CHAPITRE III

Microbiologie des endométrites.

L’utérus est certainement un des organes les plus exposés aux localisations septiques. Comme il est un organe éminemment vasculaire, et comme en outre il est en contact avec les sécrétions vaginales qui peuvent sans cesse être infectés par l’entrée des germes atmosphériques, il se laisse rapidement modifier par l’action des micro-organismes. Ceux-ci ne germent et ne se développent que lorsque chez la femme il y a absence complète d’antisepsie et même de l’asepsie la plus élémentaire.

Une fois développés, les micro-organismes pénètrent par effraction dans l’utérus où ils peuvent préparer les voies et le terrain pour des infections ultérieures et successives. Le type morbide primitif se trouve alors altéré ; à un état infectieux primitif léger, peut se substituer un état infectieux secondaire qui vient modifier complètement le pronostic et le traitement.

L’endométrite, on le sait, reconnaît le plus souvent une étiologie infectieuse d’origine puerpérale, ou blennorrhagique. Suivant les recherches de Ilaussmann (1 ), de Kustner (2), Winter (3), elle peut également provenir d’une

(1) IIaussmann, Die parasiten d. Wcibl. Gcschlechlsorg. Berlin, 1890.

(2) Bcilnige g. Lchre d. Endomelrilis. léna, 1883.

(3) Die Microorg. im. génital canal d. gesnnd. Frau. Zeilsch. f. Geburls.und Gynœk. 1888, p. 443.

auto-in feclion, c’est-à-dire de germes qui normalement se trouvent dans les voies génitales de la femme, et qui dans certaines conditions données peuvent acquérir et développer leur virulence, les microbes persistant dans les culs-de-sac glandulaires, quelquefois même après le curettage utérin.

Les agents infectieux de la puerpéralité ne sont pas spécifiques de l'affection puerpérale : ce sont des microbes pyogènes ou saprophytiques, isolés ou associés qui peuvent agir au cours du post-partum ou en dehors de lui. On a rencontré assez souvent, dans l’état puerpéral, le streptocoque à l’état de pureté : on a même trouvé le staphylocoque dans quelques autres cas en général assez bénins.

11 est assez difficile de dire si dans les cas d’écoulements muco-purulents chroniques où l’on trouve le staphylocoque, ces germes se rattachent à une infection puerpérale ou non puerpérale, à une infection primitive ou à une infection secondaire comme la blennorrhagie. Pour le streptocoque la même incertitude subsiste : ainsi l’on sait que ce microbe produit tout aussi bien l’érysipèle que l'infection puerpérale (érysipèle des nouveau-nés) et qu’il peut s’attaquer primitivement à l’utérus en dehors de puerpéralité (cas de Chantemesse, métrite à streptocoques à la suite d’un traumatisme utérin).

Quant aux microbes saprophytes il n’est pas douteux qu’étant sans action sur les tissus normaux, ils puissent en dehors de la puerpéralité, se développer primitivement et exercer leur action nocive sur les lissus caduques (fibrome en état de sphacèle, ulcère cancéreux, etc.). La métrite d’origine puerpérale possède au point de vue

étiologique une existence propre : les conditions particulières qui dérivent de la puerpéralité telles que le dépouillement des couches superficielles de la muqueuse, la sub-involution du muscle utérin, les traumatismes physiologiques subis par l’organe pendant le décollement placentaire, donnent à cette maladie une existence clinique incontestable: au point de vue de la bactériologie elle ne possède pas de spécificité.

On a rencontré dans l’utérus malade, en dehors de l'étal puerpéral et non soumis à une désinfection rigoureuse, le staphylococcus aureus, l’albus, le streptococcus crysipelatus, le gonococcus de Ncisser et le bacille de Koch. M. Péraire (1) a démontré que ces différents microbes unissaient leur action dans la production des endométrites et de leurs complications à celle des micro-organismes dont il a donné la description, et dont nous aurons à parler plus tard.

Alexandre Brandt (2) a fait des recherches sur 25 cas

d’endométrite dont :

Endométrite blennorrhagique Il

— catarrhale simple .... 9

— gonorrhéique 4

— septique I

Tous les examens histologiques et bactériologiques ont été faits après curettage. Sur les préparations sèches, 16 fois il a constaté la présence de microbes, cocci de différentes grosseurs, isolés ou réunis en groupes, bâtonnets. 22 fois les essais de culture ont réussi : Brandt y a ren-

(1) Thèse de Paris, 1890.

(2) Cenlralbt. fur Gyn., 20 juin 1891, p. 528.

contré le streptocoque pyogène aurons elle streptocoque pyogène albus: le premier dans l’endométrite septique, le second dans l’endométrite catarrhale et l’endométrite blennorrhagique.

D’après cette statistique de Brandt on voit que l’endométrite blennorrhagique est assez commune; cependant l’accord est loin d’être fait sur la fréquence de celte endométrite.

Ricord et Rollct considéraient la blennorrhagie utérine comme étant assez commune: Martineau, au contraire, pensait ne l’avoir observée qu’une dizaine de fois. Eraud l’a trouvée dans 45 0/0 des cas de métrite qu’il a étudiés à ce point de vue. Ilorand présente un résultat très différent; sur 483 examens d’utérus, il a constaté 40 fois un écoulement utérin et 6 fois seulement il rencontra des gonocoques. La proportion notée par de Sinety et Jullien est assez considérable. Steinschneider prétend que l'utérus est le siège primordial et électif du gonocoque (l). D’après Senn (2) l’envahissement du gonocoque se fait dans les espaces intercellulaires de la couche épithéliale, ce qui explique sa lenteur. Comme premier effet de l’infection on constate une hypersécrétion, sous forme d’un liquide muqueux et ténu, de la muqueuse malade. La suppuration n’est pas causée directement par les coeci, mais parles substances chimiques qu’ils élaborent; ce fait est démontré par l’apparition des globules de pus avant que les microbes aient atteint la couche vasculaire de la muqueuse. Pour arriver à la surface de la muqueuse les

(1) St. Bonnet et Petit, Traité de gynécologie , 1894, p. 171.

