IV. — Quatrième émission, six heures plus tard
L'’urine est absolument normale, citrine, transparente, sans sédiment. Réaction acide.
QAR RENTRER Tr ee 354 c.c.
DÉSERT RTE Er 1.016 —
Matériaux solides. ......... ra ld:5T ie =; par litre 41:18 ET CNE SR RATER AR Een 7.288 — — 20.59 ADO ES cree REC 0
Immédiatement après la marche, quand j'eus recueilli la première urine chargée d’hémoglobine, je fis une petite prise de sang de 50 gr. environ, queje laissai coaguler. Le sérum présentait sa coloration jaune pâle normale.
En présence de ce retour offensif de la maladie, nous conseillàmes le repos
SR Res
absolu et la stricte observation du régime et du traitement auxquels le malade avait été précédemment soumis. Puis on lui permit progressivement des promenades, d’abord très courtes, dont on augmenta-lentement la durée.
Vers le mois de novembre, le malade peut faire une course de cinq kilomètres sans accident, et nous le considérons comme guéri.
Toutefois, avant de lui perméttre de reprendre ses études et sa vie habituelle, nous jugeñmes à propos de procéder à une nouvelle expérience et à une dernière analyse de l'urine. Celle-ci fut recueillie à chaque émission et divisée en trois parties. >
La première comprit les émissions de 1 heure à 9 heures du soir, le malade étant au repos dans sa chambre, mais non couché, c’est-à-dire effectuant toujours quelque mouvement.
La seconde correspondit à un repos absolu, au lit, de 9 heures du soir à 9 heures du matin. À 9 heures, nous fimes faire à notre malade une promenade de quatre kilomètres ; nous lui permîmes, au retour, de marcher à son aise dans la maison. L'urine recueillie de 9 heures du matin à 1 heure du soir constitue la troisième portion.
Voici maintenant quels furent les résultats des examens successifs de ces trois portions :
1re portion. De 1 heure de l'après-midi à 9 heures du soir. Période de repos relatif, Caractères physiques normaux. Pas de sédiments. Réaction acide. Quantité 330 c. ce. Densité 1024. Pas trace d’albumine. Urohématine un peu augmentée. Après quelques heures de repos, on trouve au fond du verre un léger nubécule dans lequel examen microscopique révèle de très rares globules blancs, quelques cristaux d'acide urique, de rares amas de pigmerit noir et d'uroglaucine. S
2e portion. De 9 heures du soir à 9’ heures du matin. Période de repos absolu. Mêmes caractères physiques. Aucun sédiment. Réaction très acide, Quantité 510 c. ce. Densité 1022. Pas trace d’albumine. L'acide urique paraît sensiblement augmenté. L'’énéorème qui se forme dans cette urine, après quelques heures de repos, contient une assez grande quantité de cristaux d'acide urique.
8e portion. De 9 heures du «malin à 2 heures de l'après-midi. Période de marche.
Couleur normale. Transparence moindre, aspect un peu louche. Léger sédiment par le repos. Quantité 132 c.c. Densité 1019. Traces à peine perceptibles d’albumine. Réaction très acide. Acide urique plus abondant.
Au microscope, globules blancs peu nombreux, pigment noir, quelques cellules rondes semblables à celles des tubes de Bellini ; cristaux d'acide urique,
L'analyse chimique des trois portions réunies fournit les chiffres ci-dessous :
QUARTIER SEE ER Sr AE EE NET RAR Er ee JOEL:
DENSUC E S AR PT RER RENE LES CE VE AE sen TR UD Matériaux solides..... CSS PEAR à Re RENE . 51.06
Wrobs ere EE OU RE RES APT De RAIN 23.58
CROSS A Se nee te ed: ve à -0:49 AC DOS DNOPAUO SATA RNA ANA RES UV 1 1,786 UE APS V URBAN EEE RP US RATE ORNE A
Ces examens me prouvèrent que pendant la période de repos absolu, l'urine était normale dans la plupart de ses caractères ; que le repos relatif n’exerçait qu'une influence inappréciable sur la sécrétion urinaire ; enfin, que la marche prolongée laissait apparaître quelques globules blancs, de grosses cellules de Bellini et des traces d’albumine.
Par conséquent, la marche produisait encore une légère congestion rénale; il y avait lieu d’en surveiller attentivement la durée et de ne rendre le malade absolument libre de ses mouvements que le jour où toute trace d’albumine provoquée par la marche aurait disparu.
On suivit scrupuleusement ces prescriptions et, quelques mois après, tout avait définitivement disparu. Notre jeune homme était rentré dans sa”vie normale, pouvait partager les jeux de ses camarades, courir et faire de longues excursions sans qué l'urine contint d'hémoglobine ou même d’albumine. La guérison était parfaite ; Je puis dire qu'elle ne s’est pas démentie depuis lors.
