CHAPITRE PREMIER

Rappel de la physiologie de l'estomac

La muqueuse gastrique ne représente pas une unité au point de vue anatomique et physiologique; on peut y distinguer plusieurs zones. La région antrale caractérisée par des glandes qui possèdent de nombreuses digitations avec des cellules petites, claires, peu colorables, limitant de toute part la lumière de la glande : les cellules dites principales. La région fondique qui présente, à côté des cellules pâles que nous venons de décrire, des cellules granuleuses, très colo- ” rables, régulièrement distribuées : les cellules dites bordantes parce qu’elles sont situées en dehors des précédentes.

Toute la muqueuse stomacale possède en plus des glandes à mucine.

Le suc gastrique fourni par ces éléments est un liquide limpide qui contient de l'acide chlorhydrique, des sels (chlorures (2 %) et phosphates alcalins), de la mucine et des ferments.

Ce suc est fortement acide. Son acidité est dûe à l’acide chlorhydrique qui est partiellement libre dans une pro-

portion de 3 gr. par litre environ. Son Ph. est de 1,13 en-

viron ; après un repas d’épreuve de 1,77 parce qu une partie de l'acide s’est fixée sur les protéiques alimentaires.

L'acide chlorhydrique se combine non seulement avec les matières organiques, mais aussi avec la pepsine pour former un acide chlorhydropeptique. A côté de l’acide chlorhydrique, il se forme des acides par férmentation, des acides volatils, de l’acide lactique (col. jaune au perchlorure de fer).

L'acidité d'un contenu gastrique comprend donc plusieurs fonctions dont l’ensemble forme l'acidité totale.

1°. — De l'acide chlorhydrique libre : c’est-à-dire celui qui est contenu dans le suc gastrique comme s'il étaif dissous dans l’eau distillée.

2°. — De l'acide chlorhydrique combiné c’est-à-dire existant sous la forme de combinaisons à réaction acide.

3°. — Dans certains cas des acides de fermentation.

Les trois précédentes fractions formant l'acidité totale du suc gastrique.

Le rôle que jouent les différents éléments histologiques de la muqueuse gastrique est incertain. On a dit que les cellules bordantes secrétaient l’Hcl, tandis que les cellules principales éliminaient la pepsine. Cela n’est pas bien établi. De même, il est difficile de savoir à quel niveau de la glande gastrique l’acide est élaboré. L'expérience classique de Claude Bernard est contredite par celle d’Arthus. Si la coloration

bleu de Prusse de la combinaison ferrocyanure de potassium

et lactate de fer en milieu acide se fait à la surface de la muqueuse, à l’emboucaure des glandes, la coloration jaune d’or de l’alizarinate de soude en milieu acide se fait, par contre, dans toute j’épaisseur de la muqueuse.

Brenkmann a apporté une contribution importante à l'étude de ces problèmes. Au laboratoire de chirurgie expérimentale, sous la direction du Professeur Leriche, ses recherches ont porté sur la topographie de l'élaboration de l'Hcl. par la muqueuse gastrique à l’aide de la réaction bleu de Prusse, non plus après injection intraveineuse, comme le fit Claude Bernard, mais par application directe sur la muqueuse du mélange ferrocyanure de potassium et hydroxyde de fer qui donne du bleu de Prusse en milieu acide. Par l’étude histologique de ces zones d'élaboration, il a été amené à des conclusions dont nous extrayons les fragments qui suivent :

« Le fundus est la région de la muqueuse gastrique qui élabore l’Hcl. La démarcation, à l’aide de ce procédé, est nette entre la région antrale et fundique : la limite de la coloration correspond à la frontière cytologique des deux régions. Le fundus ne possède pas seul cette faculté d’élaborer l'Hcl. La poche à air, cette portion peu épaisse, médiocrement vascularisée de l'estomac, pauvre «en cellules bor- dantes, la possède également. Si, pendant la digestion, elle paraît inactive tant au point de vue de l'élaboration acide que

pepsique, elle participe par contre à la congestion générale de

l'estomac et élaboré de l’acidé après uné injection d'histamine. « I] semble, conclut le Docteur Brenkmann. que malgré son inertie habituelle, la poche à air possède en elle les po- -tentialités nécessaires pour une activité plus intense ». Retenons cette notion, elle nous sera utile vour la compréhension de la clinique des insuffisances secrétoires gastriques.

Intéressantes aussi pour l’étude du rôle de la cellule bordante dans la production de l’Hecl est l’examen de la région intermédiaire entre le fondus et l’antre, « Cette zone ressemble histologiquement à la muqueuse fundique, comme elle, possède des cellules bordantes, mais elle en diffère parce que les cellules principales ne contiennent pas de grains de sécrétion, qu'il y ait ou qu’il n’y ait pas de sécrétion de l’Hcl : ce sont les cellules principales au collet mucipare qui ne secrètent pas de pepsine.

Pendant la digestion il y a élimination d'Hel à ce niveau: le précipité au bleu de Prusse s'arrête seulement là où cessent les derniers groupements de cellules bordantes du côté de l’antre.

Il en résulte que la cellule principale n'entre pas en ligne de compte pour l'élaboration de l’Hcl et que seule la cellule bordante et éventuellement la cellule principale du collet peuvent être responsables de l'élimination de l'acide (Brenkmann).

