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3° Mise en place de grandes compresses pour combler l’excavation abdominale et protéger les anses intestinales ;

4° Incision de l'utérus. Extraction manuelle du fœtus et du placenta ;

5° Compression de l'utérus en entier pour en faire sortir le sang. Puis suture en deux plans au catgut n° 2 ou 3:

a Plan séro-musculeux, à points séparés ; b) Plan séro-séreux ;

6° Suture de la paroi.

Cette méthode donne, de façon générale, de très bons résultals, tant au point de vue suites de couches que cicatrisation. Qu il nous soit permis simplement d'insister sur quelques détails, qui, pour minimes qu'ils soient, n'en ont pas moins leur valeur.

Les grandes compresses avec lesquelles on protège les organes contenus dans l'abdomen sont toujours employées dans le mode opératoire: Elles forment une barrière étanche qui absorbe le liquide amniotique et le sang qui s'écoulent toujours en grande quantité, et s'opposent à leur pénétration dans la cavité abdominale qu'ils pourraient souiller.

La muquense est évitée au cours de la suture. Dans les observations que nous rapportons plus loin, peut-être une grande part du succès est-elle due précisément à ce petit détail. IL semble, en effet, que la perforation de la muqueuse est susceptible de favoriser l’infeclion, surtout dans cet utérus post-partum dont on ne peut jamais garantir la parfaite asepsie. D'autre part, elle gène dans une certaine mesure la nutrition du tissu utérin, déjà fortement traumatisé au cours de la césarienne.

On a dit que les points perforants de la muqueuse contribuent à former une cicatrice solide En les pratiquant, en effet, le chirurgien est sûr de traverser de part en part la tranche musculaire de l'utérus; il affronte ainsi toute l'épaisseur de la paroi. Au contraire, l'opérateur qui n’admet pas les points perforants passe parfois en plein muscle, malgré son désir de raser la muqueuse. La paroi utérine n'est pas accolée dans sa totalité, et c’est l’amorce d’un amincissement.

Cela est vrai en partie. Malgré toute l'habileté possible, il

est difficile de faire passer des fils au contact de la muqueuse sans léser cette dernière. La question reste cependant entière : la crainte de l'infection doit passer avant celle de l’amincissement. Et on n’emploiera les points perforants que lorsque l'on pourra prouver que ces fils ne contribuent pas à l'infection, et qu'ils ne forment pas des sortes de drains ascendants favorisant la montée des microbes de la cavité utérine vers le péritoine à travers le muscle utérin.

Le catqut est seul employé dans la suture. On lui à reproché son manque de solidité; les résultats heureux de nos observations suffisent à prouver Le contraire. Son caractère de résorbabilité assure, eu outre, contre la persistance des fils dans la cicatrice utérine : le catgut ne donne pas ces fistules interminables qu'on à remarquées parfois après des sutures à la soie. La suture au catgut, recouverte par le plan séro-séreux, présente enfin l'avantage d'isoler complètement la plaie, ce qui est une garantie efficace contre l'infection.

Le plan séro-séreux a une importance de premier ordre. Il y a quinze ans, on ne l’employait pas encore; les cas d'adhérences et de désunion utérine se produisaient nombreux. M. le professeur Rivière (de Bordeaux) eut alors l’idée d'appliquer à l'utérus la suture séro séreuse que Lemberg pratiquait déjà sur l'intestin ; il obtint immédiatement des résultats meilleurs, et ceci est facile à comprendre si on analyse le rôle du plan séroséreux.

Ce rôle est double. La suture séro séreuse écarte l'infection ; c'est une couverture de protection étalée sur la plaie utérine.

Elle empêche surtout la formation des adhérences. Le péritoine s'irrite facilement lorsque les fils de la suture utérine restent à son contact direct; il se produit des péritonites adhésives plus ou moins étendues, avec leurs conséquences fâcheuses. La suture séro-séreuse évite ces complications; il faut done lui rapporter une grande part du mérite d'assurer les suites parfaites après les opérations césariennes.

Les points séparés qui constituent Le plan myo-séreux sont : renforcés par un nœud simple supplémentaire, Ce nœud vient