CHAPITRE PREMIER
De la microbiologie des voies génitales chez la femme
saine.
11 est une question que nous devons envisager dès le début de notre étude, c’est celle de l’existence de microbes, à l’état normal, dans les voies génitales de la femme.
En effet, de même que dans la bouche (!) il existe à l’état normal des microbes qu’une occasion peut rendre pathogènes, il faut par analogie nous demander si les mêmes conditions bactériologiques existent pour les voies génitales chez la femme saine.
Nous exposerons successivement, pour chacun des organes génitaux de la femme, les résultats des recherches qui dans ces dernières années ont été faites, dans le but de découvrir et d’isoler les microbes que l’on peut rencontrer dans ces organes.
Vagin. — Dans une communication faite par Strogonoff (2) à la Société d’accouchements et de gynécologie de St-Pétersbourg, il a étudié la bactériologie du vagin chez les filles nouvelles-nées. Dans toutes ses recherches il a
(1) Vignal. Recherches sur les micro-organismes de la bouche ( Arch . de pliysiol.) 1886. Netter. Du microbe de la pneumonie dans la salive. Société de biologie, 1886. Id. Le pneumocoque. Revue critique. Archives de médecine expérimentale, 1890.
(2) Wratsch, 9, 1893.
constaté que le vagin immédiatement après la naissance ne contient pas de microbes: il n’en contient pas, par conséquent, pendant la vie intra-utérine. Les microbes n’apparaissent que quelque temps après, et leur nombre est d’autant plus grand qu’il s’est écoulé plus de temps depuis la naissance. La pénétration des microbes est favorisée par les bains et les frictions des parties génitales avec une matière grasse quelconque. La présentation du siège favorise, elle aussi, la pénétration des micro-organismes ; mais même dans ce cas on peut parfois constater leur absence complète. Les microbes qu'il a trouvés ne sont pas des microbes pathogènes.
Win ter (1) a étudié chez la femme saine , en dehors delà puerpêralité, l’état du vagin, sous le point de vue bactériologique : il a toujours trouvé des microbes dont nous ferons plus loin l’énumération. Bumm donne comme normale, dans le mucus du vagin, l’existence du micrococcus lacleus flaviformis: il a obtenu facilement, de ce même mucus, le micrococcus sub-flavus et 1 ' albicans amplus. Aucun de ces microbes n’est pathogène : il considère que le vagin ne contenant aucun germe pathogène, le mucus vaginal est plutôt une protection contre le développement de ces germes.
Dœderlein en 1 891 (2) a cherché à établir que les sécrétion s d’un vagin normal ne cou lien lient jamais de microbes.
L’examen du contenu vaginal pendant la menstruation a été fait par Slrogonoff lequel établit que le vagin contient un nombre considérable de microbes avant, pendant et
(1) Zeilschr. fiir Geb. und. Gynœk, 1888, p. 443.
(2) Archiv. fiir Gynœk, Bd. XXXI, lleft. VIII.
après l'écoulement menstruel : il a constaté que le nombre de microbes diminue parfois, parfois augmente, ce qui se trouve probablement eu rapport avec les espèces de microbes d’une part, d’autre part avec le temps plus ou moins long que le sang menstruel reste dans le vagin.
Quant aux femmes enceintes , leur contenu vaginal a été étudié par Dœderlein : son travail ne comporte encore aucune conclusion définitive, et cela tient à l’extrême difficulté de culture de ces micro-organismes ; les résultats obtenus sont cependant assez intéressants pour qu’ils méritent d’attirer notre attention.
Quand on examine au point de vue bactériologique un grand nombre de vagins de femmes enceintes, on voit revenir continuellement dans les sécrétions, deux types nettement caractérisés au point de vue chimique, microscopique, anatomique et bactériologique.
Le 1er type est représenté par une sécrétion à forte réaction acide, d’aspect grumeleux et de nature caséeuse, dont l'acidité correspond en moyenne à 0,10/0 d’un équivalent d’acide sulfurique : au microscope on y trouve des lamelles épithéliales, des corpuscules muqueux isolés, et par exception on rencontre des bacilles. Ce type peut être considéré comme le type normal : il représente la sécrétion des vagins sains : c’est la sécrétion que l’on retrouve chez les jeunes tilles et les enfants. Pour Dœderlein la grande acidité de la sécrétion s’oppose au développement des germes qui pénètrent dans le vagin, de sorte que seules, des variétés déterminées de bacilles peuvent végéter dans cette sécrétion, bacilles d’une vitalité très médiocre, si bien que dans ces vagins on peut se dispenser de faire la
désinfection, au moment de l'accouchement, même quand on doit faire un examen interne.
Le 2e type est constitué par du pus plus ou moins clair, à réaction alcaline, neutre ou faiblement acide. On trouve au microscope des lamelles épithéliales, des cellules de pus, des masses de cocci, présentant toutes les formes et toutes les dispositions. La culture pure de ces bacilles a présenté des difficultés presque insurmontables. Ces recherches montrent que sur un terrain créé par un catarrhe virulent spécifique, la gonorrhée, il peut se faire ultérieurement, dans cette sécrétion neutre ou alcaline, une colonisation de germes quelconques, parmi lesquels peuvent se trouver les germes d’infection des plaies, staphylocoques et streptocoques. Cette sécrétion constitue une cause d’infection chez les femmes qui ont subi, dans un but d’instruction, des touchers répétés.
Les femmes enceintes ont été aussi examinées par Slrogonolf au même point de vue : il a étudié 1 1 cas dont 4 se rapportent à des primipares et 7 à des multipares. 11 a trouvé un nombre considérable de microbes dans le vagin : la forme qui domine est le bâtonnet vaginal de Dœderlein, mais on trouve aussi divers cocci. La plupart de ces microbes ne liquéfient pas la gélatine. La réaction du vagin est fortement acide.
Pendant les fausses couches , d’après Strogonoff, le vagin contient toujours des microbes. 11 y a trouvé des bâtonnets, des cocci, des diplo coques : la réaction du vagin est plutôt alcaline surtout dans les cas de grandes hémorrhagies : si l’hémorrhagie est très peu considérable, la réaction est neutre cl parfois faiblement acide.
Pour terminer cet exposé nous ajouterons que Strogonoffa examiné dans 10 cas la nature du contenu vaginal chez les vieilles femmes : il rencontra un nombre considérable de microbes : il en a trouvé de différentes espèces, des bacilles, des cocci et des diplocoques. La réaction du vagin est faiblement acide : celle de la région qui se trouve près du col est neutre et parfois alcaline.
