OBSERVATION I

Érysipéle de la face. Manifestations pleuro-pulmonaires. Érysipèle pommelé terminé par de nombreux abcés. Néphrite chronique. Érysipèle blanc. Mort. Autopsie.

B... (Eugénie), domestique. Entrée le 27 décembre 1889, salle Grisolle, n° 45, dans le service de M. Troisier.

La malade semble d’une constitution robuste et n’a jamais,

jusqu’à ce jour, présenté aucun malaise sérieux. Elle avait échappéjusque-là à l'épidémie de grippe alors en pleine activité, lorsque dans la nuit du 26 au 27 décembre, elle a été prise de céphalalgie, frissons, puis de point de côté et de vomissements. Effrayée, elle entre à l'hôpital le 27, dès le matin. ! On constate sur la pommette gauche et sur l'aile du nez une plaque rouge violacée, résistante au doigt et douloureuse au toucher. Cette plaque se caractérise bientôt, et, dès le soir, la face entière est envahie par un érysipèle d'intensité moyenne. Les phénomènes généraux sont peu marqués. La température ne dépasse pas 39°,4. L'état saburral n’est pas très marqué. L'urine, un peu fébrile, est en quantité suffisante et ne contient pas d’albumine. On ne trouve rien à l’auscultation du cœur et du poumon. :

28 décembre. — L'érysipèle envahit les paupières, les lèvres, en épargnant le menton et sans envahir le cuir chevelu.

29 décembre. — Les progrès de l'érysipèle semblent cesser. La température a dépassé 40°,4. L’urine contient un faible nuage d’albumine. Un peu de délire nocturne.

30 décembre. — L'érysipèle reste stationnaire.

31 décembre. — Amendement marqué des phénomènes locaux et généraux. L'érysipèle a pâli. La fièvre a beaucoup diminué. L’albumine a disparu dans l'urine.

Les jours suivants, l'amélioration se maintient; néanmoins, la température n’est pas redescendue à la normale.

2 janvier. — Au soir, nouvelles ascensions thermométriques, sans aucune manifestation locale.

3 janvier. — On constate, au premier temps et à la base, la

présence d’un bruit räpeux léger, chevauchant un peu sur le petit silence, faisant présumer l'existence d’une péricardite

légère.

4 et 5 janvier. — Atténuation du frottement péricardique, qui disparaît bientôt complètement.

6 janvier. — La malade, plus souffrante depuis la veille,

éprouve un violent frisson, qui dure deux heures. Elle se plaint d'une violente douleur dans le côté droit, et d’une gêne considérable de la respiration. La percussion indique une zone de matité qui remonte jusqu'à l’épine de l’omoplate. Cette matité n’est pas perceptible; on constate, au contraire, l'existence d’un léger skodisne. A l’auscultation, on note un souffle doux expiratoire et un peu de broncho-égophonie. Les vibrations thoraciques sont très diminuées ; néanmoins, une ponction avec la seringue de Pravaz ne donne aucun résultat.

8 janvier. — Les signes stéthoscopiques restent absolument les mêmes. Une seconde ponction avec la seringue de Pravaz donne également un résultat négatif. |

Les jours suivants, la température continue à rester élevée, les phénomènes locaux semblent plutôt diminués. La dyspnée est peu considérable. Il n’y a que peu d’expectoration, et elle ne présente aucun caractère spécial.

20 janvier. — Nouvelle poussée érysipélateuse, ayant envahi la face et le cuir chevelu.

24 janvier. — Le murmure vésiculaire reparaît un peu voilé, mais sans souffle. La matité a fait place à une submatité légère. : L’érysipèle est en voie de résolution. Depuis deux jours, l'urine est rouge et légèrement sanguinolente, elle contient une quantité notable d’albumine. La malade se plaint un peu de la région lombaire, qui est sensible à la pression. La température

se maintient élevée, malgré l'absence de toute autre manifestation inflammatoire locale. Il est donc probable qu'il se produit un processus aigu du côté des reins.

25 janvier et jours suivants. — L'urine présente toujours les mêmes caractères. La température oscille entre 38 degrés et 39°,5. Rien de nouveau à noter du côté du cœur et des poumons. La malade supporte sans répugnance le régime lacté.

31 janvier. — Réapparition de l'érysipèle, qui envahit la face, Le cuir chevelu et le dos, sous forme d’une rougeur diffuse limitée par un bourrelet très net.

