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Quatrième lemps. — Isolement de l'artère vertébrale. Celle-ci est beaucoup plus interne et postérieure que la thyroïdienne.

Comme le dit LeRICHE, je n’ai pas vu la veine vertébrale.

L’artère altirée en dedans, le ganglion étoilé'est visible nettement mais seulement dans mon cas du moins, par'son pêle supérieur et les branches qui y aboutissent.

Cinquième lemps. — J'ai alors procédé à la section des branches visibles et à l’ablation de la plus grande partie possible du ganglion. Dans mon cas, je n'ai pas l'impression d’avoir dépassé la partie moyenne de cet organe. D’après ce que j'ai lu c’est peut-être bien ce qui se passe dans la majorité des cas. \

Je note que dans toute dissection minutieuse, l’usage de tampons de gaze imbibés de sérum est d’une aide précieuse pour le nettoyage des espaces cellulo-graisseux.

Sixième lemps. — Fermelure en un plah aux agrafes.

L'intervention s’est passée sans incidents locaux, ni généraux.

Avant de ramener le malade dans son lit, nous notons que l'avantbras et la main droite sont couverts de sueurs profuses el sont brûlants, du côté opposé aspect normal. À ce moment, nous prenons la tension artérielle au Pachon au niveau des deux membres supérieurs.

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DTOLR GENE ARE A AT ESA INR ERA ES 30 12 5,0 Gauche :.... Re Are AS AL CR à NS al 13 19 6

Les suites locales sont normales. Au niveau de la main droile on note une diminution rapide de l’œdème qui dès le lendemain matin a totalement disparu. En même temps les mouvements des doigts redeviennent possibles si bien qu’en trois jours le malade se sert de sa main, dit-il, comme autrefois.

Le surlendemain de l'opération l’étuce donnait

LPO AS RE SENEGAL Lee MNT PAR T0 8 5 Gauche ris DT A tee ar AE RENTE 15 8 0

Le 13 octobre, la tension artérielle était redevenue semblable à ce qu'elle était avant l'intervention.

Le malade est sorti sur sa demande le lendemain du jour où vous l'avez vu pour reprendre son métier de veilleur de nuit.

Cette observation appelle à mon avis quelques remarques.

On peut se demander, tout d'abord, quelle est la pathogénie des troubles que nous avons observés. J'avais pensé

à la possibilité d'une cellulite chronique consécutive à une piqûre passée inaperçue. Gette explication est possible, mais le malade de nouveau interrogé n’a pu se rappeler aucun traumatisme. D'autre part, il n’y a eu aucun trouble général. Faut-il invoquer un trouble spasmodique artériel ou veineux analogue à ce qui j'ai cru pouvoir saisir sur le fait dans la thrombo-phlébite par effort ? C’est possible, mais difficile à prouver, et, d’ailleurs, ce spasme expliquerait mal des phénomènes strictement limités à la main.

D'ailleurs, Ha nature intime des phénomènes semblables à celui que je viens d'observer reste le plus souvent obscur et dans un cas rapporté récemment par Wer- THEIMER On ne retrouvait dans les antécédents qu’une émotion violente. LERICHE a souvent insisté sur ce facteur qui, jusqu'à présent, paraissait purment subjeactif.

Si la cause réelle des troubles obscurs reste inconnue, leur effet est jugé par le résultat de l'intervention. Il ne semble pas possible de ne pas attribuer ces phénomènes à une perturbation vasomotrice. C’est la conclusion: à laquelle aboutit WEerTHEIMER à la suite d'une étude récente des œdèmes chirurgicaux (Journal de Chirurgie; 1932, p. 600-666). Le déséquilibre vaso-moteur initial aboutit à l'œdème. Tant que celui-ci n'a pas entraîné des désordres fonctionnels invétérés on peut agir sur lui en modifiant la vaso-motricité par le seul moyen que nous ayions à notre disposition, c'est-à-dire lintervention sur le sympathique. Ultérieurement lœdème se constitue d’une façon définitive amenant des altérations tissulaires et fonctionnelles telles que toute intervention sympathique devient illogique et inutile. C'est ce que note WerraeiMer dans l'étude précitée ct ce que j'avais sionalé il y a plusieurs années dans la thèse que j'avais inspirée à Filippini (Montpellier 1925) en montrant l'inef-

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ficacité de la sympathectomie dans l’éléphantiasis du inembré inférieur.

Dans le cas actuel, une intervention sympathique élait indiquée et son action à été particulièrement heureuse, ce qui me semblé confirmer le substratum vasomoteur que j'évoquais plus haut.

Pourquoi avoir pratiqué une stellectomie plutôt qu ‘une sympathectomie péri-humérale ?

J'ai prätiqué un assez grand nombre de sympathectomies péri-humérales. Techniquement, ces interventions ne m'ont jamais satisfait au même point que les sympthectomies péri-fémorales.

L'artère humérale est souvent entourée d’un lacis veineux qui rend sa dénudation délicate et Souvent là réaction de Herrz et LerionE ne peut s’obtenir sur une longueur suffisante. J'ignore si ces remarques me sont personnelles, et dans ce cas dues probablément à une techrique Aérectienee ou si d’autres auteurs ont eu les mêmes difficultés et ont ie de les mentionner.

C’est en partie cette raison jointe au désir de faire une intervention d'action plus certaine qui m'a fait choisir la résection du ganglion étoilé.

Jé répèterai que dans mon cas cette résection n’a été que partielle. En est-il souverit ainsi ? C’est probable quand on songe que plus de 14 moitié de l'organe est situé derrière la première côte:

Je dois mentionner égalèment que le syndrome de

CI. BERNARD recherché des le moment de l'intervention n'a pas été trouvé.

Une dernière remarque enfin sur les troubles, j'allais dire les désordres tensionnels qui ont suivi l’intervention.

Ils s'expliquent fort bien par là vasco-constriction intense qui suit toute opération sympathique qui, nous le savons, n'amène [a vaso-dilatation qüe secondairement.

Notons que ces troubles ont été bilatéraux, cè qui est une confirmation dé Faction souvent bilatéralé d’une

ee un sympathique natale. Mais on est auto-

En risé à se demander si dans certaines circonstances ce

coup. de bélier formidable ne peut pas amener des accidents regrettables. | EU Peut-être l’infiltration du ganglion à la syncaïne

avant de procéder à son ablation, comme le conseille

LericHe dans son rapport au Congrès de Chirurgie,

éviterait-elle dans une certaine mesure ce risque qui ne nous paraît pas devoir être négligeable.

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