Strogonoff a insisté sur la grande importance qu’il y a à déterminer la réaction de la sécrétion du vagin parce que d’après lui les bactéries du vagin élaborent un acide qui atténue la virulence des microbes pathogènes.
Pour conclure, nous croyons pouvoir dire que malgré les avis contraires, l’existence de microbes dans le vagin des femmes saines est démontrée. Ces microbes proviennent soit du gros intestin, soi I de la vulve : dans d’autres circonstances ils sont apportés de l’extérieur par les objets les plus variés ; c’est pour cette raison qu’on les rencontre plus abondamment dans le voisinage de la vulve que dans le tiers supérieur du vagin.
Quels sont ces microbes? Les espèces observées sont des sarcines blanches el jaunes, des levures, des diplocoques dissolvant la gélatine, plusieurs espèces de bacille, tels que le colibacille, le bacille décrit par Dœderlein (1) sous le nom de bâtonnet vaginal, plusieurs variétés de staphylocoques et parfois le streptocoque. Winter a trouvé 20 fois le staphylococcus albus, 4 fois le stapbylococcus
(1) Coccen der Vagina. Cenlralbl. fur. Gynœk. 1890 (supplément) p. 54.
aurons, I lois le staphylococcus ci Irons, Dœderlein chez 195 gestanLes a rencontré 8 Ibis le streptococcus.
Ont-ils des propriétés pathogènes ? C’est une question controversée et dont la solution est des plus difficiles. Gœnner (1) etBumm (2) les considèrent comme inoffensifs : Winter, Widal, Dœderlein leur attribuent des propriétés virulentes.
Pour séparer les espèces et apprécier leur nature on a eu recours aux cultures sur milieu artificiel et à l’expérimentation sur les animaux.
D’après le résultat des cultures il est certain que les staphylocoques et les streptocoques trouvés dans la cavité vaginale ont une morphologie absolument semblable à celle des organismes analogues qui sont les fauteurs habituels de la purulence et de l’infection : mais, d’après certains auteurs, la forme des micro-organismes est insuffisante pour les caractériser ; ce qui est important c’est de bien préciser leurs fonctions pour déterminer l’individualité des espèces.
On a alors eu recours à l’expérimentation sur les animaux ; mais les résultats sont incertains et contradictoires : Winter ayant cultivé les différents staphylocoques qu'il a trouvés dans le vagin, a introduit sous la peau ou injecté dans le système sanguin des animaux, des cultures qui n’ont jamais déterminé d’abcès locaux ni de phénomènes généraux. Widal dans ses essais avec le streptococcus n’a obtenu que des résultats négatifs.
D’autres auteurs ont réussi : Steffcck a injecté à des
(1) Arch. fur Gynœk ., 1889. Bd. XXXIV.
(2) Gentralbl. fur Gynéli., 1887, p. 28.
animaux, soit île la sécrétion vaginale en nature, soit des cultures pures de bactéries avec succès: Dœderlein a injecté des cultures avec des streptocoques pyogènes qu’il a trouvé dans le mucus vaginal et leur a reconnu des propriétés pathogènes.
Burguburu (1 ) a fait des injections de 4 centimètres cubes d’une culture pure de staphylocoques sans résultat. En faisant ces injections dans la chambre antérieure de l’œil, il a obtenu un résultat positif.
Il semble donc prouvé quïl y a des germes pathogènes dans les vagins à l'étal normal ; que ces germes sont dans un état d' atténuation considérable : il semble aussi que c’est à l’acidité habituelle du vagin normal qu’il faut attribuer (Strogonoff et Dœderlein) la diminution de leur vitalité et l’atténuation de leur virulence. Si la sécrétion vaginale devient alcaline ou neutre, ou si les doigts ou des instruments y introduisent des substances putrides, ils peuvent être transformés en agents pathogènes.
Col. — Chez les femmes adultes, en dehors de la puer péralité et à l'étal normal , le col ne contient pas de microbes. C’est le résultat obtenu par Strogonoll'après l’examen de 31 femmes : dans 23 cas, c’est-à-dire dans 74,2 0/0 il ne trouva rien : dans les autres le nombre fut tellement restreint qu’il put arriver à une conclusion négative. Une autre conclusion très intéressante, c’est que le mucus du col lue les microbes. Winter dans ses examens qui ont porté sur 1 0 femmes, a trouvé que le col contient toujours de nombreux microbes: celle opinion est partagée par la majorité des auteurs.
(i) Archiv. fur experim. Palhol., 1892, Bd. XXX, p. 463.
Santos Junior 2
fondant la mens Ir uulion le col ne donne des cultures que dans la moitié des cas, bien que sur des préparations microscopiques on rencontre toujours des microbes en très petit nombre : mais si l’on procède préalablement à l’antisepsie du vagin, on ne trouve pas de microbes dans le col de l’ntérus. La sécrétion cervicale présente nue réaction alcaline (Strogonoff).
Le col à l’état normal, chez les femmes enceintes , ne contient pas de microbes, ou du moins il n’en renferme qu’un nombre négligeable. Les microbes ne liquéfient pas la gélatine. La réaction du mucus est alcaline (Slrogonoff, examen de 11 cas).
A u contraire Winter ayant examiné 10 femmes enceintes a trouvé dans le col une grande quantité de micro-organismes.
Pendant les fausses couches , le col contient des microbes, le plus souvent dans les cas pathologiques : leur introduction serait duc à des manœuvres intra-utérines : moins on fait de ces manœuvres ou plus l’on est éloigné de l’époque où elles ont été faites, moins on trouve de microbes (Strogonoff).
Chez les vieilles femmes la sécrétion cervicale, dans la moitié des cas, n’a pas donné de cultures sur l’agar-agar cL la gélatine. Le col présente cependant, dans les cas de chute complète de l’utérus, des microbes en petit nombre. La réaction cervicale est alcaline (Strogonoff).
Utérus. — Win ter a examiné le contenu de l’utérus au fond, au-dessus et au niveau de l’orifice interne. Cet examen a été fait à la suite d’amputations sus-vaginales.
Sur 30 utérus, 22 ne contenaient pas de germes au fond:
S fois seulement il put en déqou\ ri r. A la partie inférieure de l’organe le résultat fut le même que pour le fond de l’utérus. Au voisinage de l’orifice interne il trouva G fois rien et 7 fois des organismes purulents. Dans 4 de ces derniers cas, le corps de l’utérus était stérile.