(2) Senn, Bactériologie chirurgicale, 1890, trad. franc., p. 249.

leucocytes passent entre les cellules épilhéliales el en font tomber quelques-unes. Puis c’est dans ces leucocytes que les gonocoques se logent et se multiplient. Pour Senn, la cessation de la suppuration n’est pas une preuve absolue de guérison: souvent la sécrétion étant simplement catarrhale, l’infection persiste, latente, prête à se rallumer si une cause accidentelle vient augmenter l’état inflammatoire chronique. Seulementdans 3 cas d’endométrite blennorrhagique, le gonocoque a été trouvé par Brandt : bien qu’on eut porté le diagnostic d’endométrite blennorrhagique, l’examen n’a pas révélé l’existence du gonocoque, ce qui confirme l’opinion de Sænger et d’autres auteurs, d’après lesquels la blennorrhagie peut parfaitement exister sans qu’on puisse trouverson agent, le gonocoque : ce fait serait très commun, d’après Sænger, pour les lésions chroniques de la trompe.

Senn ( 1 ) présente diverses hypothèses pour expliquer l’absence de ce micro-organisme coïncidant avec des lésions qui doivent sans doute lui être attribuées : peutêtre, dit-il, que les gonocoques se sont détruits laissant à leur place une substance nocive; peut-être aussi sont-ils cachés dans les tissus et absents dans le liquide exsudé ; peut-être enfin le gonocoque ne serait-il que la phase de transition d’un microbe dont la forme définitive est encore inconnue.

La présence du bacille delà tuberculose dans les sécrétions utérines a été reconnue d’abord parM. le professeur

(1) Sf.nn. Bactériologie chirurgicale, traduction française de A. Broca, 1890, p. 2o6.

Santos Junior

Cornil, ensuite constatée par MM. Babès, Schuchardt et K cause (2 cas), Wesener (2 cas), Koch, Gaze, Simon et Derville. M. Jouin, dans le service du I)1 Polaillon, a réuni quelques observations de tuberculose utérine. M. le professeur Cornil et le D* Chantemesse ont produit expérimentalement des mé tri tes tuberculeuses chez des cobayes après injection vaginale de cultures provenant de tuberculose utérine ( 1 ).

La tuberculose utérine par infection directe, est très rare. On connaît un petit nombre de cas de tuberculose tubo- utérine- -primitive ; mais la localisation spéciale du bacille de Koch dans le col est encore plus rare ; Zweigbaum (2) n’en a pu recueillir que 5 cas, cl encore il faut peut-être en détacher le sien propre, parce qu’il existait en même temps des lésions pulmonaires manifestes : il y a précisément dans cette rareté un caractère différentiel avec l’infection produite par les gonocoques qui sont ordinairement peu nombreux dans le muscle utérin, et qui semblent se cantonner de préférence dans le col (Grandi. Quand on cherche à évaluer approximativement le nombre des bacilles de la tuberculose utérine, on remarque, d’après Derville, qu’il est généralement assez restreint. Cet au leur explique cette rareté des bacilles plutôt parleur dilution dans les mucosités utérines ainsi que dans les produits de l’inflammation qu’entraîne la réaction des tissus irrités par la présence des parasites, (pic par la nature du terrain peut-être peu favorable à leur multiplication rapide. Quelques-uns'paraissenl inclus dans les leu-

(1) PiÎRAiRR, Th. de Paris, 1889, p. 25.

(2) Cenlralblatt f. Bactériologie and Parasitenkunde, 1887, 1. 2, p. 558.

cocytes ; d’aulres nagent librement dans le liquide de sécrétion.

Récemment M. Lcpetil a présenté à la Société anatomique de Paris (dans la séance du \ novembre 1892), un cas très intéressant de tuberculose utérine. Il a présenté à la Société une pièce provenant d’une femme morte de péritonite tuberculeuse à l’hôpital de la Pitié, salle Yalleix, et entrée à l’hôpital 'pour celle péritonite sans que rien eut attiré l’attention sur les organes génitaux, dont on n’avait pas fait l’examen.

A l’autopsie, outre les lésions ordinaires de la péritonite tuberculeuse, on constata les lésions suivantes de l’utérus et de ses annexes : les parois de l’utérus étaient légèrement infiltrées de nodules tuberculeux : la muqueuse du corps était le siège d’une vaste ulcération à bords irréguliers, à fond anfractueux, ulcération s’étendant jusqu’au col qui était en partie détruit. La trompe gauche, grosse environ comme l’index, était le siège d’un abcès tuberculeux.

Dans les poumons on trouva des tubercules ca Ici liés et des adhérences pleurales des deux côtés.

L’examen histologique el bactériologique fait par le

Dr Pilliet a confirmé le diagnostic.

L’étendue et la gravité des lésions utérines permettent de penser qu’elles furent les premières en date el que le péritoine ne fut atteint que secondairement, l’infection s’étant faite manifestement par la trompe gauche. Le professeur Cornil signale un cas»analogue : il est rare, dit-il,

que la tuberculose arrive jusqu’au col, etgénéralemenl elle se limite au corps et aux trompes.

Nous avons dit que M. Péraire (1) avait trouvé des micro-organismes spéciaux dans l’utérus malade: ces microorganismes sont pathogènes et rentrent dans la catégorie des cocci et des bactéries.

Cocci de Péraire. Ces micro-organismes oui une forme ovoïde, ou parfaitement arrondie : le plus souvent un des diamètres prédomine nettement sur l’autre, surtout dans les cultures. Leurs dimensions sont d’environ de 1 mm. pour la longueur et de 1/4 de mm. pour l’épaisseur.

Ils forment les uns des chaînettes dont le nombre des grains est essentiellement variable, se composant de 2, 5 ou 4 éléments, les autres des plaques ou zooglées très étendues. Ils sont rarement isolés.

Quand on fait des préparations fraîches après un grattage utérin, on peut les rencontrer alors à l’état libre.

Ces microbes fixent les couleurs d’aniline préparées à l’eau, on peut les colorer en bleu, en rouge ou en violet. La méthode de Gram (double coloration) permet de les voir plus nettement. Ils diffèrent donc essentiellement des gonocoques qui, on le sait, ne résistent pas à celle méthode.

Ils se développent dans le bouillon de veau stérilisé, sur la gélatine peptonisée et sur l’agar-agar, sans les liquéfier.

Dans ces deux derniers milieux ils forment une longue traînée blanche parsemée de grains jaunes eu chapelet, en chaînettes. Ils ne se développentpassur la pomme de terre. M. Péraire a fait des cultures sur ces différents milieux

(1) Loco cilalo, p. IG et suiv.

