Walther. Mém. Soc. de chir., 11 juillet

Pie présentait une antéversion jointe à une antéflexion mais ici une néphrorraphie avait été déjà pratiquée et n’avait réussi qu'à fixer le pôle inférieur du rein.

Déplacement autour d’un centre répondant au point d'implantation des vaisseaux rénaux, déplacement autour d’un des axes du rein, telles sont les variétés que l’on peut observer. Dans chacune, tous les degrés peuvent exister et nous ferons remarquer que beaucoup de petits déplacements s’accompagnent de symptômes très importants, alors que les grands restent parfois méconnus.

Forme. — La forme du rein mobile est souvent normale, ainsi la trouvèrent Legueu et Pasteau sur cinq reins.

Mais elle est aussi altérée. Dans ses opérations, Albarran a constaté que certains reins mobiles gardaient, partiellement au moins, la forme lobulaire ; Herczel a vu dans un cas que la moitié antérieure était très développée. Fredet nous présentait un rein irrégulièrement ovalaire ; Glantenay et Gosset un rein dont la face postérieure était arquée à la façon d’un utérus en rétroflexion, déformation due à Ia crête iliaque. Pasteau trouvait aussi un rein de forme ovoïde, mais il était distendu par une collection purulente.

Volume.— Le volume fut trouvé normal sur quatre reins (Legueu, Pasteau) ; diminué dans les cas de Glantenay et Gosset : le grand axe mesuraitg centimètres ; de Fredet: grand axe 9 em. 5, largeur 7 cen-

timètres, épaisseur 3 cm. d; de Pasleau : longueur

9 centimètres, largeur 5 centimètres, épaisseur 3 centimètres ; on comprend d’ailleurs que le volume varie essentiellement avec le degré de la rétention rénale.

Capsule adipeuse. — Un rôle prépondérant a été donné à la disparition de la graisse périrénale pour expliquer la pathogénie du rein mobile. Dans les autopsies, trois fois seulement on a noté la disparition de cette graisse (Aberlé (1), Glantenay et Gosset, Legueu), et dans ce dernier cas il s'agissait d’une tuberculeuse très émaciée. D'autre part, les interventions faites sur le reinnous avaient fixé sur ce point; personne n’ignore que, dans la majorité des cas, cette graisse est très abondante et que sa disso-

ciation est un des temps les plus laborieux de l’opération.

20 Etat du pédicule.

Longueur. — La longueur du pédicule est variable : il peut être court, il peut être allongé.

Les différentes autopsies faites jusqu'ici nous l’ont montré allongé. Ainsi pour le rein droit, Legueu trouvait une longueur de 11 centimètres. Pasteau, dans sa première observation, mesurait 10 centimètres à l'artère et 6 cm. 1/2 à la veine ; dans la deuxième l'artère n’avait que 7 centimètres, mais le tronc de l'aorte était dévié et formait une coudure à

1. Aberlé. Cité par Kofmann in Wien med. Woch., 17 avril 1895.

Le et

convexité droite. Dans le cas de Glantenay et Gosset, l'artère était longue de 12 centimètres, et la veine avait sa longueur habituelle, mais la veine-cave était coudée et déviée dans le sens du rein déplacé. Le sujet de Fredet, possédait une artère de 11 à 12 centimètres ; la veine ne mesurait que { em. 5, mais le niveau de son embouchure se trouvait à 2 centimètres au-dessous de celui de la rénale gauche.

Pour le rein gauche, Legueu trouvait 13 centimètres. Pasteau, dans sa première autopsie, avait une artère de 8 centimètres et une veine de 7 centimètres ; dans la deuxième une artère de 6 centimètres et une veine de 10 cm. 5; mais la veine cave était située plus à droite que normalement.

Diamètre. — Les vaisseaux sont plus étroits qu’à l’état normal, ce qui est dû à l’allongement secondaire déterminé par la descente du rein. Ainsi Pasteau relate que, dans sa deuxième autopsie, le volume de l'artère rénale était inférieur à la normale, pour les deux reins mobiles droit et gauche. Glantenay et Gosset découvraient également une artère droite d’un calibre inférieur à la gauche : celle-ci mesurait 25 millimètres ; celle-là 18 millimètres. Daus le cas de Fredet le calibre de l'artère était de 1 centimètre à l’origine, celui de la veine 1 cm. 5.

Direction. — La direction des vaisseaux subit des variations suivant la situation du rein. Pasteau sur son premier sujet trouvait les vaisseaux assez obliques en bas et en dehors, à droite et à gauche ; sur le deuxième Partère rénale gauche était très oblique

en bas et en dehors, la droite très oblique en bas, en dehors et en avant. Dans le cas de Fredet l'artère était oblique en bas et en dehors vers le hile du rein.