A la suite de ces recherches, Win ter établit la conclusion suivante : la cavité utérine saine ne contient aucun organisme : la région de l’orifice interne en contient dans la moitié des cas. Du reste Kallenbach par la simple observation clinique avait émis les mêmes conclusions sur la stérilité de la cavité utérine.
D’après l’anamnèse clinique, Winter pense que les micro-organismes qui dans quelques cas on t été trouvés dans la cavité du corps ont été apportés par la sonde, le doigt, etc.
M. Péraire (1) a repris cette importante étude des micro-organismes dans l’utérus sain. 11 a examiné les utérus de toutes les malades entrées à l’hôpital Bichat dans le cours de l’année 1887 et de quelques autres dans l’année 1888, les unes etles autres ayant été soumises à des in jections antiseptiques vaginales.
Pour recueillir le mucus utérin normal il se servait soit d’un spéculum, soit d’une valve de Sims : ces instruments étaient plongés dans une solution de biehlorure de mercure à I pour 1000, ou dans l’eau phéniquée faible, avant d’être appliqués. Il a évité d’employer pour les graisser l’huile ou la vaseline : ces matières gênent en effet beaucoup l’examen des préparations.
(1) Des endométrites infectieuses. Th. de Paris, p. Il, 1889.
À l’aide d’un lil de plaline stérilisé on prend chaque fois un peu de mucus utérin en faisant pénétrer le plus loin possible le fil, après avoir évité de toucher aux parois vaginales qui, nous l’avons vu, ont été préalablement désinfectées au moyen d’injections antiseptiques.
D’autres fois M. Péraire est allé directement chercher le mucus utérin au fond de la matrice au moyen d’une longue pipette de verre stérilisée ou bien sur les laminaires et les éponges placées la veille dans la cavité utérine. L’emploi des laminaires et des éponges nous parait irrégulier, parce que la sécrétion cervicale et le contenu vaginal peuvent par imbibition pénétrer dans ces instruments et y introduire des germes qui pourraient ne pas exister auparavant dans la cavité utérine : ils ne remplissent donc pas toutes les conditions d’isolement désirables. Ce mucus utérin normal recueilli à l’aide de la pipette est limpide, transparent, sans mélange de parties jaunâtres.
Il a ensemencé des tubes de gélatine-peptone, d’agaragar et de gelose-glycérinée. Les tubes d’agar sont mis à l’étuve (27°), ceux de gélatine laissés à la température du laboratoire (18° à 20°). Lorsque l’antisepsie vaginale était bien faite et les utérus sains, il ne s’est développé de culture dans aucun de ces tubes, à part quelques colonies dont l’aspect caractéristique a fait reconnaître l’aspcrgillus introduit accidentellement.
Sur des lamelles préparées avec du mucus d’utérus sain, lamelles coloriées par simple ou double coloration, M. Péraire n’a constaté la présence d’aucun micro-orga-
nisme.
Sur un utérus enlevé complètement par lu Dr Ihchelot, le 10 octobre 1 887, utérus en rétro-flexion, déterminant des accidents douloureux insupportables chez une névropathe, pas de micro-organismes non plus. Ce qui rend ce cas intéressant c’est que cet utérus atteint les années précédentes d’endométrite avait subi le curettage et l'écouvillonnage pratiqué par le D1 Doléris (1 ). La muqueuse s’élait reproduite et aucun écoulement n’existait. Les ensemencements laits dans l’agar et la gélatine-peplonisée restèrent sans résultat. Lorsqu’après le traitement antiseptique ou le curettage de l’utérus, M. Péraire examinait au moment de leur sortie le mucus utérin des malades en-
trées à l'hôpital Bichat pour des endométrites, du catarrhe cervical, des ulcérations du col, etc., il remarquait une disparition des micro-organismes qui au début fourmillaient en quelque sorte dans le liquide utérin. De même, les cultures restaient muettes à cette période de la guérison .
D’après les recherches de Win ter et celles de M. Péraire il reste donc acquis qu’à l’état normal la cavité utérine ne contient pas de microbes.
Trompes. — Win 1er a soumis à l’examen bactériologique, le contenu des trompes (après ovariotomie, etc.) chez les femmes saines en dehors de la puerpéralilé . La méthode consiste à laisser la trompe fraîche, pendant un quart d'heure, dans une solution de sublimé au millième, à l’essuyer ensuite avec de l’ouate stérilisée, en la main tenant sous une cloche de verre. Puis il l’ouvre avec des ei-
(1) Barraod, Th. de Paris, 1888, p. 1S4.
seaux stérilisés et sème le contenu dans l’agar-agar, le sérum humain, etc. Sur 40 trompes examinées, 25 ne contenaient pas d’organismes: 1 1 don liaient lieu à des cultures, 6 fois une seule espèce, 2 fois 2 espèces et 3 plusieurs. Il en conclut que la trompe normale ne contient pas de micro-organismes.
Pendant l'accouchement et sa dernière phase, la délivrance, l’utérus subit un traumatisme considérable; au niveau de l’insertion placentaire on remarque la large plaie formée principalement par la caduque utéro-placentaire qui reste en grande partie adhérente à la paroi interne : la surface de cette plaie est plissée, rugueuse, le tissu est ramolli et présente une consistance pultacée ; sur le reste de la surface de l’utérus, on trouve quelques caillots peu épais ; sous ces caillots la surface interne de l’utérus apparaît rougeâtre et déchiquetée, parsemée de débris de caduque constituée par les reliquats de glandes qui ne sont pourvues d’épithélium qu’au niveau des culsde-sac et par le tissu inter-glandulaire (cellules rondes et cellules fusiformes du tissu conjonctif).
On comprend sans peine que c’est là un excellent milieu de culture où les microbes, s’ils y existent, peuvent germer et se développer abondamment. Nous croyons donc intéressant de résumer ici les idées les plus récentes sur la microbiologie de la sécrétion qui accompagne la réparation du tissu utérin, c’est-à-dire des lochies.
Lochies. — L’examen bactériologique des lochies à l’état normal a été fait par de nombreux observateurs: Haussmann et H. Muller y ont trouvé la présence de la
bactérie commune (, bcicterium termo) ; Donné etScbrœdor ont signalé le trichomonas vaginalis ; Doléris y a constaté le micrococcus en point double.
Pasteur a établi en 1883 que l’absence absolue de germes dans les lochies ou leur apparition tardive était en rapport avec l’absence de fétidité et avec des suites de couches normales: qu’au contraire la présence de micro-orgauismes dans les lochies coexistait avec une fétidité plus ou moins marquée et indiquait un état pathologique existant ou imminent (1).
