OBSERVATION QUATORZIEME

Névralgie sous-orbitaire.

Jean Kreuser, artiste de l'académie de musique du palais de l'ancien électeur de May ence , âgé de quarante-six ans , d'une taille haute , d'une constitution robuste, d'un caractère gai , était père de deux enfans adultes et bien portans. Lui-même, depuis son jeune âge, avait toujours joui de la meilleure santé jusqu'en 1793, qu'il fut affecté d'une

' John Haighton , in Londow médical Review and Magazine.

violente douleur de léte. Celle douleur commençail à l'occiput et s'étendait de là peu à peu vers les parties antérieures du crâne , jusqu'à ce qu'elle occupât tout le front. Elle était si violente , que le malade , incapable de toute occupation , était forcé à chaque paroxisme de se mettre au lit et d'y rester dans une parfaite immobilité. Les accès, qui, dans l'origine , revenaient toutes les trois ou quatre semaines, et presque toujours vers midi, se rapprochèrent au point de tourmenter le malade chaque jour et même deux fois dans les vingt-quatre heures, et avec une violence qui ne lui laissait pas la faculté de dire un mot, ni même d'ouvrir la bouche. Cette douleur dura ainsi pendant plusieurs années, et résista aux remèdes les plus efficaces. Le kinkina, le camphre, l'extrait d'aconit furent administrés sans le moindre soulagement. L'usage interne du muriate de mercure semblait procurer quelque amélioration, mais on se vit obligé de s'en abstenir par l'invasion d'une fièvre intermittente qui régnait alors épidémiquement , et dont notre malade fut atteint. Il fallut de nouveau avoir recours au kinkina pour la combattre; et, chose singulière, non seulement la fièvre fut guérie, mais avec elle disparut la douleur de tête, dont le malade fut un an sans éprouver la moindre atteinte. Arriva l'année 1799 et avec elle l'ancien mal de tête; il faut remarquer, toutefois, que les accès étaient d'abord moins fréquens et moins intenses , et qu'ils s'accrurent insensiblement. Il ar-

riva vers celte époque que, toutes les fois que le malade voulait se moucher, il éprouvait à l'aile droite du nez une démangeaison suivie d'un faible effort d'éternuement , auquel succédait un chatouillement qui se propageait de l'os droit et de Faile du nez dans la région malaire du même côté. On observait pendant l'éternuement de légers mouvemens convulsifs des muscles de la face , un larmoiement et un écoulement abondant par les narines d'une pituite ténue. Au commencement, l'accès durait à peine une minute, ne venait jamais sans l'influence préalable d'un stimulus, mais était constamment provoqué par l'éternuement ou l'action de se moucher. Le malade frottait-il du doigt avec légèreté les parties affectées , la douleur et le spasme cessaient à l'instant. Content d'avoir trouvé ce moyen d'alléger et de dissiper sa douleur, le malade fit d'abord peu de cas de son mal, dont la durée et l'intensité augmentèrent progressivement. Il passa plus de neuf mois au milieu de ces souffrances , espérant tous les jours en voir la fin ; mais il en arriva bien autrement. Les convulsions des muscles de la face, auxquelles le malade songeait à peine , et qui n'avaient lieu qu'après l'éternuement et le moucher, dégénérèrent en douleurs atroces , en sentiment de brûlure ou de dilacération, d'élancemens ou de perforation. Ces douleurs, qui se propageaient jusque par delà l'orbite , étaient provoquées ou augmentées quand elles existaient déjà , par diverses circonstances telles ,

( 58) que la parole, la toux, l'expuilion de la salive, mais surtout par les mouvemens de la bouche et de la mâchoire comme dans la mastication.

Vers le milieu de l'année 1800, le malade se plaignit d'un accroissement considérable de son mal , et tous ses amis étaient vivement affligés de la fréquence et de la cruauté de ses tourmens ; non seulement il suffisait du plus léger mouvement de la bouche ou de la mâchoire pour ramener la douleur, mais bien souvent elle revenait spontanément et sans nulle cause connue , et sa violence augmenta à tel point, qu'elle retentissait jusqu'à une grande distance du lieu de son origine. Elle commençait alors vers la racine de la dent laniaire de la mâchoire supérieure. Cette dent, quoique très saine et sans les moindres taches, qui, hors du paroxisme, pouvait être frappée sans douleur par les corps les plus durs, était, dans l'accès, d'une telle sensibilité, que le malade éprouvait la douleur la plus aiguë , si la langue venait frapper, même très légèrement, ou cette dent, ou la gencive, ou même la partie antérieure du palais. Il n'en fallait souvent pas davantage pour ramener le paroxisme. La douleur passait comme la foudre dans les paupières et le globe même de l'œil, dans tout le côté droit du nez et la lèvre supérieure du même côté ; les muscles de toutes ces parties étaient agités de mouvemens convulsifs, qui amenaient une rétraction en haut de l'aile du nez et de l'angle de la bouche du côté droit; en même temps les lèvres étaient contractées