1° Gélatine-peptone. II prend une goutte de mucus ulcrin soit dans la cavité utérine directement, soit sur la laminaire ou l’éponge que l’on retire de cette cavité et fait l’ensemencement par simple piqûre ; le lendemain on remarque une légère traînée opaline le long de cette piqûre. Pour que cette culture continue à se bien développer, il faut la placer dans une température qui ne soit pas audessous de 20° G.

Vers le huitième jour l’aspect de la culture est tout à fait caractéristique. À la partie supérieure de la piqûre, existe une line raie blanche. Au-dessous d’elle se présente une série de colonies formant deux lignes parallèles à la raie médiane, et se terminant en bas par une seule ligne de fines colonies indépendantes. Ces colonies sont formées de grains d’un blanc-jaunâtre, du diamètre d’une piqûre d’épingle, empilés les uns sur les autres.

Ces cultures persistent pendant très longtemps et affectent toujours la même forme. La gélatine reste toujours solide, à condition qu’on n’élève pas la température du Heu où elle se trouve placée.

2° Agar-agcir. Les cultures ont été faites également par simple piqûre. Le lendemain on voit apparaître une raie d’un blanc-grisâtre sur toule l’étendue de la piqûre. Au bout de o à b jours la culture présente l’aspect d’un fin semis de granulations d’un blanc-jaunâtre comme dans la gélatine peptonisée. On ne remarque pas de plateau à la surface libre de l’agar-agar : celui-ci ne subit aucune modification, restant transparent dans toute son épaisseur.

3° Bouillon de Koch. A une température de 20’à 30° C.

le bouillon esl (rouble dès le lendemain de l'ensemencement.

Ces cultures restent pures et peuvent reproduire la moine forme si on ensemence de nouveau un tube de gélatine. Le bouillon qui était neutre, devient alcalin.

4° Cultures sur utérus sala. On plonge l’organe dans une solution de sublimé à 1 / 1 00 pendant quelques secondes. On fait des coupes suivant les règles bactériologiques, el on ensemence chaque surface de section avec une aiguille de platine qui porte la culture. Ces cultures se développent 1res rapidement mais ne restent pas pures.

Bactéries de Péraire . Ces micro-organismes présentent la forme d’un bâtonnet de 2 à 3 p de longueur sur 1 f* environ pour la largeur. Ses extrémités sont arrondies. Ils sont placés pêle-mêle affectant toutes les directions possibles. Ils sont rectilignes, uniformes dans toute leur étendue et sont dépourvus de capsule.

La préparation en lame creuse, montée dans un liquide faiblement coloré au violet de gentiane, montre nettement les mouvements dont les bactéries sont animées. Dans les premiers temps de l’ensemencement ce micro-organisme conserve la forme en bâtonnet: à mesure que les cultures vieillissent on trouve des bâtonnets plus petits, et d’autres ayant îles formes ovoïdes. Ces derniers résistent aune température élevée et pourraient être considérés comme des spores.

Les cultures ont été faites comme pour les cocci dans des tubes et sur des plaques.

1° Gélatine peptonisée. On trouve toujours la même forme en bâtonnet.

2° Agar-agar. Dans la méthode par piqûres, comme dans celle des plaques, les micro-organismes rencontrés sont courts et larges.

3° Bouillon peptonisé. Les bâtonnets ici sont plus allongés. plus grêles.

\° Cultures sur des coupes d'utérus : ces cultures reproduisent le même micro-organisme avec la même forme et la même facilité d’évolution.

M. Pérairc a eu recours à P expérimentation pour savoir quel rôle jouaient ces micro-organismes dans la palliogénie des lésions utérines.

Voici comment il a procédé: il a ensemencé dans du bouillon de veau stérilisé (1 " tube) de la culture de cocci, et dans un 2° tube de la culture de bactéries. Il a ensuite placé à l’étuve à 37° ces deux tubes. Le lendemain ces deux tubes sont troubles, dans l’un les cocci sont arrondis, d’un volume inférieur à ceux ensemencés, dans l ’autre, les bactéries sont trapues, larges, quelques-unes disposées en croissant.

A l’aide d’un spéculum en verre stérilisé, il injecta dans le vagin d’une lapine de la culture de cocci avec un comptegouttes stérilisé. Il plaça ensuite dans le vagin de cette lapine un tampon d’ouate hydrophile stérilisée, maintenue par un fil.

11 employa le même procédé pour la lapine qui reçut l’injection de la culture des bactéries.

Le lendemain de l’inoculation ces animaux eurent la fièvre: quatre jours après elles présentèrent une vaginite très accentuée. Le liquide vaginal contenait des microcoques et des bactéries courtes, quelques-unes en forme de

croissant. Dos lubos d’agar-agar et de gélatine peptonisée. | ensemencés avec ce liquide reproduisirent les mêmes organismes. Ces expériences répétées sur quatre autres la- : pines donnèrent les mêmes résultats.

Sur six chiennes, après inoculation intra-utérine (faite au moyen de la seringue à poire de caoutchouc), tantôt de cultures de cocci, tantôt de cultures de bactéries, M. Péraire a obtenu des résultats semblables: lièvre, vulvite, vaginite ; mais disparition de ces phénomènes au bout de dix jours.

M. Péraire a trouvé, dans les coupes utérines provenant du col utérin réséqué dans les cas d’endométrite septique ulcéreuse chronique avec hypertrophie du col etectropion des lèvres, les mêmes micro-organismes que ceux observés dans le mucus utérin dans les cultures du mucus.

Les procédés de coloration dont il a le plus souvent usé et qui lui ont donné les meilleurs résultats ont été ceux de Weigert et de Kuhne.

M. Péraire a remarqué que les cocci et les bactéries qu’il a décrits se tiennent le plus souvent dans l’intérieur même des cellules, et qu’ils remplissent parfois d’une façon complète le protoplasme de ces cellules. Comme les gonocoques, ils peuvent pénétrer dans les interstices de l’épithélium de la muqueuse utérine et déterminer par irritation une accumulation de leucocytes dans lesquels ils pénètrent. Par ce moyen ils peuvent être disséminés dans toutes les couches sous-jacentes à la muqueuse de l’utérus.