Dans la plupart des cas d’infection des lochies qui se produisent assez fréquemment, il faut sans aucun doute attribuer ce phénomène morbide à l’action des microbes que le vagin, à cause de son rapport avec l’air extérieur et du voisinage de l’anus, contient normalement, comme nous l’avons vu. 11 est cependant difficile de savoir pourquoi, dans les mêmes conditions, certaines accouchées restent bien portantes, tandis que d’autres deviennent malades. L’explication de ce fait paraît être dans la différence des lochies utérines et vaginales.
Dœderlein (2) a étudié les lochies et établi le manuel opératoire pour avoir des lochies utérines pures de tout mélange : il prend un tube de verre de 3 millimètres de diamètre, de 1 millimètre de lumière et de 25 centimètres de long, présentant à son extrémité la courbure de l’hys-
téromèlre.
L’accouchée étant placée sur une table à examen, dans la position obstétricale, l’orifice externe est fixé à l’cxtré-
(1) A. Riremont-Dëssaignes et G. Lepage, Précis d'obstétrique, page 567.
(2) Archiv. für Gynæli., Bd. XXXI, lleft, VIII.
mile du spéculum. Le mucus adhérent à l’orifice interne est enlevé avec de l’ouate stérilisée : ensuite la sécrétion utérine est aspirée au moyen d’un petit ballon fixé à l'extrémité inférieure du tube que Ton vient d’introduire.
Le tube est alors retiré et soudé à ses deux extrémités, puis son contenu, cultivé dans la gélatine et l’agar-agar, sert à établir, à l’aide de la technique bactériologique usuelle, le nombre et la variété des micro-organismes.
Les recherches de Dœderlein, faites quotidiennement, depuis le premier jusqu’au huitième jour furent négatives chez les accouchées saines et positives chez les accouchées malades. D’après le résultat de ses recherches, il arriva à répondre aux trois questions suivantes qui contiennent et résument la solution de cet important problème de bactériologie génitale :
1° Y a-t-il des micro-organismes dans les lochies utérines si la température est normale pendant les suites de couches?
Pour répondre à cette première question Dœderlein montre que chez 27 accouchées chez lesquelles l’examen des lochies fut pratiqué 30 fois, 27 fois il n’y avait pas de micro-organismes, 3 fois seulement il put en trouver.
Quoique dans ces derniers cas les accouchées fussent restées saines, l’inoculation de leurs lochies vaginales à des cobayes fut suivie de résultat.
Au contraire les inoculations faites avec des lochies normales utérines restèrent infructueuses.
Donc les lochies de l'utérus à l'état normal ne contiennent pas de micro-organismes : elles sont indifférentes ; mais
les micro-organismes viennent s'y mélanger dans le vagin et les rendre septiques.
2° Y a-t-il des micro-organismes lors de l’élévation de température ?
Pour résoudre celle question il a examiné 20 femmes chez lesquelles on avait observé une température de plus de 38° : le résultat lut celui-ci : chez 15 il y avait des micro-organismes ; 5 n’en avaient pas ; les espèces rencontrées étaient des cocci ; quelquefois des bacilles, deux fois des streptocoques.
11 faut remarquer dans celte série de 15 femmes infectées, d’abord un cas dans lequel il y eut plusieurs élévations de la température au-dessus de 38° : il s’agissait d'une femme chez, laquelle l’utérus ne contenait pas de micro-organismes mais dans le vagin se trouvait le slaphyloccocus pyogène aurons : ensuite, d’autres cas relatifs à des femmes accouchées chez lesquelles on nota la coïncidence de rabaissement de la température avec la disparition des micro-organismes dans les lochies utérines : ce fait nous paraît très démonstratif. Les cinq cas négatifs s'expliquent d’abord par l’infection de la mamelle et par cette circonstance que les lochies ne purent être examinées qu’après la disparition de la lièvre ; il est permis de supposer que, comme pour ces femmes dont nous avons précédemment parlé, les micro-organismes étaient déjà disparus et que la chute de la température s’était immédiatement produite.
3° Y a-t-il des différences dans la teneur des lochies en micro-organismes, suivant que l’élévation de la tempéra-
turc est. légère cl momentanée, ou continue et forte et lesquelles ?
Cette dernière question est résolue par l’examen de 5 Femmes avec lièvre persistante : on trouva toujours des micro-organismes et surtout le streptococcus pyogènes a ure us.
L’expérimentation sur les animaux a démontré que les lochies d’une accouchée avec fièvre minime peuvent être inoculées impunément quand ces lochies ne contiennent que quelques germes : au contraire les lochies des accouchées avec fièvre persistante causèrent une affection passagère mais nette : quand ces inoculations furent faites avec des lochies appartenant à des malades ayant eu une forte élévation de température, il se produisit un abcès dû à la présence du streptococcus.
Il faut conclure de ces intéressantes recherches que la présence de germes quelconques dans l'utérus puerpéral détermine une élévation de la température : que quand les lochies redeviennent pures de tout organisme la température retombe à l'état normal: que le vagin peut , par les microbes qu'il contient, contaminer les lochies normales.
L’élimination des germes est causée par l’abondance de l’écoulement qui les entraîne et par l’action des leucocytes.
L’examen microscopique et bactériologique des lochies a été repris un peu plus tard par Arlenieff (1 ). Il a trouvé que, d’une manière générale, les lochies des accou-
(i) Zeitschr. fur Gcb. und Gynæk, 1889, p. 1T1.
chées saines sonl consliluées parties globules sanguins, des corpuscules des lochies, qu’il a étudiés et décrits, des éléments épithéliaux pavimen leux, des corpuscules muqueux et des cellules ayant subi la dégénérescence graisseuse. Parmi ces éléments, ce sont les globules sanguins qui dominent pendant les premiers jours (lochies rouges), puis leur nombre décroit de plus en plus (lochies séreuses), tandis que celui des corpuscules des lochies augmenle. Ces derniers vont en augmentant du 7° ou 8,: jour jusqu’à en former la plus grande partie (lochies blanches) où ils sont mélangés avec des cellules ayant subi la dégénérescence graisseuse.
Pour ce qui est de la réaction des lochies, importante à connaître au point de vue bactériologique, il constata qu’au début elle était neutre et que seulement plus tard, vers le T au 8° jour, elle devenait légèrement acide.
