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nir réduites ; nous verrons plus loin que c’est cela qui en fait la gravité.

Les fractures de l'extrémité inférieure du radius présentent des indications semblables ; la déformation se reproduit facilement; il faut absolument pour les maintenir une immobilisation très rigoureuse.

Dans tous ces cas, l'indication de l'attelle plâtrée est formelle, et son application exige des précautions spéciales. Ces précautions consistent simplement en ceci : la suppression rapide du plâtre, dans tous les cas où 1l y a une articulation en jeu, l’ankylose est à redouter. I ne faut pas craindre d’enlever le plâtre, quitte à en faire un second. Aussitôt, le plâtre enlevé, on fera de la mobilisation de l'articulation et du massage, en plaçant le membre dans une gouttière ouatée pendant la nuil pour éviter des mouvements trop précoces qui pourraient amener de légères déviations au niveau du foyer de fracture.

En parlant des fractures para-articulaires, nous avons passé sous silence, celles intéressant les condyles du fémur, l'extrémité supérieure du bia, et l'extrémité supérieure de l'humérus ; elles font exception à la règle que nous formulions plus haut.

Les fractures condyliennes ne doivent pas être mises en plâtre : les déformations sont légères, peu réductubles, ce sont souvent des enfoncements avec encoche, qui n’ont aucun retentissement sur l’axe du fémur. Inutile par conséquent de les immobilhiser avec une altelle rigide.

Pour l'extrémité supérieure du tibia, la situation est

à peu près analogue; il y a peu de déformation, et le

danger est souvent dans l'articulation; mieux vaut se contenter d’une gouttière ouatée ou d’une légère tracion qui permettrait la surveillance de l’article.

Enfin, les fractures de la tête humérale, ne devront pas non plus être immobilisées en plâtre : il suffira de mettre une écharpe de J. Louis Petit, de les masser et de mobiliser toute l'articulation de l'épaule.

Pour être complets, nous devons signaler aussi les fractures de la tête radiale isolées ou associées à l'extrémité toute supérieure du cubitus. Elles ont été étudiées dans la thèse de Gazet inspirée par M. Vallas (Lyon, 1903). Le traitement en est difficile et fort variable : celles de la tête radiale isolée, sont analogues à celles de la tête humérale, 1l faut les mobiliser tout de suite, mais si le cubitus est intéressé, 1l faut réduire soigneusement et avoir recours à une attelle plätrée placée en extension.

Dans les fractures siégeant au niveau du corps de la diaphyse, certaines particularités anatomiques commandent également l’attelle plâtrée : nous voulons parler des fractures spiroïdes et des fractures très obliques. Dans les premières, la traction ne peut pas maintenir les fragments en contact : il se produit en général quand on l’applique, une déviation de l’un des fragments qui tend à s'éloigner de l’autre, laissant ainsi un grand espace à combler. Dans les deuxièmes, la traction n'empêche pas les pointes de se relever, il faut souvent appliquer au niveau de celles-ci, une compression continue réalisée, soit par un sac de plomb, soit par un sac de sable, soit par un bandage circulaire, mais le résultat n’est pas toujours bon : il faut de

RUES préférence mettre un appareil plâtré, et cela avec le plus grand soin.

Dans ces deux groupes de fractures, spiroïdes et très obliques, si l'on voulait faire quelque chose de satisfaisant, 11 faudrait les enclouer. Nous avons vu plusieurs observations anglaises où on a fait l’enclouage des fragments, et cela avec succès. Nous n'avons pas d'ob- . Servations personnelles de cas analogue ; cette méthode est dangereuse et beaucoup de chirurgiens hésitent à l'employer. Il ne reste alors pour ces fractures qu'une chose, c'est le plâtre qui doit être considéré comme le meilleur enclouage possible que l’on puisse pratiquer sans intervention sanglante.

Les malades, que nous avons suivis, porteurs de fractures de ce genre, ont tous été traités par le plâtre, et cela avec les précautions suivantes. Et d'abord, il est nécessaire de faire des attelles légères englobant le moins possible la circonférence du membre pour pouvoir surveiller facilement le foyer et éviter les troubles cutanés : cependant, il est des cas où il ne faut pas craindre d’avoir la main large et de solidement fixer les fragments par une gouttière faisant presque étui complet, quitte à faire plusieurs appareils pour se rendre compte de ce qui se passe dessous. C’est même un principe de la méthode de faire plusieurs plâtres : on réduit mieux en plusieurs fois, on évite les pressions sur les saillies osseuses et quelquefois on peut supprimer l’attelle et la remplacer par une gouttière ouatée, ce qui permettra de commencer les soins de la convalescence.