II. — Hémoglobinurie pré-brightique. — [l peut arriver au début de “certaines affections aiguës que les urines contiennent passagèrement de l’hémoglobine, mais le microscope montre dans le sédiment l'absence totale de globules rouges. Les urines offrent alors la coloration noirâtre du vin de Porto ou une teinte rouge plus où moins foncée ; elles peuvent, en un mot, présenter toutes les teintes que nous avons décrites à propos de l'hémoglobinurie paroxystique. W. Legg aurait décrit un fait de ce genre ; Mohamed aurait aussi rencontré des crises d'hémoglobinurie légère dans la période initiale latente du mal de Bright, dans le stade que l’auteur a appelé préalbuminurique. Mais c'est à M. Albert Robin qu'on doit d’avoir le premier bien étudié cette variété d'hémoglobinurie. Cet auteur l’a observée plusieurs fois, entre autres chez un homme atteint de rhumatisme articulaire aigu et dont l'urine au bout de quelques jours présenta les réactions manifestes de l'hémoglobinurie. Elle ne renfermait pas d’ailleurs de globules rouges et contenait une quantité d’albumine supérieure à celle qui pouvait être rapportée à la présence de l’hémoglobine, Quelques jours plus tard, on put constater dans cette urine des cylindres rénaux, des globules rouges et noter des symptômes évidents de congestion rénale. Une autre fois, il s'agissait d’une femme qui entra à l'hôpital avec des symtômes faisant songer à une dothiénentérie au
début, Les urines étaient rouge foncé et ne présentaient pas de globules, On crut d'abord qu'il s'agissait d’une variété d’hémoglobinurie paroxystique, mais bientôt se montrèrent des accidents rhumatismaux articulaires, et dans l’urine apparurent des globules rouges et des cylindres, témoignant de l’existence d’une congestion rénale aiguë.
Cette seconde forme d’hémoglobinurie diffère de la première par trois points essentiels (Albert Robin).
1° Elle ne se présente pas avec une apparence paroxystique ; elle peut durer un certain temps, plusieurs jours par exemple, bien différente en cela de la forme précédente dont l’accès dure tout au plus quelques heures.
2° Elle apparaît comme épiphénomène dans le cours ou au début d’autres affections.
3° Elle est suivie d'une congestion rénale aiguë ou, si l'on aime mieux, d’une néphrite congestive dont elle paraît constituer comme le premier acte.
En résumé, ce qui caractérise cette variété d'hémoglobinurie, c'est l'allure non paroxystique de ses accès provenant de ce fait que la poussée fluxionnelle du côté du rein n'est pas suivie d'une immédiate réaction et prend la forme d'un réel et durable mouvement congestif.
OBs. II. — Hémoglobinurie pré-brightique (due à l’obligeance de M. ALBERT ROBIN).
La nommée M. L..…., âgée de 17 ans, infirmière, entre dans le service de M. Albert Robin le 28 mars 1886.
Antécédents héréditaires. — Nuls ou insignifiants. Une sœur morte de méningite à 4 ans.
Antécédents personnels. — Fièvre typhoïde à 13 ans. Angines fréquentes ; hypertrophie des amygdales.
Début de lu maladie. — La malade à eu, le 2 mars dernier, une angine
aiguë, sans fièvre bien manifeste ; elle avait en même temps de la céphalalgie. Elle resta deux jours au lit ; elle n’eut pas d’éruption sur la peau et reprit son travail au bout de deux jours. Il est donc difficile d'affirmer catégoriquement l'existence d’une scarlatine à cette époque, quoique le fait soit fort probable.
La malade se plaint actuellement de douleurs dans les reins et de maux de tête assez violents. :
29 mars. On constate l'existence d’un léger œdème malléolaire ; la malade accuse en même temps un fort mal de tête et elle est prise de vomissements bilieux. La face est légèrement bouffie et la malade se plaint de douleurs dans la région des lombes et dans la hanche droite.
Le Die
Les urines sont rouges et renferment un sédiment assez épais ; l'examen microscopique décèle la présence de cristaux d'urate d'ammoniaque ; de sphérules très nombreuses d’urate de soude, des cristaux de phosphate tribasique de chaux, des cristaux très nets de phosphate ammoniaco-magnésien. Il n'y a pas de globules rouges; les globules blancs sont en très petit nombre ; fon trouve des cellules paraissant détachées des tubes de Bellini, teintées de jaune et très irrégulières, et quelques fragments de tubes épithéliaux.
En résumé, il s’agit ici d'un cas d’hémoglobinurie des plus manifestes.
. La quantité d’albumine s'élève à 2,64.
Le 30. L’urine a conservé sa coloration rouge ; elle contient de gros cristaux d'acide urique fortement teintés de jaune et formant la majeure partie du dépôt ; . des globules blancs assez nombreux ; quelques cylindres épithéliaux en plus grand nombre qu'hier ; les cellules en raquette sont moins nombreuses ; il n’y a pas de globules rouges ou du moins ceux-ci sont extrêmement rares.
En somme, ce qui caractérise cette urine, c’est l’augmentation des cylindres et la presque absence de globules rouges.
L’albumine est à 2,73.
Le 31. On aperçoit au microscope quelques globules rouges ; ils ne sont pas tout à fait en nombre suffisant pour expliquer la coloration de l'urine, mais le champ du microscope en contient trois ou quatre, proportion plus considérable que les jours précédents. Globules blancs assez nombreux. Les cylindres sont beaucoup moins nombreux qu'hier ; on a une certaine peine à en trouver, on en rencontre un dans lequel on voit plusieurs globules rouges.
Les quelques cylindres qu'on rencontre sont pour la plupart épithéliaux. Quelques cellules. en raquette. Cristaux nombreux de phosphate ammoniacomagnésien.