N’ayant pas trouvé de corpuscules de pus dans les lochies des accouchées saines, il considère celles qui en présentent comme pathologiques : la confusion de ces corpuscules de pus avec les corpuscules des lochies n’est guère
possible à cause de la différence de leurs dimensions res-
pectives : ceux des lochies mesurent en effet de 12 à 14 ^ tandis que pour les autres ces dimensions, notablement plus petites, sont de 8 à 9 p. Un autre caractère différentiel est tiré du traitement des préparations des lochies et de pus par les procédés de coloration : les corpuscules des lochies sont formés de noyaux fortement colorés (2, 3, 4 et davantage) entourés d’un cercle clair et nettement marqué : au contraire les corpuscules de pus ne laissent
voir dans leur protoplasme aucune apparence de segmentai ion.
Kœnig( I ) a examiné les lochies de 9 femmes accouchées en puissance de gonorrhée. Suivant le procédé de Dœderlein que nous avons décrit, ces lochies étaient prises par un tube capillaire dans l'intérieur de la cavité utérine et cultivées partie sur agar-agar et partie dans un mélange d agar et de sérum sanguin. Il lit des cultures plates qui furent portées à la température de 30°. Dans ces ü cas, les préparations plates sur agar demeurèrent stériles, tandis que les préparations sur agar et sérum présentèrent après 24 heures des colonies de gonocoques. Les plus belles cultures correspondaient au 4°, 5e, 6e jour après F accouchement, puis devenaient de moins en moins riches en gonocoques. Au 10e jour, chez une accouchée, la culture ne permit plus de retrouver de gonocoques dans les lochies utérines.
L’étude des lochies saines et infectées que nous venons de faire, nous amène naturellement à rechercher quel est le mécanisme de l’infection produite parles microbes dans le canal génital de la femme.
Four Kaltenbach (2) les affections puerpérales sont sous la dépendance étiologique des micro-organismes préexistants. Ceux-ci agissent de deux façons : a) par voie directe (infection) ; b) par voie indirecte, c’est-à-dire par les substances chimiques qu’ils élaborent et mettent en liberté au milieu des tissus (intoxication). Mais il existe deux variétés de l’infection : la première, la plus importante est d’o-
(1) Centralbl. fiir Gynæk 25 février 1893.
(2) Congrès de Gynécologie allemand , 11 juin 1889.
rigine extérieure (infection hétérogène ou par contact) : scs sources les plus communes sont les cadavres, les plaies septiques, les lochies d’accouchement malades: l’autre variété a son foyer d’origine dans l’organisme lui-même, c’est l’auto-infection de Semmelweiss.
Du moment où on a démontré la présence dans le canal génital tics femmes saines (vagin et col), de nombreux micro-organismes la question de l’auto-infection se trouva présentée sous un nouveau jour.
C’est pourquoi Kaltenbach a été porté à définir l’autoinfection lin processus dans lequel les micro-organismes existant déjà avant l’accouchement dans le canal génital, entrent en jeu.
On a tort, suivant lui, de vouloir faire une distinction des germes en germes pathogènes et non pathogènes, puisque dans les affections puerpérales les plus bénignes comme dans les plus graves les mêmes organismes sont presque toujours retrouvés.
C’est au streptococcus qu’il faut accorder une importance et une attention toutes spéciales ; mais c’est dans les cas les plus graves de l’infection puerpérale qu’on le rencontre toujours et ces cas reconnaissent, dans tous les faits qui ont été bien étudiés, une origine extérieure. Quand il s’agit de faits qui relèvent d’une origine interne, de faits d’auto-infection pure, on doit les attribuer aux agents de la suppuration et de la putréfaction trouvés dans les produits de sécrétion ; il s’agit alors d’accidents dénaturé plus bénigne. Mais tandis que l’action de l’agent de la putréfaction s’explique aisément, celle de l’agent delà suppuration est bien plus obscure. Kaltenbach rap-
pelle les tentatives d'inoculations faites par Winter avec des cultures ])iires de staphylocoques recueillis dans les sécrétions du vagin et il émet l’avis qu’un certain degré de putréfaction doit devancer l’action intensive de l’agent «Ici la suppuration ; dans le terrain ainsi préparé l'action des germes de la suppuration se trouve exaltée, d’où l’augmentation de l’activité de leur pullulement et l’exagération de leur virulence.
Quant au rôle que jouent primitivement dans l’auloinfection des germes évidemment pathogènes, on ne sail rien de spécial, si ce n’est qu’en ce qui concerne le gonococcus, cet organisme peut être nocif et pour la mère et pour l’enfant (paramétrile , ophtlialmie des nouveaunés).
Il est vraisemblable, d’après Kaltenbach, que les streptocoques de l’érysipèle et de la septicémie peuvent, bien longtemps avant l’accouchement, se trouver dans le vagin : plusieurs circonstances leur permettent de révéler leurs qualités pathogènes : nous devons citer d’abord les lésions produites pendant l’accouchement comme la cause occasionnelle la plus fréquente : en deuxième ligne il faut citer le transport dans la cavité utérine, auparavant libre de germes, des sécrétions du vagin et du col contenant normalement des micro-organismes (doigt explorateur, manœuvres intra-utérines, etc.): en troisième ligne il faut citer les traumatismes opératoires (explorations, interventions violentes) qui exercent une influence Irès fâcheuse au point de vue de la morbidité : enfin, on peut en dire autant de l’écoulement prématuré des eaux, delà longueur du travail, du tamponnement du vagin, même
dans les cas où il est pratiqué avec des substances antiseptiques, de la rétention de débris des membranes, de portions du placenta, do. caillots sanguins, etc.
Kaltenbac.li croit que la péritonite par auto-infection ne peut se développer que par propagation à travers la trompe et que comparativement à la péritonite qui s’établit par voie lymphatique, elle mérite une place spéciale sous le double point de vue de l’évolution et du pronostic : elle aboutit il des exsudais enkystés dans l’espace de Douglas et en général se termine par la guérison après ouverture spontanée ou artificielle.
11 y a une dernière forme d’auto-infection : c’est celle produite par le contact des lochies avec des plaies ouvertes de nouveau ou récentes (suture secondaire du périnée, cystite provoquée parle cathétérisme).
Fehling (1), de Bâle, étudiant le rôle de F auto-infection dans les affections génitales de la femme est d’avis que l’emploi du mot auto-infection est malheureux : Kaltenbach paraît lui conserver sa signification primitive, à savoir, (juc les micro-organismes se trouvent déjà dans le canal génital de la femme avant l’accouchement : cet auteur, cependant, ne tire pas de cette manière de voir des conclusions aussi excessives qu’Àhlfeld, d’après lequel l’auto-infection déterminerait des maladies assez graves et même des cas de mort, comme on l’observe après l'infecti o n par con tac t .