La pénétration des micro-organismes dans la muqueuse utérine cl les couches sous-jacentes à la muqueuse, explique la résistance des lésions utérines à tous les

traitements palliatifs dirigés naguère contre celles-ci.

D’après ces études, on reconnaît, avec M. Péraire, que ces micro-organismes qui n’ont jamais été trouvés dans les utérus sains, ont des caractères morphologiques et des qualités pathogènes qui permettent de leur reconnaître un caractère spécifique.

Il faut donc conclure avec M. Péraire que toutes les en-

dométrites sont septiques et que les micro-organismes qui les engendrent sont les uns des cocci et des bactéries, les autres des gonocoques de Neisser, les autres enfin, des bacilles de Koch.

Ceux-ci pénètrent non seulement dans la muqueuse utérine, mais aussi dans le tissu sous-muqueux et le tissu musculaire, ce qui prouve que toute intervention en vue de les détruire doit être portée profondément.

Quant aux indications thérapeutiques on peut établir que le traitement par la dilatation simple de la cavité utérine ou par les crayons médicamenteux, sera réservé aux endométrites récentes, aux érosions du pourtour de l’orifice. Mais lorsqu’on voudra agir profondément sur la muqueuse utérine et sur toute la charpente musculaire de l’utérus, lorsqu’on voudra déloger des ulricules glandulaires les micro-organismes qui y séjournent fréquemment, ce n’estpas à l’écouvillonnage que l’on aura recours, mais au curettage utérin.

Dans les cas où la guérison ne s’effectuerait pas à la suite de l’emploi de ces différents procédés, c’est que l’infection de l’utérus se ferait secondairement par les trompes. 11 ne faut pas hésiter alors à recourir à l’ablation des annexes de l’utérus par la laparotomie.

CIIAIMTIIE IV

Microbiologie des salpingites et salpingo-ovarites.

Les salpingites sont également toutes septiques. Comme nous allons le voir, beaucoup de microbes peuvent les provoquer. Celui qui a été le plus incriminé c'est le gonocoque.

La question de savoir quelle est l’importance de la gonorrhée comme cause de l’inflammation des organes pelviens, et surtout des trompes et des ovaires, avait déjà été étudiée par Nœggerath (1 ) en 1872 et plus tard en 1876. 11 a établi que la gonorrhée chez l’homme ainsi que chez la femme persiste toute la vie, dans un segment quelconque des organes génitaux, malgré la guérison apparente ; elle peut donc persistera l’état latent, dans les deux sexes et sous cette forme elle peut infecter une autre personne saine, soit d’une manière aiguë, soit sous forme de goutte ch ronique.

Quand la gonorrhée prend cette forme latente et insidieuse chez la femme, qu’elle soit ou non la conséquence d’une infection aiguë, elle se manifeste, dans les cas où elle devient apparente, sous forme de périmétrite ou d’ovarite aiguë, chronique ou récurrente, ou encore sous forme de catarrhe d’un segment quelconque du traetus génital.

(i) Cilépar Granville Bantock, British Med. Journal, 4 avril 1891.

Chez l’homme la gonorrhée lalen Le, lorsqu’elle devient apparente, se manifeste sous forme de goutte ou d’épididymite. Pour Nœggerath 90 0/0 des femmes stériles sont mariées à des hommes qui ont eu la gonorrhée soit avant, soit pendant le mariage. Il faut dire à la vérité que les opinions de Nœggerath sont considérées comme entachées d’exagération; les recherches île Neisser en 1879 purent faire espérer un instant que le diagnostic serait toujours facile, et que l'on pourraitd’une manière irréfutable nier les conclusions de Nœggerath. Le diagnostic parut des lors devoir être de la plus grande sûreté, et le microscope empiéta largement sur le domaine de la clinique; mais la confusion ne tarda pas à se reproduire.

D’un côté, en effet, on découvrit 5 diplocoques semblables à celui de Neisser, dans le pus blennorrhagique, d’autre part on trouva du pus blennorrhagique sans gonocoques (1), des gonocoques dans les arthrites blennorrhagiques (2) et dans la leucorrhée des petites lilles (3).

Les observations cliniques reprirent leurs droits mais ne furent pas plus probantes, les unes innocentant la blennorrhagie, les autres la découvrant dans la genèse de toute inflammation des organes génitaux de la femme.

Granville Bantock (4) affirme qu’il n’a jamais rencontré un seul cas de salpingite ou d'ovarite dont il ait pu établir d’une façon incontestable l’origine gonorrhéique.

Sænger est plus radical : il va jusqu’à dire que la salpin-

(1) Ph. Kiel, Lyon médical, 15 mars 1886.

(2) Bergmann, St Pctersburgermed. Wochenschrift. 1885, no 35, p. 203.

(3) Eügène Fraknkel, Virchow’ s Arch. t. XCIV, p. 251.

(4) British med. Journal, 4 avril 1891.

gîte blennorrhagie] ne n’aboutit jamais à la suppuration destructive des annexes, et qu’elle reste invariablement une inflammation de surface.

Sinclair (1) est d’un avis contraire : il affirme que c’est surtout dans la trompe que l’on observe à l’état de pureté les caractères et les effets pathologiques du gonocoque: ce dernier y cause une suppuration tout à fait superficielle, il est vrai, parce que les tissus voisins l'estent indemnes.

Pour Granville l’importance de la gonorrhée comme cause d’inflammation pelvienne consiste seulement dans ce fait que dans un pelil nombre de cas elle semble capable de produire des symptômes graves, rarement mortels ; cependant il pense que cette importance est très atténuée par cela même, que ces cas sont relativement rares.

Menge (2) fût plus affirmatif que Granville sur le rôle de la gonorrhée dans l’inflammation tubaire.

Au point de vue étiologique, dit-il, tous les auteurs jusqu’à ce jour s’accordent à signaler la puerpéralité et la gonorrhée comme les causes principales et presque uniques de la salpingite purulente ; toutefois malgré des recherches très minutieuses tous constataient la rareté de l’existence des gonocoques, soit dans les produits inflammatoires, soit dans les parois de l’organe enflammé.

On a trouvé, dit-il, fréquemment la présence des streptocoques pyogènes, des staphylocoques pyogènes aureus et albusetdans quelques cas seulement (19) le gonococcus

(1) Med. chron. Manchester, 1887, t. VII, passim. 1887-88, t. VIII, p. 1 et 141 .

