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rurgiens préfèrent laisser les malades quelques jours dans une gouttière ouatée ou dans une petite attelle plâtrée , qui exerce peu de striction sur la région tuméfiée. Nous pensons que l'application d’une extension n'est pas plus douloureuse pour‘ le malade que celle d'une attelle plâtrée et qu'il vaut autant s'abstenir de retarder le commencement du traitement,

Quant aux fractures de l’'humérus, c'est-à-dire de la tête et de la région sous-cervicale (obs. IT, III et IV), nous n'avons employé ni traction ni altelle plâtrée ; la traction, en effet, ne peut rien faire dans ces fractures, car le déplacement est peu considérable et les fragments ne peuvent obéir à aucune impulsion quelle qu'elle soit ; autrement dit, ce sont des fractures qu’on ne réduit pas. | |

Quant à l’attelle plâtrée, évidemment, on aurait pu l'appliquer, avec un certain bénéfice pour le malade : les douleurs auraient diminué probablement, quoique elles fussent parfaitement tolérables avee une simple écharpe. |

Une attelle appliquée dans de telles conditions aurait dû être enlevée très Lôt, pour pouvoir surveiller les raideurs articulaires, qui n'auraient pas manqué de s'installer à la suite d’une immobilisation complète, Ce sont des fractures qu'il faut masser et mobiliser dès le début, autant de choses qu'il est nécessaire de pratiquer énergiquement durant toute la durée du traite-

ment.

OgservarION VIII

Fracture des deux os de l’avant-bras au-dessus de la parlie moyenne.

Le 15, P... Jeanne, fait une chute en montant sur un escabeau, elle tombe l’avant-bras portant sur un rayon, les deux os de l’avant-bras sont fracturés au-dessus de la partie moyenne ; tous les signes de cette fracture sont au complet. La malade habitant dans le voisinage de l'Hôtel- Dieu est amenée immédiatement. Il n’y a encore aucun ædème, aucune ecchymose.

Appareil plâtré le jour même, l’avant-bras est placé sur demi-pronation, le coude fléchi, attelle embrassant une minime partie du membre pour permettre au gonflement de se produire.

Le 21, c'est-à-dire six jours après, deuxième plâtre en supination forcée, l'appareil est appliqué après avoir fait accomplir plusieurs mouvements de pronation et de supination. On fait également une petite séance de massage.

Le 27, troisième plâtre. Après les mêmes préliminaires, mouvements etmassage, attelle appliquée en pronation forte.

Le 31 tout est enlevé, On donne à la malade une bande de flanelle et l’on pratique de la mobilisation et du massage répété. Frictions à l'alcool. :

La malade est revue trois semaines après portant un seau d'eau avec son bras malade. Les mouvements sont normaux. Le cal est peu volumineux.

Onservarion IX Fracture des deux os de l'avant-bras au tiers supérieur.

C..., soixante-six ans, garde champêtre, Saint-Louis, 37. Le malade s'est fracturé les deux os de l’avant-bras à

ee

l'union du tiers moyen avec le tiers supérieur par choc direct de Ia manivelle d'un cric.

16 août 1901. — Attelle plâtrée et J'avant-bras demifléchi en forte supination.

21 août. — On enlève le plâtre, la consolidation est suffisante et on commence le massage, Pas de cal vicieux Pas de déformation.

OBseRvATION X

Fracture des deux os de l'avant-bras au tiers supérieur.

S. Claudius, cultivateur, vingt-six ans, Saint-Louis, 50.

Le 23 avril, le malade conduisait un chargement de pierres. Pendant que la voiture marchait, il se fit prendre le bras entre un bloc de pierre et deux rayons de roue. Il perçut un craquement très net et, en retirant son bras, il put constater que les deux os étaient fracturés au tiers supérieur.

Le médecin, qui le vit après l'accident, lui mit une attelle métallique. Le lendemain, le malade vint à l'Hôtel-Dieu.