« Chez l'animal jeune et nouveau-né une grande partie

du fondus moyen n’élabore pas d’Hcl et sans doute pas de

pepsine. La zone active réduite à deux plages situées de chaque côté de la petite courbure, au voisinage de l’antre. Une injection d’histamine détermine, comme chez l'adulte, une congestion régulière intense et une élimination uniforme d'Hcl dans toute l’étendue de la muqueuse fondique. »

L’acide chlorhydrique provient du chlorure de sodium du sang. Le jeûne chloré produit de l’hypochlorhydrie. L'’injection de bromures et d’iodures détermine la secrétion d’acide bromhydrique ou iodhydrique dans l'estomac.

La sécrétion gastrique est réglée par le X et le sympathique.

Il existe une secrétine trouvée dans la muqueuse duodénale, dans les plantes, dans les épinards et dans la plupart des organes; elle serait identique à l’histamine.

La sécrétion de l'Hcl. s'accroît pendant la digestion. La courbe de l'élimination du chlore atteint son maximum au

cours de la deuxième heure après un repas peu abondant.

Le taux de l'acide gastrique — Ses variations

À la suite de Heidenhain et surtout de Pavlow et de ses élèves on admettait que j’acide était secrété à un taux fixe par la muqueuse gastrique et qu'il était plus ou moins fortement neutralisé par le mucus alcalin. D'après cette description, les variations de l'acidité ne seraient qu'apparentes et dépendraient de la vitesse de son élaboration (élimination).

Kahn et Yaure ont, chez des chiens opérés, porteurs d'un

petit estomac de Pavlow et soumis à un régimé carné, mesuré le Ph. du. suc secrété :

1°. — Dans le petit estomac de Pavlow.

2°, — Dans le grand estomac pendant l’alimentation.

Ils ont constaté 153 minutes après l'injection, dans le grand estomac, une augmentation rapide de l'acidité qui atteint son maximum au bout de 6o minutes (P H : 2 à 2,5 ou PH 1,65 à 1,7. Cette acidité décroit ensuite; après 4 heures elle est revenue à son taux de début ou même au-dessous de lui.

Dans le petit estomac, par contre, le Ph. reste fixe à 1,1.

Kahn et Yaure expliquent les variations de l’acidité gastrique dans le grand estomac par des neutralisations dues à différents facteurs : aliments, sucs duodénaux, etc... L'absence de variation de l’acidité du suc de l’estomac isoié proviendrait de l’absence de neutralisation. Les cellules gastriques, soumises à la loi du « tout ou rien », produiraient un suc dont l'acidité est fixe,

Certains cliniciens pensent qu’il doit en être de même chez l’homme ; c’est ainsi que Birckel soutient qu’il n’y a aucune raison d'admettre la production d’un suc gastrique de taux plus élevé dans l'hyperchlorhydrie par exemple.

Boldryeff a publié des travaux fondamentaux sur les reflux duodénaux, agents de neutralisation des sécrétions gastriques. À. G. Weiss a, dans une belle étude expérimentale,

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montré des effets de ieur suppression dans la pathogénie des ulcères gastriques chez le chien.

D'autres auteurs, dont un élève de Pavlow, Savitch, Forster et Lambert en Angleterre, Carlson en Amérique, Loeper et Baumann en France, pensent au contraire que les cellules fundiques peuvent produire un suc d’acidité variable. D'après Savitch, il faut distinguer entre le mucus qui est secrété par les cellules de revêtement, de celui qui, vraisemblablement, est produit par les cellules princivales ou les « mucoid cells » de Lim dans les glandes fondiques. Ces deux sucs seraient en réalité très différents. Le terme de mucus devrait être réservé au premier, il est impropre pour le second qui contiendrait beaucoup de pepsine. Uschakow l’aurait obtenu par excitation du vague. Pour Savitch, les productions d'acide et de mucus des glandes fundiques seraient indépendantes. Cet auteur aurait obtenu la production d’un mucus alcalin dans l’estomac vide d’un chien, en lui faisant mastiquer du sable sec, Cette sécrétion serait sous la dépendance du système nerveux et d’un réflexe à point de départ buccal. | On pourrait donc supposer que l’innervation des cellules principales et mucoïides est indépendante de celle des cellules bordantes, productrices d’acide, D'après Keeton, Luskhart et Koch, une injection d’atropine aux doses de 0,025 à o,o5 provoquerait une diminution de la sécrétion et de la

valeur peptique du suc gastrique chez un chien porteur d’un

petit estomac de Pavlow, sans modification de l'acidité. Avec des doses plus élevées, par contre, on obtiendrait un abaissement plus considérable encore de la sécrétion et une diminution de l'acidité.

| Certaines substances exciteraient spécialement la sécrétion acide : l'alcool, par exemple (d’après Sawrijew), tandis que la pilocarpine exciterait celle du mucus et à un degré moindre celle de l'acide (d’après Tschurilow, Zitowitsh). Rosemann n’admet pas la sécrétion acide à taux fixe. D'après lui, il y aurait lieu de distinguer entre une accumulation de chlore qui se ferait au repos dans les glandes gastriques et la production d'acide chlorhydrique aux dépens de ce chlore de réserve au moment de l'excitation, production dont l'intensité varierait avec la grandeur du stimulus. Une excitation forte transformerait presque tout le chlore en acide chlorhydrique.

Dans l’anachlorhydrie ou l'hypochlorhydrie, le suc sécrété serait d’acidité minime; la neutralisation ne jouerait

qu'un rôle très faible dans ces cas.