(2) Z eits. f. Geb. med ., 1891, Bd. XXI, 1, p. 119.

de Ncisser. De ces 19 cas 5 ont été signalés par Wertheim, 3 par Menge, 7 par Zweifel : Weslermack, Orthman, Slemann, SchmiLL de leur côté en ont signalé chacun 1.

Menge, à la clinique de Martin, sur 20 cas de suppurations des trompes, a trouvé 2 fois le streptocoque pyogène ; 1 fois le staphylocoque pyogène allais, et 1 fois de petits bacilles qui d’après les expériences faites sur les animaux ont paru être de nature saprophytique, mais dont la culture sur l’agar-agar est restée stérile.

De plus dans un cas il a trouvé un diplococcus formant des amas libres en dehors des cellules purulentes, et qui d’après le procédé de Gram était susceptible décoloration.

Enfin dans 3 cas, le véritable gonocoque de Neisser avec sa forme et sa disposition distinctives, c’est-à-dire, ayant l’apparence de corps hémisphériques, juxtaposés par leurs surfaces plates, d’où son aspect comparé à un biscuit et se rencontrant toujours dans les liquides, disposés en grappes ou en amas.

M. Boisleux (1) dans un intéressant travail a également étudié la bactériologie des salpingites. Ses recherches ont été faites sur des cas de salpingites purulentes et d’abcès

de l’ovaire. Pour exclure toutes les impuretés qui auraient pu s’ajouter par la voie vaginale, l’opération a été faite par la voie abdominale.

Scs investigations ont porté sur 42 faits, dont 33 salpingites, 7 abcès pelviens et 2 péritonites tuberculeuses : nous

réserverons les résultats les plus importants de ses re-

iîc

cherches sur les péritonites pour le chapitre suivant.

(1) Archives de Tocologie, 1890, p. 13o passim.

Do ccs 33 salpingites, 30 servirent à faire des expériences sur des animaux (cobayes, lapins). Les autres cas, abcès pelviens et péritonites tuberculeuses, servirent également tous à faire soit des inoculations sous-cutanées, soi l des injections dans la cavité abdominale.

Pour les inoeulalionssous-cutanées il prit quelques morceaux provenant ou d’une trompe, ou d’un ovaire ou delà paroi de l’abcès. Il a fait des injections dans le péritoine avec le pus recueilli dans des tubes à expérience ordinaires, ou dans des cristallisoirs spéciaux de dimension convenable, stérilisés dans l’étuve sèche à 130°.

Ces inoculations ont été pratiquées immédiatement après l’opération, 1 1 fois dans les cas de salpingites purulentes, 9 fois pour les 7 abcès pelviens, 2 fois enfin dans les péritonites tuberculeuses : les animaux sont tous morts des suites de ces inoculations.

Après chaque opération, M. Boislcux a fait des préparations avec le pus étendu sur des lamelles qui furent ensuite colorées. Les organes enlevés et divisés en petits morceaux, ont été mis dans des flacons remplis d’alcool absolu suivant les indications du D1 Cari Fraenkel.

En même temps il a ensemencé 3 plaques d’agar-agar avec le pus et les morceaux de trompe, etc., excisés avec des instruments préalablement flambés. Les plaques d’agar-agar étaient placées dans l’étuve à 37°. II a réussi de cette façon à diviser et isoler les différentes variétés de microbes, suivant la méthode de Koch.

Il constata, et ceci présente un grand intérêt au point de vue du pronostic, que, dans les 24 heures, chaque fois qu’il s’agissait d’un pus doué d’une grande virulence, les

plaques d’agar-agar étaient couvertes de colonies à tel point que sur la première plaque (première dilution), il était presque toujours impossible, à l’œil nu, de compter les colonies et de les distinguer les unes des autres : à la troisième plaque seulement on pouvait compter et isoler les colonies.

Le développement de ces colonies, au contraire, était restreint dans les cas où il s’agissait de pus non virulent et par conséquent sans danger pour la malade. Dans ces cas on comptait de 20 à 50 colonies sur la première plaque, de 10 à 15 sur la deuxième plaque et de 5 à 0, quelquefois aucune, sur la dernière. Il arriva cependant que les premières plaques (première dilution), restaient parfois stériles et l’on pouvait alors former un bon pronostic.

Les animaux inoculés avec du pus non virulent survivaient à l’inoculation, les uns sans réaction aucune, les autres présentant des abcès sous-cutanés toujours nettement limités. Quant aux expériences faites avec du pus virulent et portant sur des animaux auxquels on avait fait des injections dans la cavité péritonéale, on remarqua que ces animaux mouraient dans les 48 heures, tandis (pic dans les cas où ces inoculations étaient faites sous la peau, ils succombaient au bout de 4, 8 et même 15 jours après l’inoculation.

Le Dr Boisleux ensemença ensuite des plaques d’agaragar et de gélatine, de manière à isoler les colonies et à obtenir des cultures pures de microbes pathogènes. Il inocula chaque fois une série d’autres animaux soit avec les organesde l’animal succombé soit avec des cultures pures.

Il employa en foui 170 cobayes, 52 lapins el un certain nombre de souris.

Parmi les différentes espèces de bactéries qu’il rencontra, M. Boisleux en étudia spécialement 3 dont il lit la culture sur les différents milieux tels que sérum, agar-agar, gélatine, pommes de terre, etc.

Le premier bacille se rapporte à une femme atteinte de pyohémie aiguë : la malade avait été opérée dans un état moribond, sans pouls : pour tenter un dernier effort dans le but de la sauver, on avait fait la ponction d'un abcès rétro-utérin, par le sac de Douglas. On laissa s’écouler le premier jet de pus, on put ainsi obtenir dans le cristallisoir stérilisé du pus septique absolument pur de toute matière étrangère.

La malade étant morte dans la nuit, on trouva à l’autopsie une rupture delà trompe gauche et un abcès de l'ovaire gauche gros comme les deux poings : la rate présentait quatre fois le volume normal, les reins étaient sillonnés d’infarctus dans les régions corticales et pyramidales, le lobe supérieur du poumon droit était hépatisé : le cœur sans lésion.

Huit heures après la mort il recueillit des morceaux de la rate el des reins, il les mit dans l’alcool absolu et en fit des coupes qu’il colora par la méthode de Weigert.

