ÉRYSIPÈLE DE LA MUQUEUSE GÉNITO-URINAIRE

Extrèmement rare et peu important chez l’homme, malgré la fréquence des infections streptococciques dans les maladies des voies urinaires. — Chez la femme; érysipèle urinaire. — Cas de Gross, érysipèle génital en dehors de l’état puerpéral. — Des modifications morphologiques signalée par les auteurs. ;

ÉRYSIPÈLE PUERPÉRAL. — Identité avec un certain nombre de formes de l'ivfection puerpérale. —- Infection puerpérale accompagnée d’érysipèle externe. — Transformation intra-utérine de la virulence du streptocoque. — Érysipèle puerpéral consécutif à un érysipèle externe; rareté de cette complication. — Étude biologique. — Lésions cutanées. — Voies de propagation de l’action pathogène au péritoine.

TRANSMISSION DE L'ÉRYSIPÈLE DE LA MÈRE AU FOETUS. — Aucun cas positif bien établi. — Insuffisance des preuves apportées par Runge et Kaltenbach. — Invraisemblance à priori de l'infection sanguine comme cause de l’érysipèle du fœtus. — Théorie lymphatique de Lebedeff, ne pouvant expliquer qu’un certain nombre de cas. — Observations personnelles négatives se rapportant à l'érysipèle. — Absence de lésions fœtales et de lésions placentaires. — Cas positifs de transmissions d'autres affections streptococciques.

Chez l’homme, l’érysipèle de la muqueuse génito-urinaire semble extrêmement rare. En effet, l’envahissement de l’urètre et de la vessie à la suite d’un érysipèle externe n’ont jamais été observés, à notre connaissance. Quant aux cas d’inoculation directe à la surface d’un de ces organes, elle doit être exceptionnelle, et notre conviction n’est nullement forcée par les faits de Tillmans, d'Ivanowsky et de Goodhart. Ce dernier auteur décrit, en effet, sous le nom d’érysipèle du rein et des voies urinaires, plusieurs obser-

vations de néphrites ascendantes, identiques aux cas rapportés dans la thèse d’Albarran, et qui ne rentrent pas dans le cas de l’érysipèle, quelque large qu’on veuillent le faire. Ce n’est pas à dire pour cela que le streptocoque respecte la muqueuse urinaire, loin de là. Albarran a démontré, au contraire, le rôle important qu'il jouait à côté de la bactérie septique; mais, le processus auquel il donne lieu est tantôt une affection locale catarrhale, tantôt des abcès miliaires rénaux, mais en aucun cas, il n’a été signalé comme avant provoqué dans le derme muqueux la réaction qui caractérise l’érysipèle.

Du reste, il n'intervient là, en général, que comme agent d'infection secondaire, après que d’autres bactéries ont préparé le terrain, en provoquant une fermentation ammoniacale de l’urine, ou dans le cas où le rein sécrète une urine anormale, d’une acidité faible et contenant de l’albumine. Nous avons, en effet, constaté que le strepltocoque ne se développait pas sur l’urine normale, même alcalinisée avec la lessive de soude. Expérimentalement aussi, nous avons obtenu des résultats négatifs, en injectant avec une sonde fiiforme 1 centimètre cube de culture virulente dans la vessie d’un lapin.

Chez la femme, l’érysipèle génital est surtout intéressant dans ses rapports avec la puerpéralité. En dehors de cet élat, dans lequel les portes d’entrée sont si largement ouvertes au microbe, les érysipèles sont rares. Néanmoins, M. Gross semble avoir rapporté un cas assez probant d’érysipèle de l’urètre, survenu à la suite d’un cathétérisme, et qui se propagea ensuite à la vulve et aux cuisses. La propagation au vagin d’un érysipèle externe peut également s’observer, et, en général, l’évolution de la maladie ne présente rien de particulier.

Nous avons observé toutefois un cas assez intéressant, au point de vue des symbioses dont est capable le streptocoque. Il s'agissait d’une malade chez laquelle, à la suite d'un érysipèle de la cuisse, la grande lèvre gauche et une

partie du vagin furent envahis. L'érysipèle disparut, mais huit jours après, survint une bartholinite typique du même côté, et nous trouvâämes dans le pus de cet abcès un streptocoque assez virulent, uni à un des microorganismes décrits par Bumm, comme commensaux du vagin, le micrococcus subflavus. La malade ne présentait pas de blennorrhagie. L'érysipèle semble donc avoir été pour beaucoup dans la pathogénie de cette affection.