L’albumine est à 2,72.
1er avril. L'urine s’est sensiblement éclaircie. Au microscope on trouve que les globules rouges dominent avec des aéformations diverses ; les globules blancs sont moins nombreux que les jours précédents. Un peu de pigment noir. On ne rencontre que très peu d'éléments cellulaires et un ou deux tubes à peine par préparation.
C'est donc au moment où l'urine s’éclaircit que les globules rouges apparaissent. L'’albumine s'est élevée à 4,90. |
Les jours suivants, jusqu'au 10 avril, les globules rouges apparaissent en abondance.
Nous donnons ici un tableau des résultats fournis par l'examen des urines, pendant la durée de l’accès d'hémoglobinurie.
1eT JOUR 2e JOUR 3° JOUR 4° JOUR
Quantité". ftapal 850 1.060 1.810 2,530 PS RC ORAN AE 1.010,5 1.018,5 1.016 1.013 Matériaux solides ....... 28,39 48,44 38,59 68,56
AZOLE (OIALEE 7.21, see 7,77 12,55 10,01 13,97
1% JOUR 2° JOUR 3° JOUR 4° JOUR Azote:de l'urée..::..... 6,24 8,98 8,09 11,07 Urée 22 ER ET 13,44 19,32 . 17,42 28,20 Chlorure de sodium..... 4,43 6,95 7,83 18,46 Albumine ...... INR 2,64 2,73 2,72 4,90
Coefficient d'oxydation.. 80,3 0/0 71,5 0/0 80,8 0/0 79.2 0/0
III. — Hémoglobinurie métabrightique et posthrightique. — Nous dirons tout de suite qu’on pourrait à la rigueur établir une distinction, entre l’hémoglobinurie métabrightique et l’hémoglobinurie postbrightique, la première survenant peu de temps après lattaque de néphrite aiguë, la seconde survenant au cours d'une néphrite plus ancienne. Mais, pour simplifier la question, nous réunirons ces deux variétés en une seule que nous étudierons sous le nom d’hémoglobinurie métabrightique et postbrightique et nous rangerons sous ces dénominations les hémoglobinuries survenant au cours de néphrites anciennes ou récentes. |
Dans cette troisième variété, comme dans la précédente l'accès n’est plus paroxystique, mais au lieu de constituer le premier acte de l'affection rénale, il lui est postérieur. Tantôt l'accès suit immédiatement l'attaque de néphrite aiguë ; tantôt au contraire, il survient au cours d’une néphrite d’ancienne date, remontant quelquefois à plusieurs années ; dans tous les cas, il survient le plus souvent à l’occasion d’un refroidissement ou d’une maladie intercurrente ; il peut durer plusieurs jours sans interruption et ne s'accompagne pas de symptômes bruyants ; c’est à peine si le malade ressent quelques douleurs dans la région des lombes ; il n'y a pas d'élévation de température. Le seul signe constant est la coloration de l'urine qui revêt une teinte rouge foncé, puis vin de Porto. Le microscope ne décèle pas de globules rouges, parfois cependant on trouve quelques hématies, mais en nombre insignifiant, incapable d'expliquer la coloration du sang. Le spectroscope trahit la présence des raies caractéristiques de l’hémoglobine. L'accès s'accompagne d’une augmentation notable de l'albumine qui diminue ou disparaît en même temps que l’hémoglobine ; la quantité d'urine s'élève en général.
Ogs. IT (personnelle). — Æémoglobinurie métabrightique.
Le nommé À. B..., âgé de 35 ans, garçon de magasin, entre dans le service de M. Albert Robin, à la Pitié, salle Serres, n° 35, le 15 janvier 1895.
Antécédents héréditaires. — Sa mère est morte à 61 ans, d’une tumeur Son père, âgé de 72 ans, est bien portant. Un frère et deux sœurs bien portants. Une sœur est morte de tuberculose à 35 ans.
Antécédents personnels, — Pas de maladies d'enfance, pas de scarlatine,
Blennorrhagie en 1882. En avril 1888, oreillons suivis trois jours après d’une orchite ourlienne ; depuis, le testicule atteint a subi un commencement d’atrophie. En 1890, phlegmon anal guéri au bout d’un mois.
En 1894, pneumonie à la base droite; le malade fut soigné dans le service de M. Albert Robin. Il avoue avoir fait de fréquents excès de boissons.
Le début de Paffection qui l'amène à l'hôpital, remonte au 8 janvier dernier. Après avoir traîné une petite voiture toute l'après-midi, le malade se trouva, étant en sueur, exposé à un violent courant d'air. En rentrant chez lui, il fut pris de fièvre et de frissons, de douleurs lombaires et dut se mettre au lit; le lendemain il s'aperçut que ses jambes étaient enflées ; la quantité des urines rendues était insignifiante et le malade se sentait très oppressé. Pas de vomissements ni de céphalée. Les jours suivants, l’œdème ne diminuant pas et. gagnant davantage, le malade se décida à venir à l’hôpital, où il entre le 15 janvier.
État actuel. — Le malade est pâle et bouffi ; l’œdème recouvre les pieds et remonte à mi-jambes; les bourses el la verge sont œdématiées; la face est bouffie ; les paupières ædématiées. L’ædème des jambes est mou, blanc, et garde l'empreinte des doigts. s
Cœur. Rien à la percussion, ni à l’auscultation.