Les bacilles se présentèrent tantôt groupés, tantôt isolés : on reconnut que ce microbe était pathogène pour les souris, pigeons, cobayes, lapins.

On prit ensuite au moyen d’un fil de platine une petite quantité d’une culture d’agar-agar et on l’introduisit sous la peau de quelques souris : elles succombaient à l'inocu-

lation au bouf.de 24 cl 48 heures. Des pigeons injectés avec un centimètre cube de bouillon dans la cavité péritonéale succombèrent en moins de 23 heures : quand ils étaient inoculés dans le tissu sous-cutané avec des morceaux d'organe (rate, etc.) ou avec une goutte de bouillon ou de culture agar-agar en strie, ils mouraient dans l’espace de 4 à 8 jours.

De même des lapins inoculés avec un centimètre cube de bouillon moururent en 8,10 à 1 2 heures.

On fit l’autopsie de ces différents animaux et on rencontra chez tous une grande quantité de bactéries soit dans la lymphe soit dans les organes.

Le résultat del’examen des organes montre qu’il y avait une différence considérable, selon que ces animaux avaicn t subi une inoculation péritonéale ou qu’ils avaient éléinolésdans le tissu sous-cutané.

Chez les premiers on ne trouva aucune lésion macroscopique, c’csl à peine si on put signaler une congestion généralisée des organes, une vascularisation exagérée du péritoine, tandis que chez ceux qui avaient reçu des inoculations dans le tissu sous-cutané, on trouva des lésions dans les différents organes, en particulier dans le poumon et le foie : la rate était hypertrophiée. Le siège de l’inoculation était infiltré sur une étendue égale à environ la moitié de la paume de la main : l’exsudât était en partie fibrineux, en partie purulent et contenait un très grand nombre de bactéries.

Le deuxième bacille provenait d’une salpingite purulente accompagnée de péritonite aiguë. Ce microbe est absolument distinct du premier : les lésions anatomiques

Santos Junior 5

causées par lui ne soûl pas les mômes (pie celles produites par le premier microbe : il produit une pigmentation jaunâtre dans les cultures de pommes de terre, tandis que I l’autre microbe s’y développe sous forme d’une couche! d’un blanc mat. Les cultures sur gélatine sont aussi (litière n tes.

Ce bacille est pathogène pour les souris, cobayes, lapins, mais il ne semble pas l’être pour les pigeons, car 2 pigeons inoculés avec 1 centimètre cube de bouillon dans les muscles du thorax ont survécu à l’inoculation.

Cette seconde sorte de bactérie se laisse atténuer avec * le temps, et en passant par les différents milieux de culture qu’on emploie ordinairement : en la cultivant sur le '* sérum de bœuf coagulé d’après la méthode deBeck, on peut cependant réussir à lui faire reprendre sa virulence.

D’une manière générale on peut dire que ces bactéries se laissent atténuer par les milieux de culture artificiels, tandis que leur virulence se conserve si l’on pratique des inoculations d’animal à animal.

Le troisième microbe rencontré et étudié par Boisleux présenta ceci de particulier, que certaines cultures renfermaient des bulles de gaz analogues à celles développées par les anaérobies. On peut cependant se convaincre qu’il s’agissait bien d’un aérobie. Ln effet, dans les cultures de pommes de terre ou de gélatine, ce microbe s’est parfaitement développé au contact de l’air. Dans d’autres milieux comme l’agar-gélatine, toute la masse du milieu de culture est soulevée par l’expansion du gaz formé par les colonies.

Quand on préparait des plaques de gélatine ou d’agar-

agar et qu’on les ensemençait avec des morceaux de rate de cobaye infectes avec ce microbe, le môme phénomène se reproduisait: il y avait un développement de gaz qui dégageait une odeur caractéristique rappelant celle de l’abcès pelvien au moment même de l’opération.

Ce microbe a été rencontré par Boisleux dans un cas d’abcès pelvien et de salpingite purulente.

Une coupe de la paroi de l’abcès pelvien fut faite et on y rencontra un nombre infini de bactéries : on inocula 2 cobayes, l’un dans le péritoine avec 2 cen timètres cubes du pus de cet abcès, l’autre avec un morceau de la paroi que l’on introduisit dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Le résultat fut assez bizarre : le cobaye injecté dans le péritoine a survécu à l’inoculation sans présenter aucun phénomène de réaction : l’autre, au contraire, inoculé dans le tissu sous-cutané estmort le 5° jour après l’inoculation ; ce fait peut s’expliquer certainemen t par l’absence de bactéries dans le pus de l’abcès et la présence au contraire de ces bactéries dans la paroi : or, comme nous venons de le voir, le premier cobaye, celui qui reçut l’injection péritonéale, avait été infecté avec du pus et l’autre avec un fragment de la paroi de l’abcès.

Boisleux examina aussi le pus des salpingites tuberculeuses, et fil des préparations microscopiques avec le bacille de Koch.

Deux cobayes furent inoculés dans la peau, d’après le conseil de Koch ; deux petites nodosités suspectes furent implantées dans le tissu sous-cutané de 2 cobayes : tous les deux sont morts présentant une tuberculose généralisée des organes et des glandes. Le bacille fut rencontré dans

leur lymphe, cl l’on prit chez l’un d’eux un morceau de poumon en faisant à la paroi thoracique une petite ouverture: puis le morceau enlevé fut écrasé entre deux scalpels flambés cl placés dans un cristallisoir stérilisé. On constata par l’examen bactériologique que ces particules renfermaient réellement le bacille de la tuberculose : on ensemença ensuite 12 tubes de sérum de bœuf coagulé ; au bout de 15 jours on obtint 7 cultures pures de tuberculose.

La tuberculose des trompes n’est pas rare: cependant comme quelquefois elle existe indépendamment des lésions tuberculeuses du vagin et de l’utérus, il ne faut pas admettre que l’infection tubaire ait eu lieu par voie ascendante. 11 est bien plus probable qu’elle se fait par l’intermédiaire du sang.

Un fait intéressant c’est que le microbe ne se localise que dans les trompes déjà malades : ces micro-organismes se fixent dans la muqueuse tubaire, et s’y développent quand la muqueuse présente un état catarrhal, comme pour les autres organes : quand les (rompes sont saines, elles constituent un terrain défavorable pour les bacilles.

