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Ceci a été prouvé, expérimentalement, par DUCHENNE de BouLoGNE : lorsqu'on excite électriquement le deltoïde seul, le bras est soulevé jusqu’à l’horizontale soit directement en dehors, soit en avant, soit en arrière ; cette contraction isolée du deltoïde ne peut élever l’humérus au-delà de la direction horizontale.
Maintenu dans cette direction par l’excitation électrique, l’humérus imprime au scapulum deux mouvements :
a) Un mouvement de bascule par lequel l’acromion s’abaisse tandis que l’angle inférieur de l’omoplate s'élève et se rapproche de la ligne médiane ;
b) Un mouvement de rotation sur l’angle externe de l’omoplate qui fait saillir sous la peau le bord spinal de cet os. Il se forme entre le bord spinal du scapulum et le thorax une gouttière plus ou moins profonde, qui disparaît, si on électrise, en ce moment, le muscle grand dentelé.
Or, dans l’élévation volontaire du bras, chez l’homme normal, l’acromion ne s’abaisse pas, il n’existe pas de gouttière entre le thorax et le bord spinal du scapulum qui reste parallèle à la colonne vertébrale. Il s'ensuit de là, que l'élévation physiologique du bras jusqu’à l'horizontale exige l’action synergique du deltoïde et du grand dentelé.
Pour l'élévation du bras au-dessus de l'horizontale, l’action du muscle grand dentelé devient encore plus indispensable. En effet, le deltoïde ne saurait remplir
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cette fonction; de plus, le muscle grand rond, agissant comme un ligament ne permet pas l'élévation exagérée de l’humérus sur l’omoplate ; de même, la tension de la partie inférieure de la capsule articulaire et surtout l’acromion passant comme un toit au-dessus de la tête articulaire, ne permettent pas, non plus, l'élévation verticale du bras. Il faut, de toute nécessité, que le scapulum tourne sur son angle interne, de manière à élever son angle externe comme une seule pièce, autrement la luxation de la tête humérale serait inévitable. Or, c’est précisément par la contraction du muscle grand dentelé quese fait ce mouvement de rotation. La partie moyenne du trapèze n'intervient qu’accessoirement.
En résumé, l'élévation volontaire du bras se fait en trois temps :
1° L’omoplate est fixée parles muscles quis’y insèrent, en particulier, par le rhomboïde et le grand dentelé ;
2° Le deltoïde élève le bras jusqu’à l’horizontale ;
3° Le bras maintenu par le deltoïde dans cette direction, s'élève verticalement grâce à la contraction du grand dentelé et de la partie moyenne du trapèze, qui portent en haut et en dehors l’angle externe de l’omoplate.
Mais le muscle grand dentelé a aussi d’autres fonctions non moins importantes. Ainsi, quand on tire sur un fardeau avec les mains portées derrière le dos, le grand dentelé applique fortement le scapulum contre
le thorax, et l'empêche ainsi de se porter en arrière.
De même, dans l’action de pousser en avant avec le moignon de l’épaule, le grand dentelé se contracte puissamment, en même temps que le muscle grand pectoral.
La portion inférieure du grand dentelé produit énergiquement l'élévation du moignon de l'épaule. Aussi Cruveilhier, lui attribue la plus grande part dansl’action de porter de lourds fardeaux sur l’épaule. Duchenne pense, au contraire, que ce sont la portion moyenne du trapèze, le rhomboïde et le tiers supérieur du grand pectoral qui entrent alors en action. Le grand dentelé reste flasque, pourvu que le bras soit appliqué contre le thorax. C’est ce que l’on constate, si on fait élever l'épaule à un sujet, alors que l’on appuie fortement sur le moignon de l’épaule (pour remplacer le poids d’un fardeau). Si on excite électriquement le grand dentelé, ou mieux si on fait lever le bras au sujet pendant cette expérience, on voit le grand dentelé se contracter, c’est-à-dire que le muscle entre seulement alors en action.