Poumons. Rien à l’auscultation.
Foie. Légèrement augmenté de volume, il dépasse d’un travers de doigt le rebord des fausses côtes...
La pression au niveau des reins est légèrement douloureuse.
Urines. Elles sont louches, couleur bouillon ; elles contiennent une quantité d’albumine qu'on peut évaluer à plus de deux grammes; on y trouve en outre des cylindres hyalins.
La langue est rouge, l'appétit est conservé, les digestions faciles, les selles sont régulières. Il n’y a pas de température. L Traitement. — Ventouses scarifiées au niveau du triangle de J.-L. Petit.
Régime lacté absolu.
Le 17. Urines,3 litres ; louches, couleur de bouillon. Albumine, 1 gramme.
Le 18. Urines, 4,600 ; l’albumine a sensiblement diminué, 0 gr. 80.
Le 10. Urines, 5,200 ; l’œdème des bourses à diminué ; celui des pieds et des jambes reste stationnaire ; la face est moins bouffie. L'état général est bon ; la langue est rouge et humide, l'appétit excellent.
Le 21. Urines, 4,200 ; albumine, 0,20. L'œdème de la face et du scrotum a complètement disparu.
Le 23. Urines, 4,050 ; pour la première fois, sont claires et limpides ; la quantité d’albumine reste stationnaire, 0,20 ; l’œdème des chevilles commence à diminuer.
Ag =
Le 27. On donne au malade toutes les heures unè cuillerée à bouche de la solution suivante :
Perchlorure de fer...........,...:.........:.. . XX gouttes aus er rie er A AR LIN en oc Rte ne 150 gr.
L’albumine a sensiblement diminué ; il n’y en a plus que des traces.
Le 31. On ajoute deux œufs à l'alimentation.
4 février. Les urines sont troubles et couleur bouillon. L'’albumine a augmenté, elle est à 0 gr. 75; le malade s’est un peu refroidi la veille ; il tousse un peu. À l’auscultation, on trouve des râles muqueux dans la poitrine.
Le 8. Le malade ne tousse plus ; l'état général est excellent, l’albumine reste à Ogr. 75.
Le 13. Le malade se plaignant d’avoir la diarrhée depuis quelque temps, on lui donne par jour trois des pilules suivantes :
INCIDe DAME resume 0 gr. 10 ATOÉSESOCOUINE EC mere Pme 0 — 03 pour une pilule. EXt-QuiINQUMAS AE ao 010
Le 18. La diarrhée a cessé; trace d’albumine dans les urines; beaucoup d'indican.
Le 19. On ajoute du pain aux œufs. L’appétit est excellent.
Le 26. On supprime l'acide gallique et l’on donne par jour deux cuillerées à bouche de la solution :
Arséniate-de soude. .."..51..2. D ne 0, 05 centigr. RER Reset een MoN metre res 6 gr.
Hat nier rene RES PR de ne 300 —
Le 27. Urines, 2,500, claires et limpides. Albumine, 0 gr. 30.
Dans l'après-midi de ce jour, le malade ‘s'étant levé et étant sorti sur le carré, reste exposé pendant quelques instants à un violent courant d'air; il prend froid, regagne son lit, se met à frissonner, et la nuit venue, ressent des douleurs assez vives dans la région des lombes.
Le 28. Urines, 2,250. Elles sont légèrement sanguinolentes ; l'albumine a sensiblement augmenté ; elle dépasse 0 gr. 60. On supprime l’arséniate de soude, on supprime toute nourriture et l’on donne le régime lacté absolu avec XXX gouttes de perchlorure de fer. On prescrit, en outre, le repos le plus complet et l'application de deux ventouses scarifiées de chaque côté au niveau de triangle de J.-L. Petit. Après l'application des ventouses, le malade se sent notablement soulagé ; les douleurs disparaissent en grande partie et il peut passer une nuit tranquille.
1e mars. Urines, 2,000 ; elles sont rouge foncé et contiennent un gros dépôt brunâtre. L'albumine à un peu diminué : 0 gr. 40. Les douleurs lombaires ont presque cessé. Au microscope, on trouve des globules rouges, mais leur quan-
HE
lité est trop faible pour expliquer la coloration rouge de l'urine, ce qui fait penser à un accès d'hémoglobinurie. Au spectroscope, on constate lexistence des bandes caractéristiques,
2 mars, Urines, 1,800 ; aspect franchement hémoglobinurique, dépôt brun. L'albumine a presque entièrement disparu ; il y a des traces d’indican. On‘ s'assure encore une fois de la présence de l'hémoglobine ; mais les bandes sont plus faiblement marquées aujourd'hui,
Le 3. Urines, 2,000. L'hémoglobine a disparu. Pas de dépôt. Traces d’albumine.
- Le 4. Urines, 2,000. Pas d’hémoglobine ; traces d’albuminé.
Les jours suivants, l’albumine augmente légèrement. Les urines contiennent un léger dépôt brun foncé.