Los autres microbes rencontrés par le Dr Boisleux sur les plaques, sont d’abord par leur fréquence les staphylocoques aureus, albus et autres. Une fois il a rencontré le streptococcus. Enfin, il a trouvé un diplococcus spécial qu’il n’a pu cultiver sur la gélatine cl l’agar-agar ni dans le bouillon : il a cru qu’il s’agissait du gonocoque de Neisscr, cependant il a pu être coloré par la méthode de Gram. Ce dernier caractère, dont nous avons déjà parlé, exclut complètement le gonococcus de Neisser lequel se décolore

par la méthode de Gram, ainsi que Houx, le premier, l’a démontré dans les comptes rendus de l’Académie des Sciences (1880): celle opinion de Roux fui confirmée au Congrès de Prague par Galevvskicl Sleinschneider, assistants du professeur Neisser.

L’absence de gonocoques dans les recherches de Rois-

leux, bien qu’il y ail eu des cas suspects de gonorrhée, confirme l’opinion de M . le professeur Corn il , de M. Terrillon el d’autres auteurs. Dans les 10 cas où l’expérimentation sur les animaux a été suivie de succès, 8 femmes ont eu un accouchement ou un avortement, les 8 autres malades sont restés stériles.

Un autre microbe que les dernières-recherches bactériologiques ont permis de retrouver comme cause probable de la salpingite c’est le pneumococcus.

Zweifel avait déjà signalé une seule fois, malgré ses nombreuses recherches bactériologiques, les cocci de la pneunomie dans le contenu purulent des sacs tubaires.

Frommel(l) rapporte un cas qui est différent de celui de Zweifel mais qui a présenté au point de vue bactériologique lecoccus de la pneumonie, ou tout au moins des diplocoques absolument analogues. Il est bien difficile d’expliquer comment ces micro-organismes ont pu parvenir dans la trompe. Il n’y avait de pneumonie ni dansle cas de Zweifel ni dans celui de Frommel : il faut donc admettre que ces microbes, comme les autres, n’ont pu arriver à ces organes que par la voie vaginale.

L’année dernière M. Morax (2) a décrit un cas de sal-

(1) Centrb.f. Gynœh.,n° II, 1892, p. 233.

(2) Annales de Gynécologie , 1893, p. 208.

pingo-ovarile doubiesuppurée à pneumocoques (jui nous paraît 1res intéressant au point do vue bactériologique.

Le voici :

Mme Ken..., 32 ans, couturière, est entrée le 21 février, salle Cbassaignac, à l'hôpital liiehat, dans le service du professeur Terrier. La malade a joui d’une bonne santé jusqu’à soii premier accouchement qui a eu lieu à terme en juin 1892. L’accouchement fut laborieux et l’enfant mourut au passage.

Dix jours après la malade est prise de symptômes de péritonite aigiic, douleurs abdominales intenses, vomissements, ballonnement du ventre et fièvre vive.

Ou diagnostique une fièvre puerpérale avec péritonite. Ces phénomènes aigus persistent pendant quelques semaines, et la convalescence est longue. La malade commence seulement à se lever après 72 jours d’alitement. Depuis lors elle a continué à avoir des douleurs dans le petit bassin. En décembre 1892 elle a été obligée de s’aliter de nouveau pendant une dizaine de jours, les douleurs étant plus vives. C’est à ce moment qu’elle a eu son retour de couches. A partir de cette époque l’état général s’est un peu amélioré, l’appétit était normal mais les douleurs abdominales persistèrent. Elles étaient surtout provoquées parla marche, mais parfois aussi elles survenaient spontanément. Un peu de leucorrhée intermittente et peu abondante.

La malade entre le 21 février 1893 dans le service du professeur Terrier.

État actuel. — Emaciation assez marquée. Poids, 40 kilogs. Au toucher le col est mou; son orifice admet la pulpe du doigt. Le corps de l’utérus est un peu rejeté vers la droite et sa mobilité est réduite dans le sens latéral. Lorsqu’on déprime les culs-de-sac latéraux on détermine un peu de douleur, surtout à gauche. De ce côté il est facile de sentir une tumeur lluctuante du volume d’un gros œuf que l’on perçoit aussi par la palpation abdominale. Cette tumeur est assez mobile et il est facile d’y reconnaître les annexes gauches. A droite les lésions paraissent moins marquées et les annexes sont plus difficiles à atteindre

par le toucher. Ils forment une masse adhérente au corps de l’utérus et peu sensible à la pression.

Au spéculum on constate un écoulement muco-purulent peu abondant et un léger ectropion de la muqueuse cervicale. La malade n’accusc aucun trouble de la miction ou de la défécation. Les urines sont normales.

On pose le diagnostic do salpingite double suppurée.

Laparotomie le 2 mars 1893, par M. Terrier. Après incision de la paroi abdominale et du péritoine, on constate une adhérence très étendue d’une anse intestinale à la paroi abdominale au-dessus de l’arcade de Fallope. Cette adhérence très épaisse empêche le doigt d’atteindre les annexes. Elle est disséquée au bistouri et l’anse rejetée en haut. On procède ensuite à la libération de la tumeur salpingo-ovarienne. Cette libération est très difficile. Pour la faciliter on ponctionne la tumeur avec l’aspirateur de Potain et il s’écoule §0 cc. de pus épais, visqueux. II existe une adhérence très prononcée de la partie postéro-supérieure de la tumeur avec une anse intestinale. Dans les mouvements de traction, l’anse se déchire sur une étendue de la dimension d’une pièce de 20 sous.

Cette anse était vide, elle est rabattue en haut et ou procède à la pédiculisation de la tumeur. Pendant cette manœuvre une des poches purulentes se rompt et un peu de pus s’écoule dans le petit bassin.

A droite, l’ablation est moins difficile et les adhérences intestinales moins épaisses. La déchirure intestinale est suturée à la soie cl par étages. La durée de l’opération a été de 1 b. 45.

Suites. — La malade ne s'est pas remontée après l’opération. Le soir même, le pouls était très faible (70). Température axillaire de 36° 6. Le lendemain matin, la prostration persiste, le faciès est altéré. Température 36° 8. Pouls très rapide et très faible (140), pas de ballonnement du ventre. Le soir le pouls est incomptable, les extrémités sont froides et la malade dans le collapsus. Température, 37° 2. Elle meurt dans la nuit.