La suppression du plâtre est une chose à rechercher.

Étant donné que le cal se prend dans la troisième semaine, il ne faudra pas attendre plus pour enlever le membre de son étui rigide, sauf au cas bien entendu où 1l y a une contre-indication formelle.

Toutes les fois qu'il est possible même. nous cherchons à le supprimer plus tôt, sinon complètement, au moins une bonne partie de la journée : le cal mou est quelquefois assez puissant pour éviter la reproduction de la déformation. Dans les fractures spiroïdes et très obliques, 1l faut, au contraire, être extrêmement prudent; la tendance à la déformation dure longtemps,le cal doit être très solide pour se décider à enlever le plâtre.

Cette méthode a de grands avantages: le plâtre calme bien la douleur et on peut compter sur le maintien de la réduction. D'autre part, 1l est d’une application facile et le médecin peut laisser son malade de longs jours sans le voir. C’est un peu cela qui a fait le succès du plâtre ; pour un praticien qui ne peut voir ses malades tous les jours, c’est une sécurité de savoir des fragments bien enserrés dans une goutüère rigide, ne permettant pas au malade une attitude vicieuse.

Ces avantages sont réels, mais malheureusement les inconvénients sont nombreux et méritent d'être envisagés avec une grande attention

Si la douleur primitive est soulagée ; plus tard, alors que la fracture est déjà solide, apparaissent des douleurs secondaires intenses dues à des névrites développées dans le segment de membre immobilisé. Le membre sortant de la gouttière plâtrée à un aspect bien spécial : on dirait un membre de bois. La peau est

sèche, desquame ; 1l existe un épaississement et un

gonflement œdémateux très marqués ; les pores et les plis ont disparu ; des rougeurs se montrent de place en place, un aspect lisse, particulier s'étend sur toute la longueur du membre. Le système pileux est très modifié, les poils ont perdu leur pigment, ils sont longs, plus gros. Ces altérations s'étendent aux ongles qui sont épaissis, secs, fragiles, croissant et se courbant d'une façen exagérée dans les deux sens ; quelquefois, il se produit des ongles en griffe. Les sillons, les élevures, le brillant ont disparu pour faire place à une coloration jaunâtre et opaque. Enfin, quelquefois, les glandes sudorales ont augmenté leur sécrétion, la sueur a une odeur fortement acide.

Les troubles circulatoires sont également intenses, localement bien entendu : la cireulation est devenue irrégulière. Le sang veineux et la lymphe venant des extrémités ne présentent plus de cours régulier. Les conséquences en sont néfastes et d’abord ces troubles dont nous venons de parler sont peut-être fonction de cet arrêt circulatoire. La nutrition est vive à ce niveau, l'accumulation des déchets de l’activité cellulaire augmente sans cesse, exerçant une influence nuisible sur les cellules elles-mêmes. D'autre part, si l’on essaie de modifier la fonction dans laquelle le membre a été immobilisé, 1l se produit des œdèmes rapides, peu graves 1l est vrai, mais gênants pour le malade. Dans les fractures de jambe par exemple, il est impossible de laisser pendre celle-ci hors du plan du hit sans la voir rougir, se gonfler rapidement, causant au malade une sensation de lourdeur extrême.

Enfin, il se produit quelquefois de petites ulcéralions,

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A ue des escharres légères dans les points où la pression de l'appareil s'exerçait plus énergiquement.