Le 11. Urines, 2,000. Traces très faibles d'albumine ; elles contiennent un dépôt abondant de 2 centim. d'épaisseur que M. Albert Robin examine lui-même et trouve composé de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, d’aiguilles isolées où agglomérées en étoiles de phosphate tribasique de chaux, d’urate d'ammoniaque. Traité par l'acide chlorhydrique puis par l'éther, le dépôt donne une belle coloration verte ; c’est la couleur verte ‘de réduction de l’indican. C’est une urine extrêmement chargée d'indican, lequel s’est dédoublé sous l'influence de la fermentation ammoniacale et a coloré le dépôt en bleu, L'urine est en effet fortement ammoniacale ; elle bleuit le papier rouge de tournesol. En ajoutant du chloroforme à l'urine dans un tube, le chloroforme reste cristallin et incolore au lieu de‘bleuir, ce qui tient à cé que tout l’indican s’est précipité dans le sédiment.:
Nous terminerons ici l'observation déjà longue de notre malade qui partit, le 25 avril, dans un état fort satisfaisant. Nous dirons seulement qu'il présenta à plusieurs reprises dans ses urines des dépôts analogues à celui que nous venons de décrire. À l’époque de son départ, les urines ne contenaient plus qu'une quantité insignifiante d'albumine ; quant à l’hémoglobinurie, elle avait complètement disparu ; du moins, il ne se produisit aucun nouvel accès.
O8s. IV (personnelle). — ÆHémoglobinurie métabrightique.
Le nommé A. M... âgé de 40 ans, employé de commerce, entre dans le service de M. Albert Robin, à la Pitié, salle Serres, n° 6, le 4 avril 1895.
Antécédents héréditaires. — Son père est mort à 78 ans, accidentellement ; sa mère, àgée de 68 ans, est bien portante ; trois frères et une sœur bien portants,
Antécédents personnels. — Bonne santé étant jeune ; de 20 ans à 26 ans, trois blennorrhagies. Il avoué avoir fait, étant resté en Champagne plusieurs années, de nombreux excès de boissons ; il buvait jusqu’à sept ou huit verres d’absinthe par jour. A la suite de ces excès alcooliques, a été pris d'attaques épileptiformes pour à première fois en 1874. Depuis cette époque, ces accès sont devenus de plus en plus nombreux ; le dernier a eu lieu il y a trois semaines.
Le début de l'affection qui amène le malade à l'hôpital remonte à deux mois
PR Tres À
environ. À ce moment, le malade eut un érysipèle qui dura trois semaines ; quelque temps après il eut le visage bouffi et les jambes enflèrent ; à l'Hôtel- Dieu, où il alla consulter, on lui dit qu'il avait de l’albumine dans les urines. Le malade rentra chez lui où il fut insuffisamment soigné, et il semble bien qu'il ait eu à cette époque une néphrite aiguë provoquée par l'apparition de l’érysipèle.
Depuis ce moment, il continua de travailler tant bien que mal, mais il dut bientôt cesser à cause de la faiblesse, et venir à l'hôpital où il entre le 4 avril.
État actuel. — Le malade est pâle et paraît exténué; il répond avec difficulté aux questions qu'on lui adresse. Il se plaint surtout d’essoufflement et de palpitations ; depuis quelque temps il est obligé de se lever la nuit à plusieurs reprises pour uriner; il urine très souvent dans la journée, mais peu à la fois. Pas de troubles auditifs bien marqués; parfois, quelques bourdonnements d'oreilles; se plaint de démangeaisons violentes sur tout le corps et qui le privent parfois de sommeil; est devenu très frileux depuis quelque temps et se plaint constamment du froid ; a souvent des crampes douloureuses dans les membres inférieurs. La vue à beaucoup baissé et le malade se plaint souvent de céphalée.
Jamais d'hémoptysies ; pas d’amaigrissement.
Signes physiques.
Poumons. Au sommet gauche, en avant, matité; on entend quelques ràles humides peu étendus, mais il faut faire tousser le malade pour les percevoir. A droite, respiration obscure, expiration prolongée. En somme, signes peu marqués de tuberculose.
Cœur. Ne parait pas augmenté de volume; à l’auscultation, bruit de galop mais peu net. 5
Appareil digestif : l'appétit est bon, pas de vomissements ni de diarrhée.
Le foie est normal; la rate ne paraît pas grosse.
Œdème peu marqué des membres inférieurs.
Urines : grande quantité d'albumine qu'on peut évaluer à plus d’un gramme.
Diagnostic. — Mal de Bright chez un individu bacillaire ayant subi récemment une attaque de néphrite aiguë.
On met le malade au régime lacté absolu.
5 avril. Urines, 4,500 gr. Au tube d’Esbach, albumine 1 gr. 50.
Le 6. Urines, 5,000 gr. Albumine, 1 gr.
Le 7. Urines, 6,000 gr. L’albumine a sensiblement diminué, 0 gr. 70.
Le 8. Urines, 3,500 gr. Elles sont troubles et d'apparence sanguinolente.
L'albumine a considérablement augmenté; elle atteint presque 2 gr. On examine l'urine au microscope, mais on he trouve pas de globules rouges Interrogé, le malade nous apprend qu'hier, en allant aux cabinets, il a pris froid et s'est senti frissonner. Pas de température.
Le 9. Urines, 6,000. II ÿ à une polyurie notable. L'examen microscopique démontre, comme la veille, l'absence totale de globules rouges. Au spectroscope, on constate les raies caractéristiques de l'hémoglobine ; l'alburmine se maintient à 1 gr. 50, C'est done bien un accès d'hémoglobinurie.