On constate à ce moment une ecchymose considérable, un gonflement énorme, une mobilité anormale, qui entraine le diagaostic. À ce moment, on se contente de masser le malade pour amender tous ces symptômes.

g mai. — On peut constater la direction des fragments et les remettre facilement en bonne position, On applique une attelle plätrée en supination. Le malade quitte le service.

19 mai, — On sort le plâtre; on constate que les mouvements de pronation et de supination, quoique limités, se passent normalement. Mais il existe une légère tendance des fragments du eubitus à s’ineurver en dedans, formant ainsi un angle ouvert en dehors, qui élargit considérablement l’avant-bras.

Le cal étant encore malléable, on redresse l'avant-bras, et on place une deuxième attelle, le bras étant dans une position intermédiaire entre la supination et la pronation.

Quelques jours après, le malade a enlevé son attelle; il

a mobilisé ses deux os et, quoique conservant un léger élargissement de l’avant-bras, il a acquis un résultat fonctionnel satisfaisant.

OBSsERvATION XI

, \ , sn Fracture des deux os de l'avant-bras, à l'union du tiers moyen et du liers inférieur.

G... Françoise. Saint-Paul, 27, trente-six ans, ménagère.

La malade, le 6 juillet 102, engagea son avant-bras entre deux barreaux résistants. Son avant-bras fut fléchi violemment et il se produit une fracture des deux os.

Pendant quatre jours on fait du massage avec un peu de mobilisation, consistant en mouvements de pronation et de supination.

10 juillet. — On fait une attelle plâtrée en supination. La malade quitte le service.

19 juillet. — Elle revient; on enlève la gouttière, décidé à faire un autre plâtre dans une autre position, mais la consohdation est faite. On se contente de mobiliser et de masser. |

La malade est revue quelque temps après. Son état est extrêmement satisfaisant.

Ogservarion XII

Fracture isolée du radius à la partie moyenne.

Le 16 novembre 1903, A... Pierre, quarante-sept ans, manœuvre, Saint-Louis. En déchargeant une voiture de bois, le malade reçoit sur l’avant-bras un cadre de poids considérable. Le choc fut tel qu'il s'affaissa sur le genou.

À son arrivée à l’hôpital, le bras est en pronation extrême, la supination est presque impossible tant elle est douloureuse. À la partie moyenne de l’avant-bras, on décèle sur le

So rtUe.

radius une encoche très nette correspondant au point le plus douloureux. |

17 juin. — En tirant vigoureusement sur l’avant-bras, et en essayant de le fléchir sur le bord cubital, on fait un plâtre en demi-supination.

23 Juin. — On enlève le premier appareil; massage, mouvements de supination et de pronation, deuxième plâtre en supination forcée.

Cinq jours après on enlève tout et on mobilise. La guérison est complète, sans gêne fonctionnelle persistante,

Ces cinq observations de fracture de l’avant-bras (obs. VIIT, IX, X, XI et XIT) sont à peu près calquées sur le même modèle. Elles présentent toutes la même gravité, c'est-à-dire la possibilité d’une consolidation avec cal volumineux, supprimant l’espace interosseux et les mouvements de pronation et de supination.

Ce danger, qui compromet sérieusement le résultat fonctionnel de ces fractures, constitue donc une contre-. indication à l'immobilisation plâtrée de longue durée.

- D'autre part, l’extension continue est impossible à. appliquer. Il reste donc une seule indication à remplir c'est une immobilisation moyenne, permettant de sur-. veiller attentivement la conservation des mouvements de supination et de pronalion.

. Les rapports de ces deux os dans leurs mouvements doivent, en somme, faire considérer leur rôle comme une articulation vraie. Il ést donc de toute Juslice que l'attention du chirurgien soit portée sur ce point.