Après un résumé rétrospectif des recherches expérimentales relatives à la question et parmi lesquelles il cite cel-
(1) Fkhlinü, Congrès de la Société de gynécologie allemande, 12 juin 1889.
los de Mayrofcr, Gœnner,Winlcr, Dœderlein, Bummet les siennes propres, Feliling émet l’opinion qu’il pcuL exister dans les sécrétions du col et du vagin descocci qui seraient assez semblables aux staphylocoques et aux streptocoques mais ne causeraient aucune sorte d’infection. Pour lui, il pense que les cas de soi-disant auto-infection sont de nature bénigne et il rappelle les 437 cas communiqués par Léopold, cas relatifs à des femmes qui n’avaient été soumises ni à des examens internes ni externes et dont on n’a pas cherché à désinfecter les voies génitales. Or chez ces femmes la morbidité s’était abaissée à t ,6 0 0, tandis qu 'auparavant elle atteignait 21 0/0.
Feliling pense que les germes pénètrent dans l’organisme soit immédiatement avant l’accouchement, soit seulement après, et il croit que l’air est un très faible véhicule des agents de l’infection. Deux mois après avoir pris la direction de la clinique d’accouchements de Bfile, il lit cesser l’usage des lavages vaginaux, tout en maintenant l’observation des autres précautions prises jusqu’alors, et il permit l’examen fréquent des femmes. La morbidité antérieure qui était de 33 0/0 tomba au bout de six mois à 20 0/0 puis à 16 0/0. En résumé, Feliling admet les cas d’auto-infection, mais les croit de nature bénigne.
Winter croit que chez les parturientes saines, il y a possibilité d’auto-infeclion sans exploration antérieure.
Quelques auteurs nient absolument F auto-infection. Ainsi Dœderlein (1) croit que les sécrétions d’un vagin normal ne peuvent être le point de départ d’une infection
(I) Centralbl. f. Gynæk., 30 mai 1891, p. 453 à 458.
générale: pour lui la désinfection d’un vagin sain est chose inutile, que la femme en travail ait été soumise ou non au toucher vaginal. Pour Dœdcrlein la fièvre puerpérale est toujours due à l’apport des germes extérieurs. Un peu plus tard Bumm (1) publia un long travail sur la désinfection interne des parturientes où il dit que la sécrétion normale du vagin ne renferme aucun germe pathogène, qu’elle est plutôt une protection contre le développement de ces germes : d’où il nie la possibilité de l’auto-infection, tel que la comprend Kaltenbach.
Plus récemment M. Prioleau (2) (de Brive) confirma l’opinion de Kaltenbach sur l’influence fâcheuse que peut avoir la préexistence des microbes sur le post-parlum malgré une antisepsie sévère, avec cette différence cependant qu’il ne s’agit pas maintenant de microbes siégeant dans la sphère génitale, mais ayant été apportés par le courant circulatoire dans le locus mlnoris resistentiæ créé par le traumatisme puerpéral au niveau du placenta.
Dans un premier cas il relate la mort survenue en 12 jours, d’une typhique moyennement atteinte qui eut un accouchement prématuré, et succomba de péritonite puerpérale septicémique, malgré les plus attentives précautions antiseptiques. Dans un second cas il s’agit d’une malade atteinte de typhoïde tte qui accoucha normalement à terme d’un enfant vivant : tout allait bien lorsqu’elle fut atteinte, pendant les deuxième et troisième jours, d’une forte poussée thermique allant de 38n2 à 3(J°5 et 40°3.
Dans un troisième cas une femme est accouchée quand
(1) Centralbl.f. Gynæh., 1892, p. lo3.
(2) Association française pour V avancement des sciences, 1892.
Santos .luNiort
elle avait un phlegmon de l’avant-bras. On fit une antisepsie rigoureuse des organes génitaux, on isola parfaitetement le phlegmon par un pansement soigné, et malgré cela, il se produisit un empâtement du ligament large avec frisson indiquant son origine infectieuse.
Dans un quatrième cas, une femme est accouchée dans le cours d’une pneumonie avec tendance à l’hépatisation grise: elle présenta des frissons erratiques avec température élevée et une pelvi-péritonite sans gravité.
M. Prioleau pense avec beaucoup de justesse qu’il ne faut pas généraliser : ce serait aller trop loin de dire que toute maladie infectieuse donnera fatalement lieu à des manifestations puerpérales. Il y a des conditions spéciales bactériologiques qu’il faut nettement établir.
En effet, quand l’organisme est infecté au moment de l’accouchement, le sang qui contient l'élément infectieux et qui s’épanche dans l’utérus, devient l’origine d’une nouvelle infection. Los microbes qu’il contient deviennenl dans un milieu favorable plus nombreux, plus virulents, ils envahissent avec ces nouvelles propriétés l’organisme par les vaisseaux lymphatiques et sanguins et l’infectent à nouveau. Les circonstances qui favorisent la virulence des microbes sont la température constante utérine, ainsi que le milieu de culture composé de cellules en dégénérescence et n’ayant pas la faculté de la phagocytose. M. Prioleau ajoute que colle interprétation est corroborée par les travaux de Parues sur les causes des accidents puerpéraux.
Actuellement on admet que P hétéro-infection, c’est-àdire l’infection causée par des germes directement venus
du dehors est la règle, tandis que l'auto-infcction est l’exception : l'existence de celle-ci est toutefois inconlestable. Elle se fait par l'intermédiaire du sang (cas de Prioleau, de Jullien pour le gonococcus etc.) ou par des saprophytes qui ayant vécu un certain temps sur la muqueuse génitale sans lui nuire deviennent pathogènes par des circonstances accidentelles. On admet l’existence de 2 classes de saprophytes : 1° les saprophytes vrais qui ont besoin de rencontrer des tissus malades pour exercer leur action : ces bacilles ou cocci donnent origine sur les milieux nutritifs tantôt à de la putréfaction tantôt à des ptomaïnes non fétides dont la résorption peut cependant donner lieu à de la fièvre et à d’autres accidents d'intoxication ; 2° les saprophytes d’ occasion, qui sont des germes pathogènes dont la virulence est atténuée et qui n’attendent que le moment opportun pour entrer en scène et donner naissance aux complications si lamentables et si désastreuses que l’on n’observe que trop souvent encore de nos jours (1).
