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vicieuse. Ceci est l'explication de la nécessité d'une contention parfaite. L'aide qui maintient le pied, pendant que l’on applique l’attelle, ne doit pas se désintéresser de ce qu'il fait, car le pied sera placé en flexion el en varus; jamais on ne doit immobiliser un pied en varus pour ne pas lirailler les vaisseaux et les nerfs qui suivent la face interne de la région du cou de pied; d'autre part, une immobilisation en valgus s'opposerait mal à la déformation que l’on cherche à corriger. Le plâtre doit maintenir suffisamment les malléoles sans les blesser : on peut découvrir largement le dos du pied et les bords, il est suffisant d’avoir une simple semelle. Lorsque le plâtre est sec, il faut le vérilier et ne pas s'empresser de l'enlever si le malade se plaint de souffrir du talon, c’est une douleur qui man- . que rarement et qu'il faut faire supporter le plus possible au malade.
Enfin, nous dirons que l’immobilisation doit être courte. En principe, oui: dans les cas dont la déformation se reproduit peu, oui, également; mais dans les cas dont nous parlions tout à l'heure, où il était très difficile de maintenir la réduction, il faut être prudent. On peut l'enlever au quinzième jour, mais ne pas hésiler à en mettre un second si on a des doutes sur la solidité de la consolidation. Lorsqu'on enlève le plâtre, on sent avoir des consolidations non définitives, mais suffisantes. Pour encourager la suppression de l'immobilisation, il est prudent, dans ces circonstances, de ne pas supprimer toul, mais remettre le membre dans le plâtre entre les séances de mobilisation et de massage.
Ces mauvais cas demandent quelquefois deux ou
trois attelles : la durée de l'immobilisation atteindra ainsi trois semaines, quelquefois quatre; il est préférable de se soumettre à cela que de voir la déformation se reproduire et la nécessité de tout recommencer.
La convalescence doit être très surveillée :’massage précoce, soigneux, mobilisation attentive de l’articula- Uon tbio-tarsienne. Les liens élastiques, confiés au malade pour fléchir leur pied, aident beaucoup les manœuvres manuelles.
Enfin, le malade ne partira jamais sans un fort soulier à luteur externe métallique. Cette précaution n’est pas signalée dans toutes nos observations, mais aucun n’a quitté le service sans cela. On évite ainsi la reproduction de la déformation qui peut se faire à très longue échéance. On peut exiger des malades le port de ce soulier pendant plusieurs mois. Il le font du reste volon- Uiers, car ils se sentent plus solides et marchent plus facilement.
OBseRvarTION XLI
Fracture de l'extrémité inférieure du fémur sus el intra-condylienne
C... Auguste, trente ans, polisseur sur métaux, salle Saint-Louis.
Le 9 juillet 1902 le malade était monté sur une échelle, lorsque celle-ci glissa ; la chute fut violente, le genou portant sur le sol.
A son entrée à l'hôpital, on constate une crépitation très marquée au-dessous de la rotule, qui est intacte. Le gonflement périarticulaire est considérable.
2e HG
Immédiatement, on met le malade en traction avec le chariot de Volkmann :
De temps en temps, on remplace le chariot par un plan très incliné formant un angle très obtus. Tout ceci pour empêcher les raideurs de l'articulation du genou. Le degré de la flexion est changé fréquemment.
L’hémarthrose du genou est lente à disparaitre et, le 25 août seulement, le malade se lève, possédant des mouvements articulaires limités, mais suffisants pour permettre un fonctionnement convenable de son membre.
OBsEeRvATION XLII
l‘raclure sus-condylienne du fémur droit.
Fracture de côtes. — Contusions diverses.
B. Benoit, quarante-cinq ans, manœuvre, salle Saint- Louis. x
Le »9 octobre 1902, le malade a été renversé par un tramway et projeté sur un autre venant en sens inverse. On l'amène à l'hôpital porteur de contusions multiples sur lesquelles nous n'insisterons pas.
À la jambe droite, il présente une fracture sus-condy lienne typique.
Après quarante-huit heures de repos, dans une gouttière ouatée, on place le membre malade en traction.
La consolidation se fait bien, mais les mouvements du genou restent limités et le malade a une tendance au genu valqum.
On essaye de corriger cette déformation avec une genouillère, doublée d'une attelle interne extrêmement solide.
Le 24 février 1903, le malade quitte le service, pour se rendre à Longchène, où il doit achever sa convalescence. La jambe est solide, mais le genou reste raide, avec mouvements de latéralité, vestiges de la dislocation articulaire ancienne
us
à li :
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OBsErvaTIoN XLIII
Fracture du condyle interne.
Arrachement du ligament latéral interne.
V... Pierre, soixante-huit ans, cultivateur, salle Saint- Louis, n° 44.
Le 17 janvier 1903 le malade conduisait une voiture, il tomba et la roue lui passa sur le genou droit.
On constate une cicatrice à la partie interne du genou, la peau est rétractée, adhérente. Il existe quelques ecchymoses.
En examinant l'articulation on voit qu'il existe des mouvements de latéralité très nets. Ces mouvements s'accompagnent de douleur au niveau des deux condyles. Pas de lésion du tibia ni du péroné. Le condyle interne est projeté en bas et en arrière : à sa place normale on sent une tuméfaction fluctuante. La radiographie révèle une fracture du condyle interne.
La peau, à ce niveau, est pincée entre le condyle interne et le plateau tibial, il se produit un peu de gangrène à ce niveau.
La jambe est placée dans une gouttière plâtrée. On fait des pansements secs : l'infection locale est très légère, le fragment de peau sphacélée s'élimine rapidement.
L’articulation est surveillée et déraidie de temps en temps.
Le 26 mai le malade sort, la fracture est consolidée, mais il existe une dépression très nette au niveau de la fracture ; le genou est assez libre, mais il reste encore des signes de la dislocation de l'article ; le malade à besoin de soutenir énergiquement son genou pour marcher facile-
ment.
Les fractures sus-condyliennes et intra-condyliennes
présentent certaines analogies avec les fractures de
sr Motel l'extrémité supérieure du tibia. Nos observations XLI et XLIT se rapportent à des malades qui ont été soignés par l'extension, sans attendre de celle-ci les mêmes avantages que cette méthode donne pour les fractures de la diaphyse. C’est l'articulation qu'il faut surveiller. Il faut pouvoir la mobiliser facilement.
Plus la fracture est élevée au-dessus du condyle, plus nous nous rapprochons du type de la fracture de la diaphyse fémorale, plus l'extension est indiquée.
Plus, au contraire, la lésion est basse et voisine de l'articulation, moins le facteur déplacement sera à considérer et les moyens les plus simples pour avoir une certaine immobilisation permettant la surveillance de l'articulation, seront les meilleurs. On aura de préférence recours à l'extension, la jambe demi-fléchie, le creux poplhité reposant sur le sommet d'un double plan inchné.
L'observation XLIIT est tout à fait différente des précédentes. L'axe du fémur n'est pas intéressé, il n’y a en somme qu une entaille latérale, qui ne modifie en rien la continuité de l'os, si on considère son rôle de colonne rigide destinée à supporter les pressions venant d'en haut. En conséquence, l'extension contiuue n'aurait eu dans ce cas aucune action heureuse, le fragment détaché échappant complètement à l'influence de la traction.
D'autre part, la dislocation articulaire, la déchirure ligamenteuse, auraient vraisemblablement été fâcheusement influencées par l’action du poids de l’extension. des lésions de ce genre exigent une immobilisation relative. La nécessité de surveiller la plaie contre-indi-