{ 59 ) et la bouche proéminait en saillie du côté droit. Ces mouvemens cloniques des muscles ne cessaient qu'après la douleur et après que quatre larmes avaient coulé de Fangle interne de l'œil sur la joue, et que la narine droite avait fourni une humeur muqueuse , blanchâtre et visqueuse. On observait en outre ce singulier phénomène, que, pendant tout le temps des plus violentes douleurs , le malade agitait avec vivacité la pointe de sa langue entre les lèvres contractées; il affirmait que ces mouvemens de la langue lui procuraient quelque soulagement. L'habile médecin Zenzen employa, contre un mal aussi opiniâtre, tous les remèdes imaginables : d'abord les anti-rhumaliques, les résolutifs, les eccoprotiques, mais sans nul effet; le soufre , le musc , le castoréum , l'éther sulfurique , dans la classe des excitans ; dans celle des narcotiques, la ciguë, la belladonna, la jusquiame, le datura-stramonium et l'opium sous diverses formes; le mercure même, qu'on croyait avoir procuré du soulagement quelques années auparavant, tout fut mis en usage sans aucun succès. Les topiques ne furent point oubliés : la teinture d'opium , la ciguë et la belladonna; on appliqua des sangsues à la face, des vésicatoires à la nuque, l'écorce de garou aux bras. L'électricité et le galvanisme furent employés de toute façon , des sternutatoires furent pris en guise de tabac. Chaque changement de remède, procurant quelque soulagement, réveillait l'espoir de la guérison; mais bientôt se dis-

sipait ce faible soulagement, qu'on devait bien moins attribuer à la vertu des remèdes qu'à l'imagination du patient. Le seul médicament qui procurât réellement quelque répit, était l'opium, qu'il fallait pour ceia administrer à très grande dose.

Au commencement de l'été de l'année 1801, le malade prit, pendant huit semaines, les eaux de Wisbad ; leur effet fut si avantageux que les douleurs disparurent pour toute cette saison , et que le malade se crut entièrement guéri.

L'hiver suivant les douleurs reparurent, mais moins intenses et plus circonscrites. Au printemps elles augmentèrent comme de coutume; mais le malade s'en consolait, en songeant qu'il trouverait encore un remède dans les eaux de Wisbad. Il se rendit donc à ces eaux, plein d'un espoir qui fut bien trompé ; loin d'en avoir retiré aucun avantage, il revint chez lui avec une aggravation de ses souffrances. Le printemps et l'été de 1 803 présentèrent la même succession des mêmes maux ; l'hiver, qui amenait toujours quelque soulagement, laissa encore au malade quelque intervalle de calme. Au printemps de 1 804 , la névralgie faciale se réveilla de nouveau plus violente que jamais; elle s'étendit à une plus grande surface, et s'accompagna de symptômes qu'elle n'avait pas encore présentés; la douleur ne fut plus limitée à la joue et aux paupières, elle occupa tout le front et une partie du cuir chevelu. L'œil était violemment tourné en dehors, et il semblait au malade qu'on le saisit avec

des tenailles et qu'on Tarrachât de l'orbite. Le côté gauche de la face, qui jusqu'alors n'avait présenté de symptômes d'aucune espèce , fut agité de mouvemens convulsifs, mais sans douleur; à cela se joignit un bourdonnement d'oreilles qui obscurcit l'audition. Les moindres circonstances, le contact le plus léger du nez, de l'oreille, du cou du côté affecté, l'odeur du vinaigre, de toutes les substances spiritueuses et volatiles ; bien plus, la vapeur des alimens chauds, la moindre agitation de l'air, les vibrations qu'y détermine le son des instrumens de musique, suffisaient alors pour renouveler les douleurs, ou pour leur donner, si elles existaient, un surcroît de violence. Il en résultait que tantôt plusieurs jours s'écoulaient, pendant lesquels il n'y avait que de rares paroxismes, et que tantôt les accès se répétaient plus de cent fois dans la journée. Les jours où le mal était le plus supportable furent toujours ceux où le ciel était serein, et où un froid violent avait condensé l'atmosphère ; un temps chaud et humide était au contraire le plus fâcheux.