2 février. — L'érysipèle a pris au niveau du cou et du dos un aspect absolument spécial. Sur la rougeur déjà un peu effacée de l’érysipèle, apparaissent des points arrondis, saillants, d'une rougeur plus marquée et qui sont le siège d'une induration profonde. Ces sortes de nodules sont très rapprochés les uns des autres. Leur volume varie de celui d’un haricot à celui d’une amande. Leur consistance est extrêmement dure, et la pression à leur niveau produit de très vives douleurs. L'aspect général de la peau du dos, avec toutes ces rougeurs arrondies tranchant sur le fond rose déjà de l’érysipèle, peut se comparer à l'aspect pommelé de la robe de certains che- Vaux.

On reconnait que ces nodules occupent toute l'épaisseur de la peau et même envahissent en partie Le tissu cellulaire souscutané.

A février. — Des nodules pareils se sont formés à la face, ils sont clairsemés et beaucoup plus superficiels rappelant, un peu en plus grand, l'aspect des papules syphilitiques. Les joues, le menton eux-mêmes sont atteints.

Quelques-uns des nodules du dos ont déjà disparu sans laisser de traces.

1 février. — Un certain nombre de nodules inflammatoires du dos que nous avons signalés, après avoir complètement pâli, présentent maintenant une fluctuation évidente. La pression à leur niveau amène une assez vive douleur. Au niveau de la commissure labiale un desnodules s’estégalement abcédé.

Huit petits foyers sont ouverts avec le bistouri et donnent chacun une quantité assez considérable de pus franchement

phlegmoneux et louable.

10 février. — Quelques-uns des nodules dans lesquels nous avions noté de la fluctuation quelques jours auparavant semblent avoir complètement disparu. Deux autres foyers sont ouverts. Les abcès ouverts le 7 février continuent à donner du pus en petite quantité. Quelques-uns sont en voie de guérison.

14 février. — Nouvelle poussée érysipélateuse du côté du front et du cuir chevelu. Aucun nouvel abcès du côté du dos ou du cou.

18 février. — L'épiderme du front et du cuir chevelu se desquame en larges lamelles à la face profonde, desquelles on voit bien des prolongements villeux représentant des follicules pileux et des glandes sébacées. Une grande partie des cheveux sont tombés pendant le nettoyage fait dans le but d'enlever ces squames.

Les urines présentent toujours le même caractère. Elles contiennent 2 gr. 50 d’albumine, ne dépassent pas 800 centimètres cubes par jour ; elles forment un dépôt abondant dans lequel où trouve en grand nombre des cylindres hyalins et quelques cylindres épithéliaux.

La fièvre continue, en présentant des poussées irrégulières, qui ne coïncident pas avec les poussées érysipélateuses. Rien de nouveau du côté du poumon ni du cœur, mais les fonctions digestives sont profondément troublées; la malade présente, depuis une huitaine de jours, une diarrhée incessante, et ne peut supporter aucun aliment.

Les nodules inflammatoires qui n’ont pas suppuré ont à peu près disparu.

20 février. — Même état. Les urines sont tombées à 500 centimètres cubes.

22 février. — La suppuration est tarie dans tous les abcès, sauf au niveau d’un abcès du cou et d’un autre du dos.

26 février. — Un érysipèle, partant de l’abcès du dos envahit de nouveau toute la face, en épargnant toutefois le menton.

28 février. — 1] a disparu, laissant de nombreux nodules inflammatoires disséminés dans la peau de la face.

2 mars. — Les nodules ont disparu sans suppuration. Les phénomènes généraux restent graves. Les vomissements et la diarrhée résistent à tout traitement. Les urines sont toujours

rares et albumineuses. La malade se cachectise rapidement et présente de temps à autre un peu d’agitation nocturne. Aucun phénomène aigu du côté du poumon ni du cœur.

5 mars. — L'albumine se maintient à 3 grammes. Le volume des urines n'’atteint pas 500 centimètres cubes dans les vingtquatre heurès.On y trouve de nombreux cylindres hyalins.

17 mars. — Réapparition des vomissements. Quelques douleurs rhumatoïdes dans les grandes articulations, et notamment aux genoux et aux coudes.

19 mars. — La suppuration persiste toujours, mais faiblement, au niveau du cou et du dos. Albumine,2 gr. 50. Urines, -300 centimètres cubes.