Enfin, lorsque le grand dentelé prend son point fixe sur l’omoplate, celle-ci étant préalablement fixée en haut et en dedans par le rhomboïde, il devient inspirateur. Cette action synergique du grand dentelé et du rhomboïde, élève en même temps l’omoplate, de sorte que les digitations supérieures et moyennes du grand dentelé prennent une direction oblique de bas en haut
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et de dehors en dedans par rapport aux côtes, en même temps que l’obliquité des digitations inférieures aug-
mente considérablement. L'action inspiratrice du grand
dentelé se trouve ainsi renforcée par l’obliquité de ses digitations. | (BE
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ÉTUDE PHYSIOPATHOLOGIQUE
On divise les paralysies du muscle grand dentelé en deux groupes : Paralysies isolées, n’intéressant que le grand dentelé seul, et qui sont exclusivement d’origine périphérique (névrite du nerf de Ch. Bell) et Paralysies associées dans lesquelles d’autres muscles de la ceinture scapulaire peuvent être touchés en même temps. Celles-ci sont, tantôt d’origine périphérique (l'association, alors, la plus fréquente étant celle de la paralysie du grand dentelé et du trapèze scapulaire), tantôt d’origine myélopathique ou myopathique. La paralysie du grand dentelé fait alors partie d’un processus généralisé et passe souvent inaperçue.
Cependant, dans des cas très rares, cette paralysie avec atrophie du muscle grand dentelé d’origine myélopapathique est si prédominante par rapport à celle des autres muscles de l’épaule que c’est elle qu’on remarque d’abord. L'observation que nous rapportons, plus loin, en est un exemple.
Nous n'avons pas l'intention de faire ici une étude clinique complète de ces différentes paralysies.
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Nous nous attacherons surtout à l'étude des symptômes de la paralysie isolée, symptômes que l’on retrouve, plus ou moins modifiés, dans les paralysies associées. Nous insisterons particulièrement sur l'interprétation et la signification de ces différents symptômes.
I. DÉFORMATIONS DE L'ÉPAULE DANS LA PARALYSIE ISOLÉE DU MUSCLE GRAND DENTELÉ.
À. Attitude de l'omoplate, les bras tombant le long du corps, au repos.
. Normalement, dans cette attitude, l’omoplate reste fixée contre le thorax par l’action combinée des muscles adducteurs, d’une part (trapèze et rhomboïde), et d’autre part, par la contraction des abducteurs (grand dentelé).
L'action antagoniste de ces différents muscles maintient solidement l’omoplate en position fixe ; le grand dorsal vient renforcer cette action en recouvrant, comme une sangle, l’angle inférieur de l’omoplate.
En cas de paralysie du grand dentelé, théoriquement, l’omoplate devrait subir un déplacement dû à l’action tonique des muscles antagonistes. Les muscles trapèze, rhomboïde et angulaire de l’omoplate attireraient alors le scapulum vers la colonne vertébrale, en même temps que les muscles petit pectoral, biceps etcoraco-brachial, à l’action desquels se joindrait le poids du membre supérieur, détacheraient l’angle inférieur de l’omoplate de
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la cage thoracique. Il en résulterait les déformations suivantes : bord spinal de l’omoplate plus rapproché de la ligne médiane que du côté normal, omoplate soulevée en masse et tournée sur son axe de telle sorte que l’angle inférieur se rapprocherait de la colonne vertébrale, en même temps qu’il s’écarterait de la cage thoracique.
Or, DUCHENNE DE BOULOGNE, qui, d’ailleurs, déclare n'avoir jamais rencontré de paralysie isolée du grand dentelé, n’admettait pas cette interprétation. Pour lui, la portion inférieure et surtout la portion moyenne du trapèze suffisent, en l’absence du grand dentelé, à maintenir l’omoplate à sa position normale.
Le faisceau moyen du trapèze élève l’acromion, son tiers inférieur abaisse l’angle interne du scapulum. Leur action étant comparable à celle du muscle grand dentelé, ils peuvent donc suppléer ce muscle dans ses fonctions. Pour ce qui est de l’action prépondérante du rhomboïde et de l’angulaire de l’omoplate, après paralysie du grand dentelé, leur action serait, d’après Duchenne, extrêmement faible : « L’angle inférieur de l’omoplate ne serait attiré en haut et en dedans que de un centimètre» ce qui n’est guère appréciable.