Le 10. Urines, 5,000. La coloration rouge de l'urine persiste aussi intense ; l'albumine reste à 1 gr. 50. ;
Le 11. Urines, 4,000. L'aspect et les caractères microscopiques de l'urine ne sont pas modifiés ; l'albumine a un peu diminué ; elle est à 1 gr.
Le 12. Urines, 4,000. La couleur rouge de l'urine diminue sensiblement ; elle est moins foncée et plus transparente ; l’albumine est tombée à 0 gr. 80.
Le 13. Le malade a été pris d'accès épilepliformes pendant la nuit; on n’a pu recueillir que 600 centim. cubes d'urine ; elle est claire et normale. L'hémoglobine a entièrement disparu; l’albumine est à 0 gr. 20. Au matin, le malade est plongé dans un état de stupeur ; il ne répond pas aux questions ; le pouls est à 80. Pas de vomissements, pas de température,
Le 14, Même état de stupeur. Pas de vomissements, pas de constipation, pas de contractures. La température atteint à peine 38°. L’urine recueillie atteint seulement 250 centim. cubes, elle est normale; l’albumine est toujours en décroissance, 0 gr. 10.
Le 15. Le malade meurt à 3 heures après midi, dans le coma, après avoir présenté toute la nuit une série d'attaques subintrantes. Les urines recueillies sont normales ; trace d’albumine. La température aussitôt après le décès monte à 40. È
Autopsie. — Poumons : Tuberculose ancienne ; au sommet gauche, petite cavité de la grosseur d’une lentille et tout autour quelques tubercules peu abondants. Au sommet droit, induration, lésions analogues ; un peu moins marquées.
Foie. N'est pas gros : aspect tacheté du foie infectieux ; la surface de section est tachetée. Dans la vésicule biliaire peu de bile, légèrement colorée en jaune.
La rate est augmentée de volume.
Cœur. Petit, mal nourri et légèrement chargé de graisse.
Reins. Sont augmentés de volume, et fortement congestionnés ; la décortication est pénible.
Cerveau. Ramollissement généralisé ; opalinité des méninges surtout au niveau des lobes frontaux des deux côtés ; congestion généralisée, œdème cérébral. Sur Ih’émisphère droit, on trouve au niveau de la frontale ascendante et du pied des frontales transverses, un semis de granulations blanchâtres disséminées qui correspondent sans doute à des tubercules.
Rien dans le cervelet.
Les résultats de cette autopsie sont bien faits pour nous surprendre ; à aucun moment, en effet, le malade n’avait présenté de phénomènes d’excitation, tels que des vomissements, de la céphalée, des contractures. Les accès épileptiformes ont été chez lui les seules manifestations méningitiques.
En résumé, nous voyons qu'il s’agit là d’un tuberculeux, atteint de mal de Bright et mort de méningite tuberculeuse. La nutrition chez lui avait toutes les raisons possibles pour être profondément altérée, et c'est à l'occasion d’une poussée congestive vers les reins qu'il à été pris d’un accès d’hémoglobinurie, lequel a duré près de cinq jours.
SCO L
L'examen histologique, fait par M.le Dr LER£DDE, démontra l'existence d'une néphrite épithéliale indiscutable, sans Jésions-bien nettes du tissu conjonctif, Cette néphrite s'était accompagnée à sa terminaison d'une congestion considérable et d'hémorrhagie sans œdème.
O8Bs. V. — Hémoglobinurie postbrightique. (ALBERT ROBIN. Société médicale des hôpitaux, 1888.)
Mme G... est àgée de 73 ans. Son père est mort à 52 ans d'une affection chronique de l'estomac; sa mère a été emportée à 20 ans par une pneumonie, Elle à été mariée pendant quarante-huit ans et a eu six enfants qui ont succombé en bas âge. Elle n’a jamais été sérieusement malade, et Pon ne trouve dans son histoire aucune trace de syphilis. I y a cinq ans, elle eut une sciatique assez douloureuse qui dura trois semaines.
Depuis deux ans, les digestions sont assez difficiles: des vomissements fréquents surviennent au commencement des repas; la constipation est opiniâtre. La soif est vive, mais il n’y a pas de polyurie; la malade n’est pas obligée de se lever la nuit pour uriner. 3
C'est au mois de novembre dernier que sa santé semble avoir été touchée, en premier lieu par une bronchite avec fièvre, puis par une diminution gradueWe de l'appétit, ainsi que par une exagération des vomissements. Dès qu'un aliment ‘quelconque est entré dans l’œsophage, il y a une sorte d'intolérance qui provoque des régurgitations bientôt suivies de vomissements. Le régime lacté absolu n’a amené qu'un soulagement très momentané.
L’estomac est douloureux à la pression et très dilaté.
Je fais boire devant moi un verre de lait; le liquide passe d’abord facilement ; puis la malade retire le vérre de ses lèvres, a comme un hoquet, et vomit le lait ingéré avant d'avoir eu le temps de saisir son vase. Après le vomissement, qui représente une grande partie du lait qu'elle vient de déglutir, la malade peut boire tranquillement et sans vomit le reste du verre.
La langue est couverte d'un épais enduit grisàtre.