$ 1. -- Érysipèle puerpéral.

Ce que nous avons dit de l’identité des streptocoques, et surtout de l’influence des putréfactions intra-utérines sur la virulence de ce microbe, nous permettra d’être bref sur les liens intimes qui unissent l’érysipèle aux formes les plus communes de l'infection puerpérale. Depuis Maurice Reynaud, Siredey et surtout Bernutz, la question a été définitivement jugée en clinique, et les recherches bactériologiques de Doléris, Winckel, Doyen et Widal, ont confirmé ce jugement. Comme nous ne voulons pas ici faire l'anatomie pathologique de toutes les affections streptococciques, nous n’insisterons que sur les cas dans lesquels la nature de la lésion a été jugée érysipélateuse, par suite de sa coexistence avec un érysipèle externe antérieur ou consécutif.

Qu’il nous soit néanmoins permis de dire ici que nos observations personnelles sont absolument d’accord avec celles des auteurs qui considèrent le streptocoque comme l'agent le plus fréquent et le plus actif de l’infection puerpérale. Six fois, sur sept cas dans lesquels nous avons fait l'examen bactérioiogique, nous avons rencontré le streplocoque à l’état de pureté dans le sang et le péritoine. Dans le septième cas, dû au staphylocoque doré, il s'agissait d’une phlébite utéro-ovarienne ayant amené la formation d’un caillot suppuré de la veine rénale. Cette maladie ne

présentait ni le tableau clinique, ni la lésion habituelle de l'infection puerpérale ordinaire.

Sur ces sept cas, un seul s’est compliqué d’érysipèle des parties génitales. Mais, dans cette observation, on pouvait suivre admirablement le processus, qui avait été, aussi nettement que possible, celui que nous avons indiqué comme donnant lieu à l’exagération de la viruleuce du streptocoque. Rétention de débris placentaires, putréfaction avec fétidité des lochies, puis fièvre et accidents septiques, érysipèle sortant de Ja vulve et venant envahir les deux cuisses,

IL est impossible, en face des observations nombreuses, identiques à celles que nous rapportons, de vouloir voir une simple coïncidence entre ces deux accidents, que l’anatomie pathologique et la bactériologie s’accordent à rapprocher. C’est pourtant l’opinion que défendent Gusserow, et, plus récemment, Fehling, dans un traité très complet de la fièvre puerpérale. Certainement, grâce à l’antisepsie, au curetage précoce dans les cas d'infection avérée, l’infection puerpérale est devenue plus rare et a modifié un peu son allure. Toutefois, les cas de l’ordre de celui que nous rapportons doivent se rencontrer assez fréquemment, pour que l’on puisse admettre dans toute leur rigueur les observations et les conclusions des anciens auteurs. Il est donc incontestable que le même streptocoque qui donne lieu à l'infection utérine, péritonéale et sanguine, vient, par voie de continuité à travers le derme muqueux du vagin, ou par inoculation à la surface d’une plaie du vagin ou de la vulve, envahir la peau et le tissu sous-cutané de la cuisse et y déterminer un véritable processus érysipélateux. Quant au degré de virulence qui lui est nécessaire pour donner lieu à cette complication, le microbe peut le posséder au moment où il est apporté au contact de la plaie utérine, ou encore l’acquérir par son séjour dans la cavité génitale, sous les influences que nous avons indiquées plus haut. Dans le premier cas, la clinique démontre surabondamment que le

tableau symptomatique reste le mème, que le germe contagieux provienne d’un érysipèle ou d’une autre infection puerpérale.

Si l’érysipèle qui a pris naissance au niveau de la cavité utérine peut, par envahissement progressif, venir se faire jour à l’extérieur, la marche inverse semble relativement rare. M. Cornil cite pourtant, dans les leçons de 1889, un cas dans lequel un érysipèle de la cuisse fut suivi d’infection puerpérale. Pour nous, nous avons été témoin de deux cas, dans lesquels un érysipèle du membre inférieur provoqua un avortement. Dans les deux cas, le processus, bien qu’étendu à la face interne de la cuisse, n’envahit pas le vagin ni l'utérus, et l’involution utérine put se faire sans accident. Cette infection par continuité, par propagation d’un érysipèle externe, est donc possible, mais est loin d'être fatale.

Quant aux érysipèles des parties trop éloignées pour pouvoir admettre la propagation par continuité, nous ne connaissons pas d'observations dans lesquelles on puisse invoquer la voie sanguine comme lien entre un érysipèle et une infection puerpérale. Il est probable que, dans le cas de coïncidence de ces deux affections, la filiation doit s’expliquer par une auto-contagion due au transport du microbe parles mains ou les linges de la malade, ou même par une double inoculation.

