OBSERVATION IV

Angine à streptocoques. Albuminurie. Arthrite purulente à streptocoques. Amputation de la cuisse. Mort.

S... (Jean), quarante-six ans, garçon de restaurant, entré le 30 juin 1891, salle Piorry, n° 31.

Pas de maladies antérieures.

Habitudes éthyliques très prononcées; le malade boit 5 à 6 litres de vin par jour; il présente les signes de l’intoxi-

cation chronique par l'alcool (cauchemars, pituites le matin, trémulation des doigts et de la langue, douleurs musculaires, etc.).

Vers le 20 juin, début brusque par un violent mal de gorge; fièvre vive; céphalalgie intense, impossibilité d’avaler. Cette angine ne peut être reliée étiologiquement à aucune affection analogue. Le malade, interrogé avec soin dans ce sens, déclare ne s'être trouvé en rapports ni avec des scarlatineux, ni avec d'autres personnes souffrant de la gorge. Il ne peut non plus nous renseigner sur l'aspect de son angine, sur la présence d'un exsudat dans le pharynx, n'ayant pas été vu par un médecin. ;

Deux ou trois jours après survient un léger gonflement du cou, dû sans doute à l’engorgement des ganglions sous-maxillaires, puis les douleurs se calmèrent, la déglutition redevient possible, quoique pénible, mais l’abattement et la courbature des premiers jours persistent et le malade se décide à entrer à l'hôpital, le 30 juin 1891.

En venant de chez lui, 17, rue de la Montagne, à la Pitié, il ressent dans le genou gauche une douleur qui s’accentue rapidement, et quand il arrive à la consultation, il peut à peine se tenir debout.

30 juin. — Nous l’examinons le soir même et constatons l’état suivant : homme vigoureux, assez fortement musclé, ne présente sur toute la surface du corps aucune trace d’éruption ni de desquamation.

Le malade se plaint surtout de son genou gauche. Cette articulation est en effet très tuméfiée, la rotule est soulevée, les culs-de-sacs synoviaux font une forte saillie et sont tellement tendus qu'il est difficile d'obtenir le choc rotulien. La peau est jaune, sans moiteur ni rougeur ; pas d'œdème. Les douleurs sont très vives à la pression et pendant les mouvements, etle malade immobilise son membre inférieur dans la rotation en dehors et dans une position intermédiaire à la flexion et à l'extension.

Les autres articulations sont saines.

Pas de blennorrhagie.

Du côté du pharynx, il existe encore un peu de douleur pendant les mouvements de déglutition. La gorge est uniformément rouge, d'aspect vernissé, sans exsudat; œdème de la

luette, pas de tuméfaction des amygdales. La région cervicale n’est pas gonflée, un peu de douleur à la pression dans la région amygdalienne. À gauche, petits ganglions sous-maxillaires.

La langue est humide, légèrement saburrale. Pas de troubles digestifs.

Pouls, 92, régulier; bruits du cœur normaux.

Rien aux poumons.

Abattement très marqué, faiblesse générale avec un peu d’agitation, se manisfestant par des mouvements brusques et saccadés, accompagnés de trémulation généralisée.

1° quillet. — Même état à la visite du matin. Salicylate de soude, 4 grammes.

2 juillet. — La nuit a été très agitée, un peu de délire.

Les douleurs du genou ont augmenté. La tuméfaction est plus considérable et s’est étendue à la partie inférieure du fémur, qui est douloureux à la pression. Dilatation des veines sous-cutanées autour de l'articulation. On soupçonne la nature purulente de l’arthrite. Ponction à la seringue de Strauss.

Le liquide retiré est filant, à peine louche et tout en suspension de petits flocons; il s’éclaircit par le repos et rappelle l’aspect de cultures pures de streptocoques sans le bouillon. Examiné sur lamelles, on y rencontre en effet de nombreux streptocoques libres, formant de petites chaînettes de quatre à cinq éléments ; les globules blancs, peu nombreux d'ailleurs, ne contiennent pas de microbes; le fond de la préparation est formé de fibrine granuleuse.

Ensemencement d’une goutte de liquide dans une goutte de bouillon. :

L'arthrotomie est décidée pour le lendemain matin.

Urine fortement albumineuse.

3 juillet. — Dans la nuit, délire violent; le malade se lève et marche dans la salle. Le gonflement du genou est considérable et remonte sur le tiers inférieur de la cuisse.

Arthrotomie par M. Braquehaye, interne du professeur Lefort. Incision latérale de chaque côté de la rotule; il s'écoule 400 grammes environ d’un liquide franchement purulent. La synoviale est dépolie, recouverte d’une mince fausse membrane purulente. Les cartilages sont sains et le périoste ne

semble pas atteint. Lavage à l’eau phéniquée forte. Drainage.

Le bouillon ensemencé hier avec le liquide articulaire a donné, aprèstrente-six heures, une culture pure destreptocoque ; il n’est pas troublé, mais contient des flocons neigeux déposés au fond du tube et ne se dissociant pas par une agitation modérée. Examinée sur lamelles, la culture est formée de très longues chaînettes, traversant tout le champ du microscope.

Le soir, cultures avec le sang pris à la pulpe de doigt et avec le liquide buccal pris sur les amygdales.

Les premières sont négatives, les secondes, faites dans la gélatine liquide, donnent avec d’autres microbes des chainettes très nettes et assez nombreuses de streptocoques, qui sont d'ailleurs isolés ultérieurement par le procédé des plaques.

L'urine, toujours fortement albumineuse (3 gr. 40 par litre) donne un léger dépôt qui est examiné sur lamelles ; pas de de cylindres urinaires, mais quelques chaînettes absolument typiques de streptocoques. Il existe à côté de nombreux bâton-

nets et des microbes ronds, volumineux, ayant l'aspect des

levures. L’urine n’a été examinée que quelques heures après son émission.

Examen de l'articulation du genou.

La synoviale est injectée, œdématiée et épaissie, surtout dans les points qui correspondent au ligament croisé et au ligament latéral interne.

Sur les parties externes'et postéro-externes de la synoviale, on remarque des pertes de substance, par lesquelles le pus a pu se frayer un passage Jusque dans le creux poplité. De là, des fusées purulentes se sont étendues dans les masses musculaires de la partie postérieure de la jambe, jusqu’à la partie moyenne.

De même, au niveau du cul-de-sac supérieur, des fusées purulentes remontent dans les masses musculaires des parties internes et postérieures de la cuisse jusqu’à un peu au-dessus de la partie moyenne.

Cartilage articulaire : on remarque une érosion peu profonde de la grandeur d'une lentille sur la partie interne du

cartilage qui recouvre la partie correspondante du condyle

interne du fémur.

Partout ailleurs, les cartilages sont lisses et blanchâtres. Les épiphyses du fémur et du tibia ne présentent aucune

lésion.

Examen bactériologique du pus.

Streptocoque pur.

Examen microscopique de la synoviale.

- Infiltration embryonnaire de l'épaisseur de la synoviale et d'une partie des ligaments fibreux. Leucocytes polynucléaires. Cellules fixes proliférées. Pas de streptocoque sur les coupes, sinon tout à fait à la superficie dans les points qui comprennent un peu de pus coagulé.