Le cœur est gros, le premier temps de la pointe est mal frappé et un peu sourd. Sauf cela, rien d'anormal. Le pouls est régulier, plutôt lent; les artères ne.sont pas indurées. :
Du côté des poumons, emphysème très marqué, avec quelques râles de “bronchite disséminés. Toux fréquente, grasse; expectoration spumeuse, mêlée de masses jaunàtres opaques.
Le foie paraît d’un volume normal.
L'état général est assez mauvais ; la malade à beaucoup maigri et se sent très faible.
Urines, 1,200 centim. cubes, jaune foncé, avec un dépôt d’urate d’ammoniaque, sans sucre, renfermant des traces indosables d'albumine.
Je porte le diagnostic : Rétrécissement de la partie inférieure de l'œsophage, gastrite chronique avec dilatation de l'estomac, emphysème pulmonaire et bronchite.
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La malade se refuse obstinément au cathétérisme œsophagien. J'ordonne comme traitément : diminution de la quantité des liquides, eau chloroformée avant l'ingestion des aliments, et six gouttes de teinture de fèves de Saint- Iguace à prendre après chaque repas.
Les 24 et 25 janvier, je pratique l'analyse de l'urine, Elle est rouge, héma- . phéique, trouble, peu acide, d’une densité moyenne. Les matériaux solides sont abaissés à 22,68 et 24,33; l’urée à 8,480 et 9,002. Elle renferme des traces impondérables d’albumine. Cette faible quantité d'albumine attire mon aitention, mais je ne trouve rien qui puisse l’expliquer et l'hypothèse d’une néphrite interstitielle, un instant soulevée, paraît si bien démentie par les autres Caractères de l'urine que je n'hésite pas à la repousser.
Le 2 février, on ne constate aucune amélioration du côté de l'œsophage et de l’estomac ; les vomissements continuents avee les mêmes caractères ; l'appétit est toujours nul; la faiblesse est croissante.
Dans la journée, la malade se plaint de douleurs dans la région lombaire et au niveau de la vessie. Quand on exerce une pression sur les reins, on détermine une douleur notable, surtout au niveau du rein gauche. Puis, vers le soir, la malade remarque que son urine est rouge comme du sang. Elle passe une très mauvaise nuit, avec une sorte, d'intolérance gastrique complète et une pesanteur très pénible dans les reins et dans le bas-ventre. Température matin, 38°; soir, 380,8.
Le 3. L'état est toujours le même, mais la température s’est abaissée à 370,4. L'’urine des vingt-quatre heures ne s'élève qu'à 250 centim. cubes avec une densité de 1,013,5. Les matériaux solides sont descendus à 7,87, l’urée à 1,017, les chlorures à 1,125 et l’acide phosphorique à 0,225.
Mais deux faits me frappent tout spécialement : c’est d’abord la coloration de cette urine qui est d'un brun rouge assez vif, d'apparence vraiment sanguinolente, louche et troublée par d'abondantes particules en-:suspension. L'examen spectroscopique et chimique ne me laisse aucun doute sur la présence de l'hémoglobine, et je m'attendais à trouver au microscope une grande quantité de globules rougès dans le sédiment. Or, l’urine, abandonnée à elle-même, laissait déposer un sédiment formé de débris organiques de couleur brunâtre, de pigment noir et de quelques globules blancs ; mais l'étude la plus attentive ne me permit pas de découvrir le moindre globule rouge, ni même la moindre apparence structurale rappelant la présence d’hématies altérées.
Le second fait, c’est une augmentation notable de l’albumine qui, indosable lors du dernier examen, $’est brusquement élevée à 1 gr. 010 dans la quantité d'urine rendue.
C'était done un cas d'hémoglobinurie réelle.
Aussitôt on se mit en mesure de recueillir un peu de sang. Quand le caillot : fut formé, le sérum apparut avec sa coloration jaunàtre normale.
Le 4. L'état n'a pas varié ; les vomissements sont incessants, et rien n’a pu les calmer ; ni la glace, ni la potion de Rivière, ni l’eau chloroformée, ni même une petite injection hypodermique de morphine. La douleur des reins est toujours la même.
N L'urine s’est maintenue à 250 centim. cubes, mais sa densité s’est encore abaissée à 1,012 ; il n'y à plus que 6 gr. 02 de matières solides, 1,230 d’urée, 1,200 de chlorures, 0,212 d'acide phosphorique. L'albumine a un peu diminué ; elle est à 0 gr. 50.
CARACTÈRES DE L'URINE 24 JANVIER 25 JANVIER 3 TÉVRIER 4 FÉVRIER Couleur :..1. . rouge hémaphéique FOPANEE rouge brun id. Aspect. he 2 très trouble id. id. id.
Odeur très forte id. fade id.
Réachon;ss 22 acide id, neutre id.
Quantité... 400 c.c. 460 250 250 Pense rise 1.026 1,021 1,013 1,012 Matériaux solides. 24,43 22,68 7,89 6,02 UréRES EE eee 8,48 9,002 1,017 1,230 Albumine. ........ traces traces 1,010 0,501 Chlorures..:... VA 5,92 \- 3,312 1,125 1,200 Acide phosphorique 0,94 0 0,966 0,225 0,212
. Urohématine...... normale normale diminuée diminuée Entieansr- #22 abondant abondant 0 0 Pigmentsanormaux 0 0 hémoglobine hémoglobine
L'aspect et les caractères microscopiques de cette urine ne sont point modifiés depuis hier. Elle est toujours sanguinolente, trouble, et le dépôt ne renferme pas de globules rouges. On s'assure une fois encore que la coloration est bien due à la présence de l’hémoglobine en dissolution.
