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Antécédents : Rien à signaler. Pas d’éthylisme. B.W. : + + +. Cuti : négative.
Régime alimentaire relativement équilibré, non carencé en protides.
Examen : Etat général altéré. Malade très amaigri, aux conjonctives subictériques; vas de température. … |
Ascite importante. Pas de circulation collatérale. Après ponction (2 litres 500, hémorragique, 17 gr. pour 1.000 d’albumine. G. R. : + + +. Polys altérés). On palpe un gros foie sensible, dur et lisse. Flèche hépatique de 20 cm. Rate débordant de deux travers de doigts.
Œdèmes des membres inférieurs. Cœur : bruits assourdis.
Evolution : La cachexie s’accentue. La température devient oscillante; l’ascite se reproduit très rapidement; l'abdomen entier devient douloureux. Décès quinze jours après son entrée.
Autopsie : Foie 3 kilos. Nombreuses adhérences. Présente sur sa face antérosupérieure trois ou quatre grosses masses d'aspect encéphaloïde. Aspect cirrhotique de la partie externe du lobe droit.
Rate : 350 gr., congestive avec périsplénite.
Pancréas : jaune sale, induré par endroits.
Histologie (Docteur CAMAIN) : Foie de cirrhose nodulaire très avancée. En zone néoplasique, nodules occupés par un tissu épithéliomateux hépato-glandulaire à structure trabéculaire. Amas de cellules néoplasiques, métastatiques dans la grosse branche porte.
L'histoire et la symptomatologie de cette cirrhose d’emblée maligne sont typiques, et nous les retrouvons dans nos autres observations.
— Début récent : Trois mois, six mois au maximum, à l’hivernage précédent. On ne note généralement pas d’antécédents.
— Les premiers symptômes sont : les douleurs dans l'hypocondre droit très fréquentes (poussées d'hépatite,
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distension de la capsule de glisson, trombose d’une branche de la veine porte, infarctus intrahépatique).
Les troubles digestifs sont moins constants. L'Africain y prête, peut-être, moins attention. L’anorexie n’est complète qu’à la période terminale. La constipation est fréquente.
L’ictère et les hémorragies digestives sont exceptionnels.
— Alltération profonde et rapide de l'état général : état. de cachexie avancée, alors que le début de la maladie est irès récent. Il contraste un peu avec le relatif bon état des malades porteurs de volumineux cancers du foie, sans ascite; chez ces derniers, l’amaigrissement est brutal et précède de peu la fin.
— L’ascite serait un signe quasi-constant de l’adénocancer sur cirrhose (N. FIESSINGER, MESSIMMY, GouRrY-LaAr- FONT). Elle peut manquer dans certains cas, cependant. Le liquide est le plus souvent hémorragique, parfois citrin. Chez un malade, sa formule était la même que celle du sang circulant, Le principal caractère est la rapidité de formation de l’ascite et son abondance.
— Le foie est toujours très augmenté de volume. On le sent irrégulier, clouté, bosselé, marronné, ficelé, nodulaire. De consistance très ferme, rappelant celle du foie silex.
— Enfin, l’évolution extraordinairement rapide est un élément supplémentaire de diagnostic. La fonte musculaire s’accentue, le foie devient fixé et douloureux spontanément. Un ictère peut s'installer.
La mort survient dans la cachexie complète, parfois par ictère grave.
Parfois, une évolution en deux temps est rendue manifeste par lapparition successive ou simultanée des troubles précédents, qui viennent se surajouter à ceux d’une cirrhose authentique. Cette dernière a pu être constatée auparavant et on la verra se transformer. Mais il est des
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cas où cirrhose et cancer sont latents et ne sont découverts qu’à l’autopsie de ces sujets décédés d’une autre affection (BERMAN, PYRIE).
La cirrhose peut être méconnue et un adéno-cancer en révélera l'existence. Ces cas posent le problème de l’antériorité du processus cirrhotique en même temps qu’un problème d’histogénèse.
CORNIL, PAYAN et KNEBELMANN ont rapporté des observations d’adéno-cancer aux aspects trompeurs : ictère chronique du type rétentionnel évoluant depuis un mois, anurie terminale. A l’autopsie : foie parsemé, en surface, de nodules blanchâtres enchassés dans le parenchyme.
