COMMENT ON LA MAINTIENT

Au début de ce chapitre, il est nécessaire de discuter le moment de la réduction. Tous les chirurgiens ne sont pas d'accord à ce sujet. Il est évident que, si le médecin est appelé immédiatement après l'accident, que le gonflement n'existe pas encore, 1l faut réduire tout de suite. Mais, dans le cas contraire, lorsque le membre est æœdématié et que la contracture musculaire est violente, la conduite est plus difficile à tracer Dupuytren el Velpeau voulaient qu’on réduisit à tout prix, c'est peut-être encore l'opinion de la majorité.

M. Vallas n'a pas coutume d'agir ainsi: la plupart du Lemps les malades sont placés dans une gouttière ouatée ou limmobilisation est suffisante pour calmer la douleur et faire disparaître en partie les gros æœdèmes qui ont suivi le traumatisme. Dans quelques cas, il existe des indications formelles qui passent par-dessus tout : ce sont les déformations à angle droit et les déformations occcasionnant des tiraillements trop violents, des vaisseaux el des nerfs. De même, lorsqu'il existe une menace d'ulcération de la peau au niveau de la fracture, l'indication est formelle, Dans la fracture de Dupuy-

tren, par exemple, lorsque la luxation du pied en de-

hors est très marquée, il arrive fréquemment que l’arête du tibia menace de perforer la peau.

Dans ces circonstances, 1l faut, dès le début, faire une réduction grossière, se réservant une deuxième intervention, qui peut n'être qu'une vérification, deux ou {rois Jours après, alors que le gonflement a diminué suffisamment pour permettre l'appréciation exacte des déplacements. En somme, nous considérons la réduction immédiate comme étant la moins fréquente.

Les obstacles à la coaptation peuvent être de deux sortes : soit osseux, soil musculaires, des fragments ou la contracture. Dans les fractures en sac de noix, les débris osseux empêchent souvent la réduction; 1l faut, en quelque sorte, mouler le foyer de fractures pour rassembler les morceaux isolés. Dans les fractures très obliques, où 1l n'y a pas d’interposition, 1l est aussi souvent difficile de réduire, ou plus exactement de maintenir réduit; les fragments chevauchent attirés par les muscles en contracture.

La contracture existe donc dans toutes les fractures, plus ou moins marquée, dépendant souvent de lirritabilité du sujet. I faut la vaincre à tout prix et ceci n'est pas toujours commode.

Pour cela, il est préférable de recourir à l’anesthésie. Dans tous les cas nécessitant une réduction minutieuse, ilne faut pas hésiter à endormir le malade, et cecr surtout pour les fractures des jambes intéressant les malléoles, où il est de toute nécessité de réduire bien et d'appliquer un appareil plâtré sans lequel la déformaion se reproduirait. Lorsque la division porte sur la diaphyse de l'os, les déformations se reproduisent

to moins ; on peut souvent réduire sans anesthésie. Si l’on ne pratique pas celle-ci, on pourra vaincre les résistances par des tractions manuelles lentes, faites sans secousses et avec patience. Broca fit un jour cesser la contracture chez un malade alcoolique en comprimant la fémorale ; ce procédé est évidemment élégant et facile, mais on ne l’a jamais employé avec succès depuis.

Enfin, il est un mode de réduction facile, peu douloureux pour le malade et donnant une coaptation parfaite, c'est l'extension continue. C’est précisément dans ces fractures de la partie moyenne de la diaphyse dont nous parlons plus haut qu'il faut avoir recours à ce procédé. On peut toujours dans ce cas appliquer un appareil à traction auquel on suspend un poids variant avec la musculature du sujet. Chez un grand nombre de malades, nous avons employé l'extension continue comme moyen de réduction : l’apphication en est facile, le résultat bon, mais 1l faut bien remarquer que les fractures siégeant au niveau des épiphyses, près des articulations sont difficiles à réduire ainsi, et qu'il est préférable de pratiquer une réduction manuelle. Cette réduction du reste exige des manœuvres souvent fort complexes, qu'il faut savoir modifier avec chacun des cas. Nous ne saurions trop insister sur ce fait, et il ne faut jamais se décourager si des moyens ayant réussi dans des cas analogues échouent quelquefois : il faut essayer d’autres moyens, d’autres positions et le succès viendra souvent d’une modification légère,

S1 la réduction présente souvent tant de difficultés et demande tant de doigté au chirurgien, 1l y a des cas où elle est inutile. Quelques fractures n'ont aucun dé-

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placement, où bien la réduction s’est faite pour ainsi dire spontanément; dans ces cas, il n'y a rien à faire comme premier temps, on devra seulement éviter la déformation. à

Enfin, il existe des fractures où la réduction est impossible, et où les tentatives faites pour modifier l'attitude nouvelle n'ont souvent pas un effet heureux.

Quant la lésion porte sur l'extrémité d'un os long, il existe un écrasement du tissu spongieux constitutif de l'épiphyse, les travées osseuses sont bouleversées ; dans ces cas, on ne peut pas faire grand’chose pour réduire. ‘Si l’on voulait faire œuvre utile, il faudait pouvoir laminer l'os, le remanier pour rétablir son architecture première. Les fractures de l'extrémité inférieure du radius sont le plus bel exemple de ce genre d'engrénement. Souvent 1l y a dislocation de l’épiphyse, la déformation n’est pas très considérable : il ya en quelque sorte un tassement du tissu osseux comme dans une fracture du calcanéum. Dans ces cas la réduction est illusoire. En anesthésiant le malade ; par des manœuvres de force, flexion et déjettement de la main sur le bord cubital, on croit modifier l'attitude vicieuse et, de fait, on la modifie mais très légèrement, mais ce que l’on ne peut pas atteindre et refaire, ce sont les déoâts causés dans la trabéculation de l'os. I faut toujours être prévenu de cela pour ne pas faire trop de manœuvres qui deviennent inutiles et pour modifier le pronostic dès le début du traitement.

Voilà donc comment on peut pratiquer la réduction, soit manuellement avec ou sans anesthésie soit avec des appareils de traction : quelquefois la réduction a été inu-

2 60 üle. La deuxième partie du traitement consiste à maintenir cette réduction. Pour ce faire, 1l existe deux grandes méthodes opposables et souvent opposées mais que nous considérons comme devant être combinées le plus souvent possible : ces deux méthodes sont le plàtre et l'extension continue.

Maintien de la réduction par le plâtre.

Dans les fractures dont le symptôme primordial est le déplacement ou plus exactement les fractures où il faut surtout lutter contre la déformation et sa reproduction, 1l est nécessaire d'employer l’attelle plâtrée. I] faut ajouter à cette indication, celle fournie par l'impossibilité d'exercer une traction continue ; les fragments ne donnant pas la facilité de poser un appareil de ce genre. Les fractures qui réclament la méthode plâtrée répondent à certains types que nous essaierons de classer.

En premier lieu, il faut placer certaines fractures situées au voisinage d'une articulation ; nous voulons surtout parler de celle portant sur la malléole et la région sus-malléolaire. Elles sont caractérisées par des déplacements détruisant complètement la statique du pied. De plus, les déformations se reproduisent facilement et 1l est impossible de maintenir la réduction par une simple traction. Les fractures du coude, c’està-dire celles portant sur les tubérosités inférieures de l’humérus rentrent dans la même classe. Elles sont souvent faciles à réduire mais très difficiles à mainte-