21 mars. — Apparition d’un œdème blanc, douloureux au niveau de la région latérale gauche du tronc, ayant pour point de départ le nodule suppuratif. Cet œdème est d’un blanc mat, donnant une impression élastique au doigt et ne se laissant pas déprimer en godet par l'impression du doigt. Il est douloureux au toucher, et assez considérable pour qu'à son niveau la peau présente un aspect tremblotant comme de la gelée.

22 mars. — L'œdème a envahi les deux seins, mais principalement le gauche.

24 mars. — Il s’est étendu, par la progression d’un bourrelet légèrement saillant, à la partie inférieure du tronc ainsi qu'aux cuisses, jusqu'au genou.

27 mars. — L'œdème ne progresse plus; il reste stationnaire dans tous les points qu'il occupe. Les urines sont de plus en plus rares. La diarrhée persiste, ainsi que les vomissements.

Première attaque d’urémie convulsive.

Premier bruit du cœur, un peu prolongé. Rien à l’auscultation du poumon.

28 mars. — Le processus œdémateux a envahi les bras jusqu’au coude. Plaque de purpura au poignet. 2 grammes d’albumine dans l'urine; quantité, 250 centimètres cubes; urée, 10 grammes.

29 mars. — État stationnaire de l’œdème. La malade vomit tout ce qu’elle prend. Elle est dans un état de faiblesse excessif.

Nouvelle attaque épileptiforme pendant la nuit.

31 mars. — La malade est dans le coma urémique, secouée

de temps en temps par des attaques convulsives. Elle meurt dans la soirée.

Examen microbiologique pendant la vie.

Deux scarifications du premier et du second érysipèles francs. Cultures de streptocoques.

Examen et cultures de l'urine à trois reprises, les 24 janvier, 14 février et 2 mars.

Résultats complètement négatifs.

Examen et cultures du pus des petits abcès. Partout streptocoque pur contenu dans l'intérieur des leucocytes, se montrant peu virulent pour le lapin.

Autopsie.

À l'ouverture de la cavité abdominale, il s'écoule 3 ou 4 litres de liquide ascitique.

Les intestins sont normaux sur toute leur longueur; on ne trouve aucune rougeur localisée, ni aucune ulcération urémique, malgré la diarrhée intense présentée pendant deux mois par la malade. On note pourtant un état légèrement psorentérique de la partie terminale de l’iléon.

L'estomac est sain, un peu congestionné néanmoins, et sa surface est recouverte d'une couche de mucus épais.

Le foie est peu volumineux, d’un jaune brunâtre, donnant au doigt l'impression du foie gras.

La rate est dure, peu augmentée de volume ; sa surface péritonéale est le siège de fibromes lamellaires épais.

Les reins sont volumineux, assez résistants, se décortiquant mal sur une coupe; ils présentent au plus haut point l'aspect du gros rein blanc. La substance médullaire est peu intéressée; la substance corticale, au contraire, est pâle, dure, comme spongieuse ; elle est augmentée de volume, malgré la sclérose très nette dont elle est l’objet.

Les organes génitaux internes ne présentent rien de particulier à signaler.

A l'ouverture de la paroi thoracique, on constate que les cavités pleurales ne contiennent pas de liquide.

Le péricarde contient une centaine de grammes de liquide citrin.

Le cœur est en diastole, mou, de coloration un peu brunâtre; les parois sont un peu amincies, et ses cavités, principalement la droite, un peu distendues. Pas de lésions d'orifice ; pas d’athérome à l'aorte.

Le poumon gauche est normal, un peu emphysémateux au niveau de son bord antérieur.

La base du poumon droit est coiffée d’une couche fibrineuse organisée et qui fait corps avec lui; cette couche peut avoir un demi-centimètre d'épaisseur en certains points. Au-dessous, le tissu pulmonaire n’est pas congestionné ; il offre, au contraire, une teinte grisâtre plus accentuée que d'ordinaire, et sa densité semble avoir sensiblement augmenté par l’épaississement des travées lobulaires et la transformation fibreuse des espaces interlobulaires.

L’encéphale ne présente rien de spécial, sauf un peu d’œdème diffus de la substance cérébrale.

Au niveau de toute la partie œdématiée, l'épiderme est décollé et s’en va par lambeaux. La coupe de la peau en dessous laisse également transuder une assez grande quantité de liquide séreux.

