'intestin pendant certaines maladies infectieuses. Seraphini, qui à fait de très importantes recherches sur la virulence des matières fécales pendant les maladies infectieuses, a surtout visé la pénétration dans l'intestin, du microbe avec lequel il avait produit la maladie causale. Dans la diarrhée qui accompagne parfois l’érysipèle grave ou les accidents streptococciques mortels, deux ordres de faits doivent être invoqués. D'abord la présence du streptocoque, qui ne semble pas être constante, d’après nos recherches, mais qui peut provoquer une entérite, ainsi que nous l’avons reproduit expérimentalement sur le lapin. En second lieu, nous devons signaler l’exaltation d’un microbe constant dans l'intestin, et dont les variations de virulence ont déjà donné et donneront probablement encore lieu à bien des controverses : nous voulons parler du bacillus coli communis. Dans tous les cas que nous avons pu étudier de mort par streptocoque, ce bacille, isolé du contenu intestinal de l’homme ou du lapin, s’est montré très virulent et a tué la souris en vingt-quatre heures. Nous pensons qu’il y a là une voie intéressante pour des recherches nouvelles.

Avant de terminer ce chapitre, nous attirerons l’attention sur la fréquence de l’érysipèle à la suite des solutions de continuité voisines de l’anus. Cette fréquence a déjà été signalée par M. Verneuil et nous semble être un bon argument clinique en faveur de notre thèse, à savoir : l’action des subsiances putrides sur la virulence du streptocoque et leur rôle dans la pathogénie de l’érysipèle.