EVOLUTION - COMPLICATIONS ET PRONOSTIC

Au point de vue anatomique, la marche de l'Hydronéphrose est lente et progressive. Au point de vue clinique, elle est souvent intermittente, c'est-à-dire que l'évolution chronique est entrecoupée de poussées douloureuses parfois très intenses résultant de la fermeture passagère de la poche. Du reste, cette évolution peut

être extrêmement prolongée sans mettre en danger la vie des malades et en leur permettant une existence supportable. Mais si l'Hydronéphrose est souvent compatible avec une santé apparente parfaite, il ne faut pas oublier qu'elle amène la destruction fonctionnelle progressive du rein atteint. Or cette destruction n'est pas sans influence sur l'organisme : [a résistance aux germes pathogènes diminue, l'élimination des toxines s’abaisse et enfin l'autre rein acquiert une vulnérabilité spéciale qui en rendra plus sraves les atteintes éventuelles.

La guérison spontanée peut se produire après une débâcle urinaire où par suite d'un arrêt de la sécrétion. Mais ceci est rare et bien souvent ce n'est à en fait qu'un arrêt d'évolution de l'affection qui ne s accompagne pas de « restitutio ad integrum ».

En pratique, l'Hydronéphrose ne devient un danger que par les complications qu'elle peut présenter. La plus fréquente d'entre elles est encore l'infection. Se propageani directement par voie ascendante en cas de reflux vésico-urétéral ou indirectement par la circulation générale, elle amène la transformation du liquide urinaire en liquide purulent, transformant ainsi l'Hydronéphrose en Pyénéphrose. Les douleurs sont alors intenses, la fièvre s'allume et prend le type hectique. On note aussi un amaigrissement marqué, des troubles digestifs et la pyurie s'installe. Laissée à elle-même, l'affection évolue alors vers la cachexie et la mort.

| L'anurie ne peut exister, avec sa conséquence, l'urémie, qué si [ Hydronéphrose est bilatérale et en cas d’obstruction totale des deux côtés. Plus rarement elle peut résulter de l'inhibition du rein sain par le rein malade, de la destruction complète de 2 reins hydronéphrotiques, ou de l'existence congénitale d'un seul rein atteint d'Hydronéphrose.

La rupture d'une Hydronéphrose peut s’observer de façon spontanée. Mais généralement c'est à la suite d’un choc que la poche amincie se rompt. Ordinairement le liquide va inonder la région périrénale et déterminera une pseudo-Hydronéphrose. Parfois c'est dans les organes voisins où plus rarement à la peau que va s'ouvrir la collection. Seule la rupture intra-péritonéale, qui est peu fréquente, constitue un accident grave car elle détermine un choc violent qui peut entraîner la mort.

Les Hématuries peuvent s'observer au cours des Hydronéphroses, parfois abondantes, résultant de lésions de néphrite et surtout d'infection où même de simple congestion. La transformation de l’'Hydronéphrose en Hématonéphrose est alors possible : le liquide change de couleur et devient noirâtre. Cette transformation est en général lente et progressive. Mais nous avons vu que l'hématurie est parfois le premier signe par lequel se manifeste l'affection et quelle représente alors une forme spéciale de l'Hydronéphrose.

La tuberculose peut coexister avec une Hydronéphrose. La relation entre les deux affections est souvent difficile à établir. D'après Hallé, lorsque l'Hydronéphrose congénitale ou acquise présente des lésions bacillaires discrètes, il est facile d'en reconpaître la pathogénie ; mais quand les lésions tuberculeuses sont devenues plus importantes, elles se confondent avec les lésions primitives et la fièvre e stdifficile à interpréter.

JT faut aussi savoir enfin que la mort subite, sans phénomènes importants antérieurs, n'est pas exceptionnelle au cours de la maladie. Cependant, le plus souvent, c'est vers l'atrophie scléreuse du rein qu'évolue une Hydronéphrose abandonnée à elle-méme.

Aussi l'étude du Pronostic, qui est fonction de l'évolution de Ja maladie, nous amène aux deux notions suivantes :

1°) Le Pronostic quo ad vitam est bon, si l’on considère le

PE l) COL

nombre de cas où J’aflection évolue à bas bruit en s'accompagnant d'une santé apparemment parfaite. En fait, on peut dire que l'Hydronéphrose ne compromet l'existence que si elle est bilatérale ou si une complication grave SHC (urémie, inondation per ae

2°) En ce qui concerne le rein lésé, le pronostic est plus sombre. Nous avons vu, en effet, que l'affection, abandonnée à ellemême, évolue progressivement vers la mort lente du rein et sa destruction fonctionnelle par atrophie scléreuse. Et c'est cette notion qui fait tout l'intérêt d'un diagnostic et d une intervention précoces.

LU, à MA

Nous bornerons cette étude au traitement des Urétéro-Hydronéphroses proprement dites, c'est-à-dire des Hydronéphroses s'accompagnant de dilatation urétérale partielle ou totale plus ou moins marquée. Nous avons déjà insisté sur l'importance que revêt la précocité du diagnostic, de façon à ce que le chirurgien soit en mesure d'intervenir efficacement avant que l'évolution de l'affection n'ait amené des désordres graves, voire même irrépa-

rables.

Ceci dit, deux grandes variétés de traitement doivent être envisagées, dont il faut soigneusement discuter les indications :

- — Îe traitement radical, LR 7 traitement conservateur.

Pour le traitement radical, il est une indication majeure c'est l'existence d’une pyonéphrose. Celle-ci réclame soit une néphrectomie d'emblée, soit, suivant les conditions locales ou générales dans lesquelles le malade se trouve, une néphrostomie préliminaire suivie d'une néphrectomie secondaire sous-capsulaire.

Une autre indication de la néphrectomie, c'est la disparition complète de la fonction rénale : mais mesurer le degré de destrucbon fonctionnelle d'un rein n'est pas toujours chose aisée. Nous avons vu, en effet, que dans un bassinet très dilaté, les urines sont habituellement très faibles en urée et les épreuves d'élimination colorée infidèles. Seule lepacité plus ou moins prononcée de la poche donnerait, d’après Wildbolz, une indication utile sur

la valeur du parenchyme rénal.