Au milieu des métamorphoses nombreuses que subit la maladie, un phénomène fut toujours constant et invariable : quand la douleur avait duré une demi-minute ou une minute entière , tout à coup quatre larmes coulaient sur la joue , une mucosité blanchâtre et visqueuse s'échappait des narines, et l'accès était fini. Si cet écoulement de larmes et de mucosité n'avait pas lieu, ce qui arriva quelquefois

dans la période la plus violente de la maladie, les douleurs recommençaient avec une nouvelle intensité, et les accès se succédaient ainsi jusqu'à ce qu'arrivât enfin cet écoulement indispensable de larmes et de mucus.

Le malade observa depuis cette époque, que la nuit les douleurs revenaient dès qu'il était couché sur le côté, n'importe lequel; aussi s'étudia-t-il à dormir sur le dos, position dans laquelle les intervalles de calme duraient beaucoup plus long-temps; mais il eut à supporter bien des douleurs, et bien des précautions à prendre avant d'être accoutumé à cette position. Tous les moyens qui autrefois avaient diminué la douleur ou dissipé les accès , comme les frictions de la partie affectée, la pression exercée à l'endroit où le nerf sous-orbi taire sort de son canal osseux, une forte compression des dents des deux mâchoires du côté gauche, le mouvement du corps dans un air sec et froid, ne procuraient plus le moindre soulagement.

En proie à d'aussi cruelles souffrances, ce malheureux ne désirait rien tant que la mort. Tous les remèdes qu'avaient pu ordonner les médecins de l'endroit et les médecins étrangers, ceux qu'avaient suggérés le raisonnement ou imaginés l'empirisme, tous avaient été employés en vain. Il ne restait que le séton dont on n'eût pas encore fait l'essai; il fut proposé, accepté par le malade comme une ancre de salut, et appliqué à la nuque le 13 juin 1804. Il ne fut pas plus efficace que tout le

reste. L'hiver suivant, la douleur diminua comme de coutume, mais elle reprit au printemps de 1 805, augmentant toujours en étendue et en intensité. Le séton , qui avait fort inutilement fait souffrir le malade, fut retiré et l'ulcère guéri.

Depuis ce temps , que le malade appela une nouvelle époque de spasmes , jusqu'à la fm de juin , les douleurs s'accrurent à tel point , soit sous le rapport de la violence, soit sous celui du nombre des accès, qu'il eut à peine , dans cet intervalle de cinq mois, une heure de sommeil. Les nuits, qui lui apportaient autrefois quelque soulagement , étaient maintenant le temps des plus cruelles souffrances. La douleur avait gagné dans tous les sens; elle s'étendait au voile du palais et à la luette , et à la langue. Elle ne s'était pas moins propagée à l'extérieur; elle occupait l'angle de la mâchoire inférieure, la région de l'oreille et même les muscles du col et les tégumens au dessous du menton. Les plus fortes doses d'opium n'y apportaient pas le moindre soulagement. Le long abus de ce remède, la perte du sommeil, le défaut presque complet d'alimentation auquel le malade avait été réduit par les tourmens que lui faisait endurer la mastication, le délabrement de la constitution et la chute des forces; toutes ces circonstances, auxquelles on ne voyait pas de terme possible , faisaient prévoir que la mort viendrait bientôt enfin trancher une si déplorable existence.

La maigreur générale était considérable; mais

la inaigreur du côté de la face , siège de la maladie, était particulièrement remarquable.

Dans cet état désespéré , où tous les remèdes imaginables avaient été essayés en vain, Leydiget un autre médecin conseillèrent la section du nerf sous-orbitaire. Ce conseil fut accueilli avec empressement par le malade. Après lui avoir parlé du succès que pouvait avoir cette opération , on ne lui laissa point ignorer que dans quelques cas, rares à la vérité , cette section , bien loin de faire cesser les douleurs , les avait , au contraire , augmentées. L'état insupportable dans lequel il se trouvait lui fit repousser toute objection; il demanda Topération avec instance. Elle fut pratiquée par Leydig, le 22 juin , de la manière suivante.