Pour réaliser cette immobilisation moyenne et la surveillance des mouvements dont nous avons parlé, 1l

— est nécessaire de se rallier à l’application d’attelles plàtrées qu'on laissera en place peu de jours, qu'on remplacera tous les six jours en plaçant l’avant-bras dans une position différente, supination ou pronation. L'immobilisation en pronation n'est pas admise par tous les chirurgiens : elle est douloureuse quelquefois et considérée comme dangereuse au point de vue de la consolidation vicieuse possible. M. Vallas n'est pas de cet avis, mais le premier plâtre doit être fait en supination très marquée; ce n'est que progressivement qu'on met le membre en pronation et toujours dans une pronalion non forcée.

Dans deux de ces observations, une seule attelle a suffi, c’est une heureuse circonstance qui a permis une mobilisation plus parfaite.

: Dans l'observation XIT, où le radius est seul fracturé, les condilions sont à peu près les mêmes, avec cette différence que l’immobilisation plâtrée est encore plus courte, quelquefois même supprimée complètement.

. Ces résullats sont encourageants, mais il ne faut pas oublier que, dans ces fractures, lorsque le traumatisme a été violent et qu'il a surpris l’avant-bras en pronation,le déplacement est considérable et, souvent, les corps musculaires et les tendons peuvent s’enclaver entre les fragments. Ce sont toujours des cas graves qui se terminent souvent par pseudarthrose. Il faudra mettre tous ses soins à la réduction, qu'il est quelquefois possible de pratiquer d’une façon satisfaisante : etil sera bon de ne pas mobiliser ces malades trop tôt, ce qui ne manquerait pas de favoriser de nouveau l'enterposition des muscles dans le foyer de fracture.

ri —

OgservaTioN XIII

Fracture de l'extrémité inférieure du radius.

Louis. quarante-trois ans, puisatier, Saint-Louis, 1) e 45 bis.

12 Janvier 1904. — Le malade fait une chute en arrière

sur la paume de la main.

Il se présente à l'hôpital avee un avant-bras présentant la déformation typique en dos de fourchette. La pointe du cubitus paraît arrachée.

13 janvier. — Réduction sous-anesthésie par M. Vallas, On écrase le fragment inférieur par une forte pression pratiquée à l’aide de la paume de la main, l'avant-bras du patient reposant sur un plan résistant. La réduction semble parfaite. Attelle plâtrée dorsale, la main en flexion forcée et inclinée fortement sur le bord cubital.

22 janvier. — On enlève le plâtre pour commencer les massages.

30 Janvier. — En examinant le malade, on est surpris de

voir que la déformation s est reconstituée presque entièrerement : malgré cela, le fonctionnement.du poignet est

facile.

. M. Vallas préfère temporiser que de tenter une nouvelle réduction sous-anesthésie.

13 février. — Le malade quitte l'hôpital, présentant une déformation en dos de fourchette très marquée, mais l’état fonctionnel est satisfaisant.

OBSERvVATION XIV

Fractures de l'extrémité inférieure du radius.

B.. , Claudius, vingt-neuf ans, tréfileur d’or, salle Saint-

Pos NOT:

Pie

Le.»o janvier 1903, le malade fit une chute dans un escalier. Le médecin appelé constata une fracture de côte et une fracture de l'extrémité inférieure du radius.

Cette fracture fut négligée à cause des phénomènes pulmonaires qui accompagnèrent la fracture de côte. La consolidation se fit avec un cal vicieux. Ce ne fut que le 11 février, c'est-à-dire trois semaines après l'accident, que le malade rentre à l'hôpital.

A ce moment, on constate heureusement que le cal est encore mou et, le 17 février, par l'extension forcée et des manœuvres énergiques, on parvient à redresser la déformation en dos de fourchette et à placer l'apophyse styloïde du radius au-dessous de celle du cubitus. Attelle plâtrée.

- 6 mars. — Le malade quitte le service dans un état satisfaisant : le poignet est à peu près en place; les mouvements sont conservés intégralement, il reste seulement une légère déviation du côté radial.