Les éléments sous-jacents de la peau n'échappent pas aux troubles trophiques : nous avons dit quelques mots des troubles cireulatoires, il ne faut pas oublier les muscles et les nerfs. Dans le traité de Lucas- Championnière,des planches montrent les modifications subies par eux sous l'influence d’une immobilisation un peu longue : il se produit un processus fibreux constituant une myosite et une névrite interstitielle, le issu conjonctif péri-musculaire et le périnèvre sont épaissis en même temps que les travées inter-fasciculaires ont augmenté de volume. Le résultat palpable de celte altération, c'est l’atrophie musculaire, ce sont les phénomènes douloureux. Les muscles semblent fondus, ils sont durs, réagissent mal à la volonté quand le malade veut les contracter et celte atrophie est souvent très tenace, 1l faut plusieurs mois pour la faire disparaître. Les phénomènes douloureux se présentent sous forme de douleurs irradiées le long des membres, de fourmillements persistants, accompagnés de troubles thermiques plus ou moins marqués.

Les articulations ne sont pas exemptes : elles sont toujours enraidies ; il ne se fait pas d’arthrite vraie au sens anatomique, mais cliniquement on trouve des ankyloses très douloureuses à rompre et que l’on est obligé de traiter énergiquement.

Enfin, un dernier inconvénient de la méthode plâtrée réside dans l'impossibilité de modeler le cal qui est en général très volumineux, Si la réduction a été malheureuse, 1l est bien difficile de modifier la position sans

CT PES faire une ostéoclasie. Cette intervention n’est évidemment pas grave, mais elle prolonge le traitement et toujours il persistera un cal énorme, disgracieux et gènant.

Nous avons insisté longuement sur les troubles de l’immobilisation, c’est le défaut de la méthode et, comme l'usage du plâtre est une nécessité, on ne saurait trop en être prévenu pour le combattre aussitôt qu'il est possible de le faire.

S1 la consolidation de la fracture se fait bien par le plâtre, si la guérison anatomique est facile, la convalescence est souvent longue et pénible ; voilà comment nous croyons devoir juger cette méthode.

L'extension continue,

À la méthode plàtrée nous opposons l'extension continue. Beaucoup de fractures peuvent être facilement maintenues par une traction avec poids : ce sont les fractures de la diaphyse ne répondant pas aux types que nous avons indiqués précédemment : les fractures de l’humérus, du fémur, de la partie moyenne de la jambe en sont le type. Pour les os de l’avant-bras, 1l faut faire exception : l'extension continue est pour ainsi dire impossible à réaliser et 1l existe à ce niveau une mobilisation des deux os l’un sur l’autre dans les mouvements de pronation et de supination qui réclament une attention spéciale. D'autre part, la présence d’un lhigament rend solidaires ces deux os et facilite la formation de cals volumineux enrobant tout l’espace compris entre le radius et le cubitus; 1l est donc

nécessaire de mobiliser ces fractures très Lôt en se contentant d’une gouttière plâtrée laissée quelques jours seulement et renouvelée plusieurs fois.

Ces considérations sont un peu déplacées ici, c'est pour les distinguer des autres fractures des os longs que nous avons fait cette petite digression qui nous permet de ne plus revenir à ce sujet.

Pour les fractures de jambe, dans le service de M. Vallas. l'extension continue est réalisée habituellement au moyen du chariot de Volkmann, que nous ne décrirons pas, puisqu'il est d'un usage courant. Cet appareil est pour ainsi dire indispensable, car, avec une simple gouttière la traction est très irrégulière et 1l y a trop de poids perdu par les frottements qu'exerce le membre sur la paroi.

Pour le fémur, on peul se contenter d’une goutlière Bonnet, mais une gouttière plate qui permette de placer le membre dans l'abduction nécessaire à la bonne coaptation des fragments. Nous avons utilisé quelques fois un appareil analogue à l'appareil d'Hennequin, un plan incliné double (double plan incliné américain), où le malade est, pour ainsi dire, pendu par le membre malade, le creux poplité reposant sur l’angle fait par les planches constituant l'appareil. La traction se fait par un poids fixé sur une poulie attachée au pied du lit, la contre-extension est réalisée par le poids du corps.

Au membre supérieur. pour les fractures de l’humérus, nous avons coutume d'employer l'extension continue, réalisée au moyen d’un poids attaché au niveau du coude par l'intermédiaire d’un étrier fixé dans

la région, le poignet reposant sur une écharpe. Il est

nécessaire d'éloigner un peu le bras du corps en plaçant un coussin entre le tronc et celui-ci : la traction est ainsi plus directe et plus régulière. Le coussin est toujours placé de façon à éviter la formation d'une crosse, d'un angle à sinus interne au niveau de la fracture. Dans certains cas, on peut aussi employer une traction pour ainsi dire fixe, exigeant le décubitus dorsal : une poule est fixée en dehors du lit, la corde qui soutient le poids est attaché au coude; la contre-extension est faite par le poids du corps. Cette disposition ne vaut pas la première, 1l ne faut y avoir recours qu’autant que, pour une autre cause, 1l faut laisser le malade au lit.