Le malade fut assis , la tête appuyée contre la poitrine d'un aide placé debout derrière lui, et chargé de la maintenir immobile avec ses deux mains. L'opérateur était debout en face du malade et entre ses jambes. En explorant avec soin l'endroit où devait être faite l'incision, on reconnut fort distinctement, à cause de la maigreur du visage, la marge du canal sous-orbitaire. Toutefois, pour procéder avec plus de sûreté , on appliqua en cet endroit une bandelette d'emplâtre adhésif d'un demi-pouce pour marquer la longueur et la direction de l'incision. Cela fait, avec l'attention de ne point déranger par la tension les tégumens de leur situation naturelle , on enfonça un bistouri à lame droite, mince et étroite, vers l'extrémité ex-

terne du bord inférieur de l'emplâtre adhésif, à travers la peau et les chairs , jusqu'à l'os. Le pouce appuyé fortement sur l'os de la pommette retint la peau pour l'empêcher de suivre l'instrument et d'en changer la direction ; alors le bistouri , la pointe toujours appuyée contre l'os, fut conduit le long du bord inférieur de l'emplâtre agglutinatif, jusqu'à l'endroit marqué pour le terme de l'incision. L'artère sous-orbitaire , ouverte, donna beaucoup de sang, et en remplit la plaie, de manière qu'il était impossible d'en examiner le fond. Quoique la pointe du bistouri n'eût jamais abandonné l'os dans toute la longueur de l'incision, cependant , pour s'assurer encore mieux que toutes les parties molles y avaient été exactement coupées , le chirurgien introduisit dans la plaie une sonde cannelée, et se convainquit, en raclant l'os de sa pointe dans toute l'étendue de la division, qu'elle n'avait rien épargné; il explora même, pour dissiper jusqu'à l'ombre du doute , le fond de la plaie avec le doigt indicateur, et il reconnut que Fincision avait été faite si près de la marge du canal sous-orbitaire , qu'on sentait parfaitement l'orifice de ce canal , l'os dénudé en cet endroit de son périoste , et pas le moindre vestige du nerf qui passe par ce trou. Ne voulant pas laisser les lèvres de la plaie se réunir^ on mit d'abord de la charpie dans le fond et même à l'orifice du canal sous-orbitaire, puis la plaie fut remplie de charpie, et le tout maintenu avec un emplâtre adhésif*

( 60 ; L'hémorrhagie s'arrêta alors complètement. Pendant qu'on lavait les environs de la plaie, des mouvemens convulsifs agitèrent les joues, les lèvres, le nez et les paupières ; le moindre contact suffisait pour les provoquer, mais ils cessèrent en moins de deux minutes, et le malade fut alors mis au lit.

Deux heures après l'opération, Leydig revit le malade : celui-ci évitait avec soin le moindre mouvement , et écrivit, sur un petit billet , qu'il n'avait ressenti depuis l'opération aucun accès douloureux ; que la lèvre supérieure était dans un état de torpeur et d'insensibilité, et qu'elle lui semblait avoir le volume du poing. La vérité est que cette lèvre n'était point plus gonflée, mais bien plus froide que les autres parties , et tirée vers le côté opposé.

A huit heures trois quarts, le malade s'endormit , mais il fut réveillé à neuf heures par le retour de sa douleur, dont deux accès se succédèrent en peu de temps. Au milieu de ces accès, la plaie fournit de nouveau du sang , dont une compression modérée suffit pour arrêter l'écoulement. Exempt alors de toute douleur, le malade s'était encore livré au sommeil ; mais des mouvemens convulsifs, quoique non douloureux, de l'autre côté de la face, troublèrent son repos : il se rendormit vers le milieu de la nuit. Au bout de deux heures environ de sommeil, il fut réveillé par un nouvel accès : le reste de la nuit se passa entre le sommeil et la veille, et de rares accès de douleur.

Le 23 juin, à une heure après midi, le malade eut, en mangeant, deux accès, mais moins violens que les précédens : il ne souffrit plus jusqu'au soir, que la même cause réveilla quatre ou cinq fois la douleur.

Le 24 juin, le malade, plein de joie, rapporta qu'il avait passé la nuit tout entière sans douleur, ce qui ne lui était pas arrivé une seule fois dans tout le cours de sa maladie, et qu'il avait joui du sommeil le plus doux et le plus tranquille. Il parlait ce matin sans être interrompu, comme de coutume, par la douleur; il sentit seulement, en mangeant, quelques élancemens passagers dans les muscles de la face. La nuit du 24 au 25 juin ne fut pas moins bonne que la précédente. A la visite du matin, le malade était à déjeuner : il raconta qu'il avait éternué sans éprouver la moindre douleur, et qu'il pouvait maintenant remuer, secouer même le pied droit , ce qu'il n'aurait pu faire auparavant sans provoquer des accès. Le ventre était resserré : un lavement fut administré.