Y a-t-il des conséquences pratiques à déduire de cette longue étude? Convient-il d’empêcher que les germes contenus dans le canal génital y restent à demeure en rendant possibles les infections après l’accouchement cl dans les autres périodes de la vie de la femme?
Pour étrange que cela puisse paraître il faut dire qu’il y a encore à l’heure actuelle des accoucheurs qui, de parti pris, se contentent de faire, pour toute asepsie, des lavages vaginaux avec de l’eau simple : d’autres, plus avancés dé-
fi) Traité pratique de Gynécologie par S. Bonnet et P. Petit, p. 148.
jà, les font avec de l’eau bouillie. D’au 1res, s’appuyant sur. certaines idées théoriques défendues par des noms considérables dans la science ne pratiquent aucune désinfection du vagin et conseillent simplement la désinfection des mains de l’accoucheur et de ses aides. Léopold, de Dresde, est de ces derniers : il présente une statistique de 1300 cas où la désinfection vaginale n’a pas été faite et il n’y a pas eu de décès et seulement une très faible morbidité.
D’après les études faites par Dœderlein (1) sur ce sujet, on sait que les divers auteurs qui se sont occupés de l’antisepsie dans les accouchements sont actuellement divisés en deux camps : les uns, s’appuyant sur certaines statistiques cliniques, comme celle de Léopold que nous venons de citer, considèrent toute désinfection interne des femmes en travail comme inutile pour ne pas dire nuisible ; ceux du camp contraire se basant sur les études faites sur les sécrétions vaginales, croient nécessaire la désinfection du vagin pendant l’accouchement.
Dœderlein, lui-même, dont nous avons déjà exposé les recherches, soutient que le vagin normal ne contient pas de germes et ne peut donner lieu à une infection généralisée : la désinfection vaginale devient donc une opération inutile, que la femme ait été ou non soumise à un toucher vaginal, pourvu que celui-ci toutefois remplisse les conditions nécessaires d’asepsie.
Après lui Bumm (2) qui se range également parmi les auteurs du premier camp, a publié un long travail sur la
(1) Congrès de Berlin, 1800.
(2) Arch. für Gynœk., 4 889, Bd. XXXIX.
désinfection interne des parturientes. Pour lui la sécrétion normale du vagin ne renfermant aucun germe pathogène il est complètement inutile de prendre des précautions contre cette sécrétion. Il ajoute que lorsque la sécrétion estde nature purulente (40à50 O/Odes cas) on trouve des cocci qui sont identiques aux agents infectieux de la septicémie humaine. Mais précisément, dit Bumm, celte forme de germes que l’on rencontre régulièrement dans la septicémie puerpérale, le slreptococcus, ne se retrouve qu’accidcn tellement dans la sécrétion purulente du vagin et de plus les variétés pathogènes des cocci du vagin ne sont pas en état de virulence: l'observation clinique ne démontre pas et il n’est même pas vraisemblable que ces germes, si le cours de F accouchement est normal, deviennent virulents et par suite dangereux: donc la désinfection interne n’est pas absolument indispensable.
Comme nous l’avons vu, Dœderlein, revenant sur ses premières opinions, a cherché à établir que les sécrétions vaginales chez les femmes enceintes sont quelquefois normales et d’autres fois pat hologiques : il a tracé la méthode à suivre pour ceux qui voudraient faire l’étude complète de cette importante question de la désinfection vaginale: il propose à ceux qui voudraient s’y livrer d’examiner les sécrétions vaginales des parturientes, avant leur. entrée dans la salle de travail et d’après le résultat de cet examen de diviser les femmes enceintes en deux groupes: femmes à sécrétion normale et femmes à sécrétion pathologique.
Ils doivent procéder au loucher sans désinfection interne : si les données qu’il a exposées sont vraies la
morbidité sera plus considérable dans le deuxième groupe que dans le premier.
Dans mie seconde série de femmes on devra au contraire pratiquer la désinfection interne des parturientes du deuxième groupe : on pourra voir alors si celle désinfection exerce une influence sur les suites de l’accouclieinent.
Nous ne saurions admettre de semblables expériences, d’ailleurs inutiles aujourd’hui ; carie peu d’intérêt qu’elles pourraient avoir ne saurait contrebalancer les dangers qu’elles présentent. Il est aujourd’hui établi d’uiie façon irréfutable, par les statistiques des diverses cliniques obstétricales et gynécologiques, que la mortalité des femmes enceintes s’est abaissée dans des proportions considérables au point de devenir presque nulle: ces merveilleux résultats sont indiscutablement dus à la pratique de l'antisepsie qui se répand davantage de jour en jour. L’excellence de cette pratique, les bienfaits delà désinfection appliquée indistinctement à toutes les femmes enceintes ne sont donc plus à démontrer : on ne saurait plus les discuter. C’est pourquoi, d’après les conseils et la pratiqué de notre savant maître, M. le professeur Tarnier, il convient de faire l’antisepsie aussi rigoureuse que possible, non seulement avant l’accouchement, mais encore après la délivrance. Selon que l’enseigne l’éminent accoucheur, on doit soumettre à la pratique des injections intra-utérines après la terminaison de la délivrance, non seulement les femmes qui entrent à la clinique au moment même du travail, mais encore celles que l’on pourrait supposer être
en étal de parfaite asepsie de par leur présence antérieure dans le service.
D’ailleurs, en obstétrique et en gynécologie comme dans toutes les autres branches de l’art médical et chirurgical, l’antisepsie est aujourd’hui une condition indispensable de succès. Dans une doses remarquables cliniques de l’hôpital Necker, notre éminent maître, M.le professeur Le Dentu (I), a très bien montré qu’il était possiblcde tellement simpliiierla pratique de l’antisepsie qu’elle devenait ainsi à la portée de tous les praticiens, dans toutes les conditions habituelles de la pratique.
(1) Gazette des hôpitaux, 1893, n° 20.
CIIAIMTIΠII
Microbiologie des vaginites.
Les vu I vi les et les barlholiniles ne sont pas encore étudiées au point de vue bactériologique : aussi nous passons de suite à l’étude des vaginites.
