PRINCIPES DIRECTEURS DU TRAITEMENT DES FRACTURES

Malgaigne définissait la fracture « la division brusque et violente des os et des cartilages » nous pourrions y ajouter, division ayant pour conséquence fréquente la modification de la statique du membre et de l'axe des tendons, et se réparant par un processus histologique défini que l’on appelle cal. Si nous ajoutons à la définition claire de Malgaigne une phrase longue et obscure c'est pour mettre en évidence, en tête de ce chapitre. les éléments à combattre dans le traitement d’une fracture quelle qu’elle soit.

C’est en effet contre la modification de la statique du membre et de l'axe des tendons qu'il faut lutter, en même temps qu'il est nécessaire de surveiller la réparation de la division osseuse. Il faut réduire et favoriser la formation du cal : voilà en deux mots le bul à viser.

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La Réduction. — Sa nécessité.

Réduire une fracture, c'est mettre tout en place. La réduction est quelque chose d’analogue à la suture d’une plaie aseptique, avec cette différence que dans la fracture des troubles mécaniques graves sont fort à craindre si l'on ne place pas en contact parfait les tissus divisés. Elle a une nécessité à la fois fonctionnelle et esthétique.

La nécessité fonctionnelle de la réduction est évidemment celle qui prime tout. La division de l'os entraîne, la majeure partie du temps, des modifications de l’axe du membre et des tendons. Si l’axe du membre est dévié, la statique articulaire est détruite et lorsque le malade veut reprendre l'usage de son membre, qu'il veul marcher par exemple, on constate que le pied ne porte plus normalement sur le sol ; les articulaons sous-jacentes sont douloureuses, la claudication persiste, 1l faut faire porter un soulier orthopédique. Evidemment, dans certains cas de fractures de jambes, si la lésion est haut située, la modification de l’axe des os se fait moins sentir ; on ne peut pas dire qu'il se produise une compensation anatomique analogue aux compensalions par courbure du rachis, cependant il se fautune adaptation fonctionnelle suffisante pour permettre l'usage du membre.

Au membre supérieur il ne s’agit plus de statique articulaire : les fonctions -sont toutes différentes, mais nous trouvons dans les fractures qui y siègent de nombreux exemples de modification de l’axe des tendons,

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entrainant une impolence fonclionnelle grave et rebelle. Les fractures du radius à l'extrémité inférieure nous montrent souvent des modifications de ce genre: les fléchisseurs peuvent être sous-tendus par l'arc constitué par les fragments osseux : leur action est modifiée par une déviation latérale qui courbe dans la goutuère osseuse le groupe tendineux décomposant ainsi des forces, dont l'une des composantes se perd en inutiles frottements contre l'obstacle osseux.

La nécessité fonctionnelle de la réduction se révèle aussi lorsque la division osseuse et le chevauchement des fragments ont diminué notablement la longueur de l'os. À la cuisse, à la jambe, les conséquences de ce raccourcissement sont désasireuses ; c’est une boiterie contre laquelle on ne peut agir que par le relèvement des chaussures.

Les malades, par l'inclinaison de leur bassin; peuvent allonger sensiblement leurs membres, mais au prix d'une déviation rachidienne qui ne peut du reste parer qu'aux raccourcissements légers.

Il faut réduire aussi, parce que des troubles fonctionnels graves peuvent naître de la compression nerveuse due au déplacement des fragments. Et ceci peut se présenter soit immédiatement, n'ayant d'autre cause, que la cause mécanique résidant dans le soulèvement du nerf par l'os fracturé, soit à quelque distance de l'accident par l'enrobement du tronc nerveux dans un cal nécessairement volumineux pour réunir des fragments éloignés. On trouve des exemples de ce genre dans les fractures de l'extrémité inférieure de l’humérus. A ce

niveau, les fragments se superposent quelquefois dans

le sens antéro-postérieur, üraillant ainsi le médian qui est tendu comme une corde sur un chevalet: les troubles consécutifs sont quelquefois graves si l’on ne remédie pas à cette élongation du nerf. La fracture de ce même os siégeant à la partie moyenne ou supérieure se répare souvent par un cal enserrant le radial : 11e produit ainsi une paralysie qui ne rétrocède en général pas sans interventiou. Dans ces cas, une bonne réduclion évile tous ces accidents et permet une guérison sans accrocs fâcheux.

A côté de la nécessité de réduire pour éviter tous ces désordres foncüonnels, 1l faut réduire aussi pour rendre au malade un membre qui ne soit pas déformé. Le chirurgien ne doit jamais perdre de vue le résultat esthétique dans une fracture : un malade qui, à la suite d’une fracture de jambe, continue à boiter est encore moins salisfail s'il garde une jambe plus ou moins déformée. Au membre supérieur, les déformations sont désagréables pour les malades, surtoutles malades femmes qui attachent une grande importance à leurs formes.

Il faut avouer que la radiographie a eu une in: fluence très heureuse sur la réduction esthétique. En radiographiant sous plâtre où en traction un membre fracturé, on constate souvent que les os ne sont pas bout à bout, qu'ils font un angle léger, etc …., loutes choses que l’on peut corriger par un nouvel appareil. Avec un changement de position, l'humérus se répare bien, avec un bon résultat fonctionnel, par simple juxlaposition des fragments ; en radiographiantles malades, on peut souvent faire une réduction plus parfaite et placer les fragments bout à bout.