Le 26 juin, vers le milieu de la nuit , apparurent tous les symptômes qui annonçaient ordinairement les plus violens accès , mais tout disparut sans que le malade eût éprouvé de douleur. Vers une heure après minuit, retour des mêmes alarmes, qui se dissipent également sans accès; mais bientôt après, survient une grande douleur de tête, vers l'occiput, suivie, au bout d'un quart d'heure, d'un sommeil qui dura jusqu'à six heures. Le malade se trouva

très bien a son réveil. Les 27, 28 et 29 juin furent également Iranquilles et exempts de douleur; le 30, tout était dissipé, jusqu'à ces élancemens passagers qui s'étaient fait sentir dans la région affectée de la face ; bien plus , cette exquise sensibilité, dont la dent canine supérieure et le voile du palais avaient été le siège, était si bien dissipée, que le malade avait pu, pour la première fois, depuis si long-temps, briser entre ses dents des corps solides , mâcher et avaler sans éprouver la moindre douleur.

Le 1" juillet, il se fit faire la barbe. Avant la section du nerf, cette opération était une des circonstances qui réveillaient le plus sûrement les douleurs, et elle ne se passait jamais sans avoir provoqué plusieurs violens accès. Pour cette fois, bien que le malade ne vît pas sans frayeur approcher le rasoir, il n'en éprouva nul effet. Ayant frappé par mégarde , en voulant se moucher, la plaie de la face, il sentit, au moment même, son ancienne douleur, mais elle fut peu violente, et se dissipa en un instant : il fut très bien aussitôt après.

Le premier appareil n'avait pas encore été levé le 2 juillet ; la charpie était assez imbibée de pus pour qu'on pût l'enlever sans causer d'autre douleur qu'un peu de démangeaison à l'aile droite du nez et à la lèvre du même coté. La plaie fut pansée de la même manière, jusqu'au 1 4 août, sans que le malade eût, dans cet intervalle, éprouvé de douleui'. La cicatrisation lût alors complète : on n'avait

rien observé d'aiileui's de particulier et qui mérite d'être rapporté. Une petite cicatrice, n'ayant rien de difforme, était tout ce qu'on pouvait observer de ce côté de la face; toute agitation convulsive des paupièjes, de l'œil et des muscles de la face y avait disparu; le côté droit du nez et de la lèvre supérieure avait perdu sa sensibilité ; le malade le sentait plus froid et plus volumineux qu'avant la section du nerf. Le côté gauche de la face n'avait éprouvé aucun changement depuis l'opération ; les mouvemens convulsifs non douloureux y persistaient toujours.

Délivré de ses affreux tourmens , Kreuser jouissait maintenant de la santé, et pouvait reprendre les fonctions de son état , les plaisirs et le soin de sa famille; le retour de l'appétit ramena bientôt les forces et l'embonpoint.

Un an et trois mois s'étaient écoulés depuis l'opération, quand Leydig en écrivait l'histoire : la douleur n'avait jamais reparu, quoique Kreuser s'exposât aux causes, et remplit les fonctions qui les provoquaient autrefois immanquablement : seulement, durant l'automne et le printemps, époques ordinaires des plus violens accès, le côté droit de la face était doué d'une plus vive sensibilité : quelquefois il y avait douîeur de tête vers l'occiput, mais rien de comparable, à beaucoup près, à la névralgie faciale. Les mouvemens convulsifs non douloureux du côté gauche de la face, l'anaesthésie de la lèvre sunérieure et de l'aile du nez du côté

droit , persistaient toujours , de même que l'écoulement de mucosités blanchâtres par les narines. Kreuser conservait aussi l'habitude qu'il avait contractée de se pincer les lèvres avec le bout de la langue ^

ni. Les observations rapportées jusqu'ici donnent une idée des formes simples que peuvent présenter les névralgies des deux premières branches de la cinquième paire. 11 est à peine nécessaire de rappeler que, dans la plupart des cas, ces formes se compliquent mulueliement et donnent lieu aux variétés sans nombre de la maladie. Les affections de la troisième branche, et surtout celles de son rameau le plus important, le mentonnier, sont moins rarement isolées. Nous rapporterons quelques cas de cette dernière , mais nous devons dire auparavant quelques mots des névralgies des différens rameaux qui forment la maxillaire inférieure, avant de pénétrer dans le canal osseux du même nom. Ceux de ces rameaux qui se distribuent aux muscles ptérygoïdiens masseters , etc. donnent lieu , quand ils sont le siège de la maladie, a des symptômes qui peuvent la faire prendre pour une affection de quelque partie du nerf faciaL Voici un cas dans lequel c'était probablement le rameau lingual qui était affecté.

• P. J. Lejdig : Doloris faciel dissecto infra- orbitale uervo jU'ofÀgcui liistoria. Heidclberg (1808), 111-4"? 36 pp.