Toute la microbiologie des vaginites réside principalement dans l’élude delà vagin i te bien norrhagique ; cetteaffection n’est pas toujours due au gonocoque : il est probable mais pas encore démontré qu’elle l’est presque toujours. Yan Dührssen (1) dit textuellement que la cause la plus fréquente delà colpite est la gonorrhée : il y a cependant bon nombre d’auteurs qui se refusent à admettre l’existence de la colpite de cause blennorrhagique : Yinay (2) prétend que l’absence de glandes et l’existence d’épithélium pavimenteux sur la paroi vaginale sont un obstacle absolu au développement et à la propagation des germes gonococciques. 11 croit que les gonocoques viennent du col utérin qui est un de leurs sièges de prédilection.
Des travaux relativement récents ont paru sur la vulvovaginite des enfants. Le gonocoque a été retrouvé toutes les fois dans 8 cas par Widmark, dans 26 cas par Cseri de Pesth ; par Prochownik 17 fois dans 21 cas ; parSpaeth 14 fois dans 21 cas.
(1) Vade mecum de gynécologie , 1892, p. 87.
(2) Traité des maladies de la grossesse, 1894, p. 76.
Toutefois disons que Vibert ef Bordas ont déclaré en 1891 avoir retrouvé dans 10 cas de vulvite non vénérienne des microcoques impossibles à distinguer du gonocoque. Ce fait, qu'ils interprètent en niant la spécificité du gonocoque, nous montre au contraire comme il peut èlre importé dans le vagin sans que l’on puisse découvrir le mode de contagion.
Chantemesse croit à la spécificité du gonocoque dans tous ces cas et on pourrait se demander avec Ebstein si dans les cas où le mode de contagion nous échappe, il n’y aurait pas eu infection par la mère pendant l'accouchement.
Selon l’exemple donné par Neisser, auquel nous devons la découverte du gonocoque, Laser (1) a institué une enquête fort intéressante sur l’existence du gonocoque dans les produits de la sécrétion uréfhro-vaginale de la femme, en faisant porter ses études bactériologiques sur près de 200 prostituées placées sous la surveillance de la police à Kœnigsberg. Laser a fait 600 préparations avec les produits de sécrétion recueillis chez ces femmes : Provenant de l’urèthre 353
— du vagin 180
— du col 67
Sur les 67 préparations qui furent faites avec le produit de la sécrétion du col utérin, 21 contenaient des gonocoques. Sur les 180 faites avec le produit de la sécrétion vaginale, 7 seulement ont décelé la présence du gonocoque
(1) Deulsch. Medical Wochenschrift, 1893, p. 892.
et, comme dans la pluparl de ces 7 cas, l'urèthre se trouvait être le siège d’une très abondante sécrétion de pus très riche en gonocoques, Laser suppose que dans ces cas les gonocoques décelés dans le muco-pus pris à l’entrée du vagin provenaient de l’urèthre.
Sur les 353 préparations faites avec les produits de la sécrétion uréthrale, il a constaté la présence du gonocoque dans 1 1 2 cas : or, sur ces 1 12 cas, 21 seulement avaient été accompagnés d’un écoulement purulent manifeste par l’urèthre. Bien plus, sur les 11 2 femmes qui avaient des gonocoques dans leur sécrétion uréthrale, il s’en trouvait 01 qui ne présentaient pas le plus petit signe pouvant faire soupçonner une blennorrhagie et d’autres étaient sorties récemment de l’hôpital, considérées comme étant guéries d’une gonorrhée. D’autre part, pour les 241 autres cas où le gonocoque n’a pas été trouvé, il existait dans beaucoup d’entre eux des signes et des raisons de soupçonner une blennorrhagie. De ces recherches et de ces considérations Laser conclut qu’une affection purulente des organes génito-urinaires de la femme peut être causée et entretenue par des germes autres que le gonocoque. 11 est sage toutefois de se tenir dans une prudente réserve car, dans les cas observés par Laser et sur lesquels il fonde la conclusion de son travail, le muco-pus aurait pu renfermer des gonocoques qui seraient passés inaperçus. Wertheim a émis cette opinion que les micro-organismes rencontrés dans le muco-pus et dans les produits de sécrétion qu il a observés, ne seraient que des gonocoques dégénérés. Quoiqu’il en soit, les résultats des travaux et des recherches de Laser viennent confirmer et renforcer les idées de Neis-
ser qui réclame depuis longtemps des mesures pour la surveillance sanitaire des prostituées au point de vue des affections blennorrhagiques et de la prophylaxie de la conlamination.
Selon Steinschneider ( 1 ) la vaginite de l’adulte est assez rare, les gonocoques ont leur siège de prédilection, ainsi que nous l’avons déjà vu, dans l’ urèthre et dans la muqueuse du col. La muqueuse vulvo-vaginale chez l’adulte ne recèle jamais de gonocoques ou ceux que l’on y rencontre viennent des muqueuses voisines.
D’autre part Morand (2) après avoir fait l’examen de 288 femmes atteintes d’urétlirite a constaté la présence du gonocoque dans 164 cas, alors qu’il ne l’a rencontré que 20 fois sur 260 femmes atteintes de vaginite. Cette rareté de la vaginite blennorrhagique a encore été confirmée par plusieurs auteurs, notamment par Eraud (3) qui n’a constaté la présence de cette affection que 3 fois sur 200 observations.
Trouvant que l’examen des femmes qui se livrent à la prostitution ne peut donner que des garanties tout à fait insuffisantes, Ici qu’on le pratique ordinairement, Neisser a proposé des mesures plus efficaces en ce qui concerne la prophylaxie des maladies vénériennes et en particulier à l’égard des dangers de la contamination blennorrhagique.
11 a conseillé de compléter le simple examen au spéculum par la recherche du gonocoque dans les produits de sécrétion des organes génito-urinaires de ces femmes.
(1) Berl. kl. Woch., 1887, n° 17, p. 301.
(2) Lyon Médical, 21 octobre 1881, t. LIX, p. 251.
(3) Ibicl., 25 novembre, p. 454.
Ou a objecté avec apparences de raison que la constatation de la présence du gonocoque dans ces sécrétions n’avait pas la valeur que Neisser lui attibuait au point de vue de la certitude du diagnostic. En eiïet il paraît démontré : l°Que le gonocoque peut manquer dans les sécrétions d’une femme atteinte de blennorrhagie ;
2° Alors qu’il peut, au contraire, être constaté dans la sécrétion uréthro-vaginale en l’absence de toute maladie vénérienne. JM. Vibert, comme nous l’avons dit, a confirmé cette proposition en étudiant précisément la valeur el l’importance du gonocoque en médecine légale. Avant de se rallier aux mesures de garantie proposées el défendues par Neisser, il faudrait donc probablement déterminer d’une façon précise la valeur du diagnostic.