On ne doit jamais employer des poids lourds pour l'extension continue. Dans les fractures de l’'humérus, chez un adulte de musculature moyenne, on commence par 500 grammes pour habituer le malade à son appareil. 1: kilogramme suffira toujours pour mener à bien le traitement.

Dans les fractures de jambe, r à 2 kilogrammes sont suffisants : le fémur seul réclame 6 à 7 kilogrammes. Tout ceci doit être fait en tâtant la résistance musculaire, car il est inutile de rendre le traitement pénible pour le malade.

Dans certains cas, 1l est bon de supprimer le poids quelques heures pendant le jour, en interdisant au malade de faire des mouvements suceptibles de modifier sa position.

Enfin on veillera avec attention à ce que les frottements qui pourraient diminuer la continuité de la traction soient le plus faibles possible et d’une constance

à peu près parfaile,

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Ces appareils primitifs sont les seuls employés pour réaliser la traction continue, ils sont du reste largement suffisants pour maintenir les fractures qui relèvent de ce traitement.

Quelques chirurgiens emploient l’extension continue comme complément du plâtre : ils installent une traclion sur une jambe en plâtre, par exemple. M. Vallas ne pratique pas cette combinaison, elle semble du reste illogique, le plâtre supprime presque complètement la traclion; nous ne croyons pas devoir la recommander.

L'extension continue, pratiquée comme nous venons de l’exposer, est agréable au malade ; la douleur est supprimée rapidement, la contracture musculaire cesse vite et surtout les douleurs secondaires quiapparaissent si souvent dans la gouttière plâtrée, ne surviennent jamais. Au bout de quelques jours, il est même possible de mobiliser les fragments sans douleur et de réaliser ainsi ce que Lucas-Championnière considère comme un adjuvant puissant à la consolidation, l'irritation mécanique de la plaie osseuse.

Tous les troubles trophiques que nous avons pu constater, après l'immobilisation plâtrée, sont évités ansi : la peau respire librement, la circulation se fait bien, les muscles gardent leur souplesse et s’atrophient peu. On ne voit pas des membres de bois à la peau squameuse, se phant difficilement et qu'il est impossible de toucher sans provoquer des douleurs.

L'application de celte méthode est facile, mais il faut pouvoir surveiller les malades, on doit les voir presque tous les jours pour pouvoir augmenter les tractions, les maintenir dans la direction convenable. Pour

es la clientèle de campagne, il est difficile de réaliser tout cela, c'est peut-être le seul reproche que l’on peut adresser à l'extension continue.

Cependant, il est possible de combiner les deux méthodes, pour rendre précisément l’extension continue plus pratique, et ceci surtout pour les malades que l’on ne peut pas surveiller facilement. Nous avons souvent eu recours à ce procédé mixte dans certain cas de fractures de jambe. On peut laisser le malade en extension pendant quinze ou vingt jours environ; à ce moment, lorsqu'on suppose que la prise du cal est proche, on applique une attelle plâtrée. Le malade a ainsi bénéficié de l'extension : son foyer de fracture n'est plus douloureux, les muscles n'ont pas subi la fonte rapide à laquelle ils sont voués par une gouttière plâtrée ; tout est en bon état, mais le cal n’est pas constitué définitivement. En appliquant une attelle, les fragments ne seront pas modifiés dans leur position, la consolidation se fera sans accroc et rapidement. Huit jours de plâtre suffiront pour cela. L'application de l’attelle est rendue facile par ce que nous disions plus haut, c'est-à-dire l'absence de douleur au niveau du foyer de fracture.

Cette association des deux méthodes, nous le répétons, permet une certaine négligence au moment critique : si l'on redoute la période de consolidation, 1l faut agir ainsi.

Le procédé est très simple et n'a que des avantages; nous ne pouvons mieux dire que, dans beaucoup de cas,

c’est le traitement idéal.