Les lésions histologiques que nous avons rencontrées dans le cas d’érysipèle puerpéral que nous citions plus haut, étaient identiques aux altérations habituelles en ce qui concerne la peau de la cuisse. Quant au processus utérin, il était absolument conforme aux descriptions et aux figures qu'en a données Widal. A la surface de Ja muqueuse, on pouvait colorer des streptocoques et des bacilles. Dans la profondeur, on ne trouvait au contraire que des streptocoques seuls. Les lymphatiques étaient remplis par des masses micrococciques, et on pouvait les suivre, injectés ainsi, jusqu’au voisinage de la séreuse

périlonéale. Nulle part, du moins dans ces cas-là, les vaisseaux sanguins ne présentaient d'envahissement microbien, sauf dans leur gaine lymphatique.

Ici se pose une question intéressante. La complication la plus terrible et la plus fréquente de l’érysipèle utérin est, sans contredit, la péritonite puerpérale. L’envahissement de cette séreuse peut, en effet, se comprendre de deux manières, et le chemin qui s’ouvre au microorganisme est double : la voie muqueuse et la voie lymphatique.

La continuité de la muqueuse utérine et de la muqueuse tubaire pourrait, en effet, faire supposer que le processus érysipélateux se propageant à la trompe, envahit de là la séreuse péritonéale par simple continuité. Mais il semble que ce soit là, néanmoins, la route la plus rarement suivie. Nous ne connaissons en effet aucun examen microscopique permetlant d'affirmer l'existence d’un érysipèle tubaire. Les caractères de la salpingite puerpérale sont plutôt ceux d’une inflammation muco-purulente, et celle-ci se présente le plus souvent sous la forme d’une poche dont les communications péritonéales sont interrompues. C’est du reste, le plus souvent, une complication puerpérale à longue échéance et qui ne fait pas partie intégrante de l’infection puerpérale aiguë, dont elle constitue une forme atténuée. Elle est pourtant, mais par un autre mécanisme que le processus érysipélateux, souvent due à l’action du streptocoque qui peut longtemps y vivre de sa vie latente. Dans deux cas, nous avons été témoin du réveil de cette virulence du streptocoque vivant dans ces conditions et ayant pu, longtemps après le début de l'affection, sous des influences inconnues, traverser la paroi du kyste purulent et amener une périlonite à streptocoques sans rupture de la poche tubaire.

Dans l’infection puerpérale aiguë due à un streptocoque très virulent, les choses ne semblent pas se passer ainsi, et beaucoup d'auteurs (Siredey, Lucas-Championnière), considèrent la voie lymphatique comme la seule voie de propa-

gation suivie dans ces cas-là par le microbe, entre la cavité utérine et la cavité péritonéale.

Bumm se range à cette opinion. Dans deux cas qu'il a particulièrement étudiés, il a vu, sur des coupes, des streptocoques à l’intérieur des lymphatiques utérins, alors que des cultures et des examens microscopiques ne lui révélèrent la présence d'aucun microbe dans l’intérieur des trompes.

Il admet alors que, lorsqu'il existe une salpingite associée à une péritonite puerpérale, elle est le résultat et non la cause de la péritonite.

Dans le cas auquel nous faisions allusion plus haut, et dans lequel la nature érysipélateuse de la lésion était indéniable, le péritoine contenait une grande quantité de pus, et la trompe gauche était le siège d’une inflammation intense. Mais, sur des coupes, le processus était limité à Ja couche superficielle de la muqueuse et n’intéressait point son derme. En outre, les lésions inflammatoires étaient uniquement localisées à l’ampoule de Heule, l'isthme de Barkow restant absolument sain. Ce cas se rapportait donc bien à la pathogénie indiquée par Bumm, et la salpingite était bien probablement secondaire.

On ne pouvait néanmoins pas tirer de ces trois faits positifs des conclusions générales, d'autant que malgré l’absence de critérium histologique, Widal semble bien avoir rapporté, dans sa Thèse, deux observations de péritonite puerpérale, dans lesquelles les trompes semblaient avoir été primitivement intéressées.

$ 2. — Transmission de l'érysipèle de la mère au fœtus.

Quant au passage du streptocoque au travers du placenta et à l'érysipèle du fœtus qui en serait la conséquence, tous les documents que nous avons recherchés nous ont semblé