5 février. L'état de la malade ne s’est pas aggravé: elle a pu garder un peu de Jaït; l'urine a dû augmenter. sensiblement, mais il n'a pas été possible de recueillir sa quantité totale. Elle est moins foncée, plus transparente, elle renferme encore de l'hémoglobine, mais en plus faible proportion que les jours précédents.
Le 6. L'urine est jaune pâle et loute trace d'hémoglobine a disparu. La malade se sent mieux ef ne vomit plus depuis ce matin. Elle paraît uriner abondamment sous elle.
Le 8. Malgré toutes nos instances, elle veut rentrer dans sa chambre.
Lé 10. Elle est obligée de revenir à l'infirmerie. Les vomissements ont reparu, s'accompagnant cette fois d'oppression et d'une légère élévation de température. L’urine, normale comme couleur, renferme des traces d’albumine.
Le 12. On constate au sommet droit l'existence d’une pneumonie. La malade est encore assez vigoureuse, la pneumonie parait limitée. En raison de l’état des reins, on se borne à faire des badigeonnages à la teinture d'iode et l’on donne une potion avec 2 gr. d'oxyde blane d’antimoine.
Le 15. La malade se plaint de ne pas uriner et d’avoir de nouveau une douleur vague dans la région lombaire. Elle est dans une sorte de subdélirium, avec la langue sèche et noirâtre, les yeux chassieux, sans que la température cependant dépasse 370,9. Depuis douze heures environ, il n'y à pas eu d'urine. On pratique aussitôt le cathétérisme et l'on retire 120 gr. d'une urine boueuse, d'aspect sanguinolent, dans laquelle on décèle la présence de l’hémoglobine
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sans le moindre globule rouge dans le sédiment. Le sérum du sang, cette fois, ne fut pas examiné.
Dans la journée, il y eut quelques ébauches de vomissements; le soir, vers huit heures, comme la malade n'avait pas uriné depuis le sondage du matin, on retira environ 50 gr. d'un liquide noiratre, toujours chargé d’hémoglobine, sans globules rouges. L'agonie commençait.
Vers le matin, la malade s’éteignit.
L'autopsie, pratiquée le 15 février, révèle les lésions suivantes du côté des reins :
Le rein droit, très petit, complètement atrophié, ne pèse plus que 45 grammes.
Il mesure en longueur 7 centim. 50: en largeur, 3 centim.; en épaisseur, 1 centim. 25.
La substance propre du rein est considérablement réduite et atrophiée; le bassinet et les calices sont, au contraire, dilatés, de sorte qu'il re reste pour ainsi dire plus de substance sécrétante. Ce qui persiste est induré et comme fibroïde, mais pourtant très congestionné. Il existe dans la partie inférieure du rein un petit kyste rempli d'un liquide brunatre. Les calices contiennent de petits calculs phosphatiques.
Le rein gauche pèse 198 grammes. Il mesure en longueur 12 centin. 5; en largeur, 6 centim.; en épaisseur, 3 centim. ; il porte à sa partie supérieure un kyste de la grosseur d’une noisette; ce kyste est rempli Ae Equide sanguinelent. Ce qui tomine d’une manière tout à fait remarquable quand en coupe ce rein, c’est-une congestion colossale et généralisée qui donne à la surface de section une coloration violacée. Les colonnes de Bertin sont même le siège d'une pigmentation très appréciable à l'œil nu. La congestion paraît avoir son maximum à la périphérie des pyramides où Ja coloration prend un ton violet noir. La capsule s'enlève assez difficilement; les étoiles de Verbeyen sent, elles aussi,
- le siège d'une intense congestion. F
Les calices sont littéralemeut bondés de petits caleuls phosphatiques arrondis, ayant l’aspect de frai de poisson. Le bassinet ne paraît pas malade.
J'ai envoyé à mon ami, le professeur J. Renaut, une préparation du rcin gauche, et voici textuellement reproduite la note qu'ila bien voulu ie remettre :
« La préparation que j'ai examinée répond au pourtour d’une cavité adventice creusée dans le parenchyme rénal et dont le content à Gésparu.
« Cette préparation comprend, autour de cette cavité, une bande de substanee rénale assez large pour qu'on puisse conclure qu'à une distanee au moins double 6u triple de sa largeur, ke rein était lésé d’une façon similaire à celle dont il l’est dans cette largeur même. 11 s'agit donc d'une lésion assez étendue.
« Elle consiste dans une néphrite interstitielle de eause artériesrléreuse et intéressant la substance médullaire du rein sur les Limites de ta sabstance corticale. Nombre de glomérules ont subi là transiormation fibrevse ; Le &ssu interglomérulaire et intertubulaire est constitué par des éléments connegtifs jeunes, à la phase muqueuse. Ce tissu occupe les anciens espaces tatertubuiaires de Ludwig; il est parcouru par des vaisseaux sanguins néofarmés.
