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ter la production de phénomènes infectieux, il faudra alors envisager l'un des traitements suivants :

— En cas de lésions bilatérales, on essaiera le drainage prolongé par des sondes urétérales qui permettront également l'instillation de liquides antiseptiques. On profitera des périodes favorables pour améliorer l'état des malades par des cures à Capvern. la Preste ou Vittel.

— En cas de lésions unilatérales importantes et fébriles. : avec diminution considérable de la valeur fonctionnelle du rein, l'urétéro-néphrectomie pourra être indiquée. En eflet, l'uretère étant dilaté, flexueux et infecté, il est tout aussi nécessaire de l'enlever que le rein. S'il ny a pas de phénomènes infectieux, on s adressera de préférence à une néphrectomie de nécesité.

— Beaucoup plus rarement, lorsque la dilatation uretérale sera due à l’existenc d'un spina bifida occulta, la laminectomie pourra trouver son indication.

Nous voyons donc, après ce tour d'horizon thérapeutique, que la part est importante qui revient aux opéralions conservatrices et nous nous proposons d'insister plus particulièrement sur deux d’entre elles qui ont attiré notre attention :

| — l'urétéro-cysto-anastomose, parce qu'elle fut pratiquée chez notre malade.

— l'urétéro-cysto-néostomie, à cause de l'intérêt qu'elle pré-

sente.

A ù— URETERO:CYSTO:ANASTOMOSE

Comme nous l'avons vu, cette intervention consiste à rétablir le cours des urines en créant une anastomose vésico-urétérale. La voie d’abord est la voie sous-péritonéale avec incision riédiane sus-pubienne et décollement latéral de la vessie vers l'excavation pelvienne où l’on recherchera l’uretère dilaté. S'il Le faut, on peut se donner plus de jour en pratiquant une extrapéritonisation de la vessie qui permet d'accéder aisément à la région de l’uretère terminal.

Quel est l'intérêt de cette opératron ? Pourquoi a-t-elle été pratiquée chez notre malade ? Parce que l'opération conservalrice devait être tentée, car l'on doit toujours, comme nous l'avons

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montré, s’efforcer d’être conservateur en cas d'infection absente ou mitigée. D'autre part, en face d'un uretère aminci et dilaté au plus haut point, une urétéro-cysto- -néostomie ne pouvait être envisagée. I] ne faut voir dans son échec qu'une conséquence des coudures et plicatures accentuées sur la poche urétérale dilatée. D'où l'apparition des phénomènes infectieux qui ont commandé la néphrectomie secondaire. Mais l'anastomose vésico-urétérale en permettant le draînage et l'évacuation de la poche urétérale & permis à la néphrectomie d'être opérante. Elle a permis également d'éviter une urétéro-néphrectomie, opération difficile et choquante qui, sans cela, eût été nécessaire. Et c'est une considération intéressante quand on pense que l'état général des malades est souvent atteint.

Telles sont les raisons qui nous font dire que l'urétéro-cystoanastomose présente, dans certains cas de dilatations urétérales importantes, un intérêt certain.

B. — URETERO-CYSTO-NEOSTOMIE

C’est la section de l'extrémité inférieure de l'uretère, suivie de sa réimplantation dans la vessie. En réalité, c'est Novarro, en ltalie, qui pratiqua le premier cette intervention. Mais, en fait, c'est à Bazy qu'il faut en attribuer la parenté, car à la même époque, et tout en ignorant les travaux de son confrère, il mit au point une technique meilleure et c'est lui qui a créé le néologisme d' « Urétéro-cysto-néostomie » (1895). Cette opération mérite d'être sérieusement prise en considération et comme elle peut être applicable à certains cas d’anomalie de la partie terminale de l'uretère (rétrécissement congénital du méat urétéral, abouchemen anormal d'un uretère), nous avons jugé bon de porter plus particulièrement sur elle notre attention. |

Les voies d'accès et les procédés se sont disputés la faveur des chirurgiens. Mais le procédé initial de Bazy, ceux de Budin-

Cathelin, Witzel, Payne, Ricard, Kelly, Lichtenhauer ne Pare qu une perforation de la vessie sans trajet intra- pariétal, Celui que Darget a expérimenté sur le chien assure, au contraire, un trajet intra- pariétal qui satisfait davantage l'esprit et dont les résultats ont été en tous points encourageants (Darget : « Les

CLR | ERA

Anomalies Pyélo-urétérales et léurs conséquences chirurgicales », rapport présenté à la 56° session de l’Associatian Française d'Urologie, 5-10 octobre 1956. Tancrède. édit.) Voici la technique de Darget : « Préparé par une injection de 1 cer. 1/2 de morphine une demi-heure avant (pour diminuer les risques de l'anesthésie), l'animal est endormi à l’éther.

Après ouverture de la cavité abdominale, la vessie est attirée au dehors très aisément car elle s’extériorise avec une grande facilité : elle est ponctionnée avec un trocart et vidée de son content. L'uretère est découvert sous le péritoine pariétal postérieur et sectionné le plus bas possible. On le dégage un peu haut, avec précaution, sans le dénuder de près. On choisit alors le point où il va être réimplanté dans la vessie, c’est-à-dire l'endroit quel er soit où l'uretère peut être approché de la paroi vésicale sans traction. La paroi vésicale, assez épaisse chez le chien, est incisée sur 2 centimètres à l'exclusion de la muqueuse entre deux fils de traction qui servent à tendre et à bien. exposer le lieu d'implantation. L'uretère est alors préparé, soit en le retournant en manche de veste. soit comme nous l'avons fait ensuite, de préférence, en sectionnant sur 6 à 8 millimètres la partie terminale en deux valves. Un catgut fin transfixe ces deux valves : il servira à attirer l'extrémité urétérale à travers l'orifice de la muqueuse vésicale. À l'un des deux bouts de la brèche musculaire la muqueuse est ouverte, une aiguille mousse traverse la paroiï vésicale en un point quelconque et son extrémité est engagée de dedans en de- Eors à travers l'ouverture de la muqueuse. le Fil de catgut placé à l'extrémité de l’uretère est chargé sur l'aiguille. Celle-ci est alors retirée, entraînant l'uretère que l’on fait pénétrer de un centimètre environ dans la cavité vésicale et que l'on fixe dans la brèche musculaire par plusieurs points qui ne prennent que l'adventice. La paroi vésicale est alors refermée, enfouissant le conduit, et le catgut de traction urétérale est retiré. La paroi abdominale est ensuite solidement refermée ». (Darget). « Chez l'homme, l’uretère sera exposé de préférence après incision hypogastrique médiane. C’est la voie d'accès qui donne le plus de jour pour aborder la portion terminale de l’uretère. Pour avoir plus de facilités pour sectionner le conduit et le réimplanter, il sera sans doute utile de recourir à l’extra-péritonisation de la