— Ictère grave, dont l’évolution a duré moins de deux mois.
— Cirrhose hypertrophique, ascitique, d’origine alcoolique. À l’autopsie, adéno-cancer sur cirrhose.
Dans le service du Professeur PAYET, nous avons eu l’occasion d’observer un adéno-cancer sur cirrhose à forme endothoracique, qui avait soulevé un problème diagnostic délicat.
OBs. 23. — BAT. SEKkoU, homme 38 ans de race marka, entré pour pleuro-congestion de la base droite.
Début : Troubles dyspeptiques et douleurs à la base droite depuis quelques semaines.
Antécédents : Chûte en 45 sur le côté droit. Hémoptysies.
Examen : Très mauvais état général. Température 38°5. Dyspnée. Toux, expectoration grisâtre. Poumons : syndrome pseudopleurétique des trois-quarts inférieurs du poumon droit, mais vibrations vocales augmentées. Ascite modérée, foie et rate normaux.
Scopie : masse opaque à limite supérieure convexe (4° espace intercostal); cul-de-sac pleural semble plus clair.
On pense à un cancer du poumon, mais liquide d’ascite hémorragique.
Un nouvel examen radiologique pose le problème de l'hypertrophie hépatique purement thoracique (tomographies),
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Altération rapide de l’état général. Epreuves fonctionnelles hépatiques perturbées quoique protidémie : 96 gr. pour 1.000 et SA/G : 2,6.
Décès vingt-six jours après son entrée.
Autopsie : Foie entièrement endothoracique. Le diaphragme est étiré sur ce foie et le poumon réduit à quelques centimètres de hauteur coiffe cette tumeur en bonnet phrygien. Languette fortement anthracosique; une coupe verticale ne permet pas de retrouver de tissu diaphragmatique entre poumon et foie. Aucune métastase ou propagation pulmonaire n’est visible.
Ana.-Path. (Docteur CAMAIN) : Confirme le diagnostic d’adéno-cancer sur cirrhose. Entre parenchyme pulmonaire et masse néoplasique aucune fibre musculaire striée n’est retrouvée.
Les formes fébriles d’adéno-cancer sur cirrhose amènent souvent à envisager l'hypothèse d’une hépatite amibienne. Ainsi, dans de cas suivant :
OBs. 33. — SAR... OUMAR, 33 ans, Ouolof. Entre pour hépatite avec douleurs dans l’hypocondre droit et fièvre depuis dix-huit jours.
Examen : Malade fatigué, mais état général bien conservé. Température : 38°5, 39°.
Abdomen : Défense musculaire, légère voussüre au niveau de la région vésiculaire. Palpation douloureuse; le foie semble dépasser de trois travers de doigt. Rate non palpable. Signe de l’ébranlement positif. N. F. : 4.800.000 G. R.; 7.500 G. B.; PN=n 70: LL CAC:M EAP Selles RAS.
Evolution : Après traitement à l’émétine, persistance de la température, apparition d’une ascite, liquide hémorragique. Le foie reste toujours douloureux.
On pense alors à une forme fébrile de cancer du foie.
Epreuves fonctionnelles : Protides : 72 gr. A/G : 1. Galactosurie : 31 gr. 4 pour miile dans le premier échantillon. Elimination en échelons. Mac Lagan : 96 U.C.; Gros. : 0,8.
L'état général s’altère de jour en jour, les douleurs s’accentuent. Ponction biopsie : épithélioma hépatoglandulaire de
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type trabéculaire et conservant la structure habituelle endocrine de telle tumeur. Dans le tissu épithéliomateux, l’activilé cinétique reste modérée. Cet épithélioma se développe sur un foie de cirrhose très avancée dont certains éléments glandulaires ont subi l’évolution pré-épithéliomateuse. Il convient de noter, en outre, la surinfection de cette tumeur qui se traduit ici par l'existence d’un infiltrat inflammatoire à polys neutros qui vient se surajouter à l’infiltrat lymphofibrocytaire habituel des cirrhoses. | Le malade meurt quinze jours après son entrée.