Examen microbiologique.

Ensemencement du suc d’une coupe de la fausse membrane pleurale.

Culture abondante de streptocoque peu virulent.

Ensemencement du suc cutané de la peau de la cuisse.

Culture de streptocoque. |

Ensemencement du suc de la mamelle gauche, du rein, de la rate, du sang du cœur.

Résultats négatifs.

Examen microscopique.

Coupes du foie. — Dégénérescence graisseuse très marquée, fort nelte autour des espaces portes et pénétrant à ce niveau jusqu'au milieu du lobule; beaucoup moins marquée autour

des veines sus-hépatiques, où elle n'intéresse que trois ou quatre rangs cellulaires. Dans l’espace porte, on note un peu de prolifération conjonctive et de tendance à l’épaississement fibreux des travées glissoniennes.

Coupes du cœur. — On note seulement un peu de pigmentalion brune, périnucléaire des cellules cardiaques. Les vaisseaux sont un peu épaissis au niveau de leur tunique externe. Les espaces lymphatiques et le péricarde sont normaux.

Pas de streptocoques sur les coupes.

Coupes du poumon droit et de la plèvre. — La fausse membrane pleurale présente une vascularisation assez marquée. Au picrocarmin, on reconnait des vaisseaux sanguins remplis de sang et des vaisseaux lymphatiques contenant des globules blancs. Pas de globules blancs dans l’intérieur du tissu fibreux, sauf en un point, où les faisceaux sont dissociés par une infiltration leucocytaire. Les travées pulmonaires, principalement au niveau du voisinage de la plèvre, sont épaissies et offrent l'aspect d'une sclérose commençante.

Par coloration par la méthode de Weigert, on constate que tous les lymphatiques sont obturés par des bouchons de streptocoques, qui pénètrent jusqu’au voisinage de la surface pulmonaire, sous forme d’un réseau très délicat ainsi parfaite- ‘ment injecté. Ils forment également une sorte d’auréole incomplète autour des väisseaux sanguins, démontrant ainsi l’existence d’une gaine lymphatique. Nulle part, on ne les trouve infiltrés dans les tissus, sauf au niveau où nous avons constaté une infiltration leucocytaire diffuse. Dans quelques points également, on constate l’envahissement de quelques alvéoles pulmonaires qui contienent des streptocoques et des leucocytes, présentant ainsi l’aspect de petits noyaux pneumoniques microscopiques.

Coupes du rein. — La substance médullaire semble à ‘peu près saine, sauf un peu d’épaississement fibreux du tissu conjonctif intertubulaire. |

La substance corticale est, au contraire, profondément lésée. Tout l’épithélium des tubuli contorti a complètement disparu. La lumière des tubes.est limitée uniquement par le tissu fibreux très épaissi qui forme le stroma de l'organe. Dans l’intérieur du tube, on trouve des cylindres d'apparence hyaline,

— Si =.

prenant par le picrocarmin une coloration jaune intense et retenant un peu le violet par la méthode de Weigert. Les glomérules sont considérablement rétractés, leur capsule est très épaissie et se continue avec le reste du tissu fibreux qui enveloppe les fubuli contorti.

On ne trouve dans le rein aucune trace de microbes.

Coupes du cuir chevelu. — Intéressé par l’érysipèle un mois et demi avant la mort. Le tissu est redevenu normal ; on ne trouve pas de streptocoques, même dans l’intérieur des lymphatiques.

Coupes de la peau du cou au niveau qui avait été le point de départ de l'érysipèle il y a un mois. — Le tissu dermique est normal; mais les lymphatiques sont distendus par des globules blancs, au point d'être visibles sur des coupes colorées au picrocarmin. Colorés par la méthode de Weiïgert, ces lymphatiques superficiels sont remplis de streptocoques.

Coupes de la peau au niveau des abcès. — Couche papillaire présentant quelques rares vaisseaux lymphatiques coupés transversalement et remplis de streptocoques.

Couche dermique : très rares lymphatiques longitudinaux contenant des streptocoques.

Couches hypodermiques : Lymphatiques bourrés de streptocoques autour de la cavité de l’abcès. Dans cette cavité, leucocytes nombreux contenant des microbes dans leur intérieur.

Coupes de la peau de la cuisse. — Réseau superficiel, derme bourré de streptocoques. Aucun microbe dans le tissu environnant. Lymphatiques profonds très dilatés.