INDICATIONS

1°) Fistules urétéro-vaginales et urétéro-cervicales.

Ces fistules sont dues à des blessures au cours d'opérations abdominales basses ou sont la conséquence d'accouchements difficiles. Flles siègent en général en un point situé entre 2 et 4 centimètres en amont de l'embouchure intra-vésicale de l'uretère. Elles sont totales, avec séparation complète du bout périphérique de l'uretère et interruption du cours urinaire du côté de la vessie, ou partielles avec persistance plus ou moins ocnservée du passage. de l'urine dans le bout inférieur du conduit urétéral. Tous les procédés qui ont été employés dans ces cas se rapportent à deux méthodes principales, comme l'a très bien indiqué Forgue =

a) les méthodes d'oblitération directe,

b) les méthodes de orefle urétérale par nouvel abouchement dans la vessie.

L'oblitération directe a été pratiquée par la voie vaginale. On a même vu pratiquer la cure de la fistule au moyen de la creffe par cette voie vaginale. Mais souvent l'opération tentée par cette voie présente de grosses difficultés car on agit en quelque sorte au fond d’un puits, sur des tissus cicatriciels qui empêéchent d’abaisser le bout central de l’uretère.

La voie abdominale intra-péritonéale a été le plus souvent utilisée. La cavité abdominale ouverte, on a avantage à découvrir Furetère un peu haut, car à mesure que l'on approche de sa partie inférieure, il s englobe dans le tissu cicatriciel de la fistule. À cet endroit, on le sectionne entre deux ligatures et on détruit la lumière du bout vésical au thermocautère. On revient ensuite au bout supérieur. On le recoupe au-dessus de sa ligature pour le vider de son contenu sur un tampon bien isolé que l'on jette ensuite. Il reste alors à choisir le point de la paroi vésicale Île plus propre pour la transplantation.

2°) Traumatisme de l'Uretère.

Les plaies accidentelles, ou par traumatisme de guerre, qui sont rarement limitées à’ l'uretère, mais intéressent en général

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J’ « autres organes abdominaux, sont plus souvent du ressort de la : [

chirurgie générale.

Les plaies chirurgicales sont bien connues, surtout en gynécologie. Les interventions vaginales fournissent, en “effet, une large contribution à ces lésions. Autrefois, c'était l'hystérectomie vaginale au cours de laquelle l'uretère était blessé par les cisee: du chirurgien ou étreint par une pince à demeure et voué à la nécrose. C'était encore la colpotomie ou les ponctions vaginales . dans Îles collections péri-utérines et salpingiennes. Les interuc ‘ tions abdominales donnent aussi un fort contingent de plaies uré térales près de la vessie, avec les hystérectomies compliquées d'adhérences étendues, dans les annexites, les néoplasmes. On a noté aussi ces blessures de l'uretère au cours des extirpalions de tumeurs incluses dans les ligaments larges.

Il y a également les plaies d'origine obstétricale : déchirures par un forceps maladroitement appliqué ou nécrose à la suite de la compression longtemps prolongée, au niveau de la région vé£' cale inférieure, par les parties fœtales au cours des accouchements dystociques.

Il y à aussi des plaies, arrachements ou déchirures, produit: au cours d'un’ cathétérysme urétéral dans lequel la sonde, brut lement poussée devant un obstacle, perfore l'uretère tout près de Ja vessie, précisément à l'endroit où il forme un coude avant son entrée dans le réservoir vésical.

3°) Autres indications.

— (Certaines malformations congénitales (uretère bifide. ebouchement dans une vésicule séminale ou dans le canal déférent) sont des raretés pathologiques difficilement réparables chirurgicalement et qui, du reste, ne sont pas toujours incompatibles avec un fonctionnement sufisant de l'arbre urinaire supérieur. Dans le cas contraire et lorsque la bilatéralité des lésions impose une opération conservatrice, l'urétéro-cysto-néostomie pourra rendre de grands services. C'est ainsi que Dawenport, Coës et Wolfier l'ont pratiquée dans les fistules congénitales et les abouchements anormaux de l'Uretère et Rathbun dans le transplant pour diverticule du bout inférieur de l’uretère.

— L'urétéro-cysto-néostomie sera pratiquée également pour

certains rétrécissements, valvules ou coudures, dont un siège de prédilection est précisément le point où l’uretère sort de la paroi vésicale, lorsque ces obstacles causeront des accidents d'Hydronéphrose ou de rétention rénale.

— De même pour les rétrécissements acquis, lorsque les accidents ascendants ne sont pas déjà trop développés, qu'on peut espérer sauver ou guérir le rein et si l'uretère est trop gravement atteint pour pouvoir envisager son traitement par sonde à demeure ou urétérotomie interne ou externe, on s'adressera utilement à l’urétéro-cysto-néostomie. Emmet cite un cas de rétrécissement calculeux et Beer en cite trois cas traités de cette manière. On a pu agir de même dans des cas exceptionnels de fistules urétérales dues à un processus ulcéreux vraisemblablement bacillaire et dans des cas rares de noyaux cancéreux de la partie inférieure de l'uretère.

— L'Urétéro-cysto-néostomie a été pratiquée quatre fois par Beer et deux fois par Rathbun dans des cas de péridiverticulite extensive et de périurétérite dans lesquels le bout inférieur de l'uretère avait dû être sacrifié.

— Bazy et Deschamps ont rapporté un cas de dilatation des uretères consécutive à de la paramétrite ancienne. La malade dont il s’agit était venue à l'hôpital pour une rétention d'urine et elle y était morte subitement. À l'autopsie, on trouva les reins atrophiés, les uretères dilatés et tout autour une lésion inflammatoire du paramètre. Les auteurs ont conclu de ce cas que dans certaines anuries chez des malades ayant eu autrefois de la paramétrite et n'ayant pas de passé rénal, on sera autorisé à songer à ce diagnostic d'exception et à pratiquer l'Urétéro-cysto-néostomie.

— Mais des indications précises et importantes de cette intervention sont les tumeurs vésicales intéressant le méat urétéral et notamment le cancer limité de la vessie comprenant plus ou moins l'abouchement urétéral. C’est ainsi que Albarran en 1804, Amour en 1898, Wertheim en 1899 ont pratiqué l'Urétéro-cystonéostomie à la suite d'ablations de tumeurs vésicales ayant nécessité la résection de l’abouchement normal de l'uretère à la vessie. li faut citer aussi les 17 cas de Judd publés en 1917 et les 30 cas