Malgré l’autorité de Duchenne, en cette matière, et après des discussions interminables faites, surtout en Allemagne, sur ce sujet, on est arrivé aujourd'hui à des conclusions presque diamétralement opposées aux siennes.
Il n’en reste pas moins certain que le trapèze peut
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suppléer, dans une certaine mesure, le grand dentelé, de même que le muscle grand rond.
L’excitation isolée de ce dernier muscle imprime, en effet, à l’omoplate un mouvement comparable à celui du grand dentelé. « On observe, dit Duchenne, dans cette expérience que l’angle inférieur de l’omoplate est rapproché du bras et qu’il est entraîné par celui-ci en dehors et en avant ».
SouquEs, pour expliquer cette divergence des différents auteurs, pense que «sans faire intervenir de particularités individuelles d'anatomie et de physiologie, on pourrait, peut-être, invoquer soit l'existence d’une association paralytique du trapèze, soit le degré de paralysie du grand dentelé, complète dans un cas, plus ou moins incomplète dans un autre ».
Quoi qu’il en soit, on admet actuellement, comme signes de paralysie isolée du grand dentelé, les signes suivants :
À l'inspection, le malade, vu de dos et les bras tombant le long du corps, présente :
a) Une saillie de l’angle inférieur et du bord spinal de l’omoplate (scapulum alatum).
b) Un rapprochement notable de la ligne médiane du bord spinal et de l’angle inférieur de l’omoplate. Ce dernier peut venir au voisinage de la ligne médiane ;
c) Un abaïissement du moignon de l’épaule ;
d) Une ascension légère, en masse, de l’omoplate ;
c) La formation d’une sorte de gouttière entre le gril
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costal et la face antérieure du scapulum, détaché du thorax.
f) Le relief plus accusé du côté malade des muscles sus et sous-épineux (hypertonicité).
B. Attitude de l’omoplate, les bras élevés horizontalement en avant.
A l’état normal, dans cette attitude, la base de l’omoplate s’éloigne de la colonne vertébrale, l’acromion se porte en avant, grâce à la contraction du grand dentelé et des muscles petit pectoral, biceps et coraco-brachial.
Le trapèze, dans cette position, devient flasque, sauf dans sa portion acromiale. Donc, les muscles qui entrent en action sont : la portion antérieure et une partie de la portion moyenne du deltoïde, le grand dentelé et la partie acrominale du trapèze.
Si le grand dentelé se trouve paralysé, l’action antagoniste du deltoïde devenant prépondérante, imprime à l’omoplate un mouvement de rotation, de telle sorte que le bord spinal de cet os devient oblique en bas et en dedans.
De plus, le bord spinal n’étant plus maintenu par le grand dentelé contre la paroi thoracique, s’écarte du thorax en forme d’aile (scapulum alatum).
Dans cette attitude, nous retrouverons, donc, les mêmes signes que précédemment, mais beaucoups plus accentués :
a) L’omoplate tournant sur son axe vertical, tend à
prendre une direction antéro-postérieure. Son bord interne devient franchement postérieur tandis que sa face antérieure devient nettement interne ;
b) Le bord spinal se détache du thorax et fait saillie sous la peau en forme d’aile ;
c) L’angle inférieur se porte en haut et en dedans, et le bord spinal prend ainsi une direction oblique en bas et en dedans.
C. Attitude de l’omoplate, les bras élevés horizontalement en dehors, en croix.
Normalement, l’acromion s’élève, l’angle supéro-interne de l’omoplate s’abaisse et se rapproche de la ligne épineuse, l’angle inférieur se porte en bas et en dehors, le bord spinal s'applique plus étroitement sur la cage thoracique et prend une direction oblique en bas et en dehors. Cette attitude est le résultat de la contraction combinée de trois muscles : partie moyenne du deltoïde, grand dentelé, et parties moyenne et inférieure du trapèze.
Dans la paralysie du grand dentelé, le trapèze, le rhomboïde et l’angulaire attirent l’omoplate en dedans vers la colonne vertébrale de sorte que le bord spinal reste à peu près vertical. Il tend à s’éloigner, cependant, dela cage thoracique, n’étant plus maintenu parle grand dentelé.
On aura, par conséquent, une déformation générale de l'épaule moins accentuée dans cette position :
a) Scapulum alatum moins évident ;