Origine des artères. — Les artères rénales naissaient dans presque tous les cas au niveau normal, (Legueu, Pasteau, Glantenay et Gosset, Fredet). Une fois cependant l’artère rénale était abaissée, elle naissait à 8 millimètres de la mésentérique inférieure (Pasteau); pour ce même rein la veine se jetait dans une veine cave située plus à droite que normalement.

Les artères rénales étaient toujours uniques, cependant Pasteau trouvait sur son deuxième sujet une division prématurée :à 3 cm. 1/2 du tronc naissait une branche qui se dirigeait vers la partie inférieure du hile, et mesurait 5 centimètres.

Uretère. — A l’état normal, les moyens de fixité de l’uretère sont beaucoup moins solides que ceux

du rein. En dehors du péritoine, il est maintenu

dans sa situation par des tractus celluleux. Ceux-ci peuvent être plus ou moins solides, plus ou moins lâches. Chez certains sujets ils présentent une résistance toute particulière, soit primitivement, soit secondairement, sur tout le trajet du canal ou en un de ses points. Ces différents états ont une grande importance. En effet, les tractus celluleux sont-ils lâches, l’'uretère suivrale rein, se mobilisera avec lui et c’est ce qu’on observe dans les grands déplacements ; sont-ils résistants au contraire, le déplace-

ment de l’uretère sera plus ou moins limité, suivant qu'il sera fixé sur tout son trajet,ou en un point plus ou moins élevé. Dans ces cas, le rein effectuant sa descente l’uretère le suivra tant qu’il n’éprouvera pas de résistance mais ; dès que celle-ci surviendra, une coudure brusque se fera à Punion de la portion libre et de la portion fixée. La paroi inférieure du canal formant éperon rejoindra la paroi supérieure, et, faisant alors office de clapet, créera un obstacle sérieux au cours de l’urine, obstacle qui persistera si l’uretère vient à se fixer secondairement dans cette situation défectueuse. Tant qu'il n’y aura pas de nouvelles adhérences, le rein en reprenant sa situation élevée, corrigera cette défectuosité.

Lorsqu'au contraire l’uretère n’est que faiblement maintenu, il accompagne le rein äans son déplacement, et il se mobilise sur une étendue d’autant plus grande que le rein descend plus bas. Legueu dans son autopsie avait constaté que l’uretère s’était mobilisé ainsi, dans une étendue de 6 à 7 centimètres. Mais, le rein descendant et l’uretère avec lui, celui-ci devient alors trop long, aussi est-il obligé soit de se couder, de se plisser sur lui-même pour ainsidire en accordéon, soit de se courber.

Legueu avait trouvé des uretères repliés sur euxmêmes, présentant des coudures très mobiles, changeant de forme, de situation avec le niveau durein et cette modification s’étendait à une longueur d’au moins 6 à 7 centimètres. Au-dessous l’uretère retrou-

vait sa fixité relative.

san

L’autopsie de Glantenay et Gosset nous montre aussi un uretère plissé sans trace d’inflammation périuretérale, mobile avec le rein.

Pasteau, dans ses deux observations, avait également trouvé ce canal flexueux replié sur lui-même.

Dans le cas de Fredet,nous pouvons voir une autre variété; il ne s’agit plus d’uretères plissés à coudures multiples, mais d’un uretère courbé. Il naissait loin de la colonne vertébrale, puis s’en rapprochait par une courbe de grand rayon, courbe régulière qui le conduisait au niveau de l’apophyse de la deuxième lombaire, Dans toute cette étendue il est suffisamment mobile pour laisser ramener le rein dans sa position normale.

Voici donc deux états de l’uretère dans le rein mobile avec grand déplacement : dans lun, le rein descend et le canal se plisse, se coude, il s’affaisse en quelque sorte sur lui-même ; dans Pautre il est courbé, le rein en descendant l’entraine dans sa course, en lui faisant décrire un arc de cercle d’un rayon plus ou moins grand.

L'existence de ces courbures et coudures rendue évidente par les autopsies avait été entrevue expérimentalement et sur le vivant. Navarro et Tuffier (1) avaient déterminé chez le chien des coudures ureté-

rales en mobilisant le rein ; Terrier et Beaudoin (2)

1. Navarro-Tuflier. Ann. org. gén. urin., janvier 1894. Bull. Soc. anat. Paris, 24 novembre 1895.