Examen anatomique et bactériologique des annexes. Les annexes du eût è gauche forment une masse du volume d’une orange, à bosselures irrégulières et fluctuantes, recouvertes par un péritoine épaissi et in-

jecté. La trompe est sinueuse. Dans ses ï premiers centimètres elle a le volume du petit doigt et sa cavité n’est pas dilatée.

A partir de là elle présente plusieurs dilatations du volume d’une noix au niveau desquelles la paroi tubaire est amincie. Il n’est pas possible de retrouver le pavillon qui paraît confondu avec le bord externe de l'ovaire. Cet organe présente également des saillies arrondies et lluctuantes. Par une section transversale ou constate l’existence dans son épaisseur de plusieurs abcès à limites diffuses et contenant lin pus épais blanc-verdâtre, absolument semblable à celui qui s’écoule après incision de la paroi tubaire.

La muqueuse tubaire est épaissie, vascularisée et présente une surface tomentouse. On retrouve à la face postéro-supérieure de la première dilalation tubaire le lambeau de la paroi intestinale déchirée. L’adhérence est si intime qu’on n’arrive pas à libérer ce lambeau par la dissection.

Les annexes droites sont moins volumineuses. Les lésions tubaires sont moins étendues. La trompe a un calibre assez régulier ; elle présente les dimensions d’un gros crayon. Le pavillon présente quelques petits kystes séreux. Par contre, l’ovaire a le volume d’un œuf de pigeon. La surface est lisse. En l’incisant on trouve dans son épaisseur plusieurs foyers purulents ovalaires ou circulaires donnant tout d’abord l’impression de masses caséeuses.

Les lamelles préparées avec le pus des collections tubaires et des abcès ovariens ont permis de constater la présence, au milieu de leucocytes à différents degrés de nécrose, de micro-organismes nettement encapsulés en diplocoques ou eu chaînette se colorant par la méthode de Gram, et ressemblant au pneumocoque. Les milieux de culture ensemencés avec ce même pus (bouillon, agar et gélatine) sont tous restés stériles. Une souris blanche inoculée avec 3 gouttes de ce pus à la racine de la queue n’a pas succombé.

Autopsie. — La cavité péritonéale renferme un épanchement purulent d’environ 500 grammes. Le pus est épais, jaunâtre, visqueux, sans coagulums fibrineux. Le péritoine pariétal et viscéral est injecté d’un rouge vif. La dernière anse de l’intestin grêle porte les traces d’adhérences déchirées au cours de l’opération. L’S iliaque porte à sa partie

inférieure les traces d’adhérences rompues et une suture solide ne laissant échapper ni gaz, ni contenu intestinal.

L’utérus est assez volumineux. La muqueuse utérine est un peu injectée mais non épaissie.

Les deux pédicules placés au niveau de l’origine des trompes sont solides.

Le foie, la rate et les reins ne présentent aucune lésion macroscopique. Les organes thoraciques sont absolument normaux.

L’incision pariétale ne présente rien d’anormal. La suture du péritoine est continue.

Examen bactériologique du pus de la péritonite. — Un peu de pus péritonéal est aspiré dans une pipette stérilisée. Examiné sur les lamelles on y trouve au milieu de leucocytes dégénérés, les mêmes diplocoques encapsulés que dans le pus des trompes. Ensemencé sur agar ou dans le bouillon peptonisé, il donne des cultures très abondantes et tout à fait typiques de pneumocoques. Une goutte de ce pus inoculé à une souris la tue en 48 heures et l’on retrouve dans le sang et les organes, du pueumocoque en abondance. En dehors du pneumocoque on n’a constaté soit sur les lamelles, soit dans les cultures, aucun autre micro-organisme.

CONCLUSIONS. — Dans cette observation l’infection post-puerpérale paraît avoir été causée par le pneumocoque, puisque dans le pus collecté des trompes ce micro-organisme existait en abondance et à l’état de pureté. La péritonite suppurée suraigiie qui a suivi l’opération et qui ne s’est manifestée que par l’altération des traits et par la discordance du pouls et de la température, était due à la pullulation du pneumocoque dans la cavité péritonéale. Le pneumocoque a été retrouvé à l’état de pureté dans le pus du péritoine. Il paraît évident que la contamination du péritoine s’est faite au moment de la rupture de la poche tubaire dans l’ablation des annexes gauches.

Au point de vue bactériologique, il est intéressant de voir que le pneumocoque constaté dans le pus de la trompe n’a donné aucune culture et n’a pas tué la souris ; on aurait pu croire que ce pneumocoque était mort, mais il n’en était rien puisqu’il a trouvé sur la séreuse pe-

ri Lonéale un milieu plus apte à son développement que nos milieux artificiels et que l’organisme de la souris.

Il a recouvré sa virulence par cette culture dans le péritoine humain ; il a tué en ell'et la souris en 48 heures et il a donné des cultures abondantes sur la gélose et dans le bouillon.

MM. les Drs Doléris cl Bourges ont fait en 1892 des recherches sur l’ association du streptocoque pyogène el du proteus vulgaris, dans un cas de périmétrite.

Uns. — Une jeune femme, traitée eu 1886 avec succès pour des accidents de métro-péritonite post-partum, après 0 aus de santé excellente, se soumit à la fin de 1891 à un traitement utérin, destiné à favoriser la fécondation. Au cours de ce traitement apparaissent sur la lèvre postérieure du col, des plaques grisâtres, d’aspect diphléroïde. Elles sont épaisses, adhérentes à la profondeur et ne ressemblent pas aux minces plaques de sphacèle, qui sont parfois le résultat du contact des corps dilatants. Une inflammation apparaît d’abord dans le paramétrium postérieur, gagne ensuite le côté gauche du bassin et au bout d’une huitaine de jours envahit le côté droit.

Cette infection évolue à la façon de la paramétrile : frissons répétés, fièvre à forme rémittente s’élevant jusqu’à il0, altération rapide de l’état général. La phlegmasie, qui paraît cantonnée au bassin pendant les 8 ou 10 premiers jours s’est ensuite propagée visiblement au péritoine (météorisme, engoùmeul stercoral) M. Doléris est appelé au cours de la période aigüe de l’infection et en raison de la localisation pelvienne des tumeurs inflammatoires, en raison de la participation limitée du péritoine intestinal, il est d’avis de ne recourir momentanément qu’au traitement palliatif ordinaire, vésicatoires, purgatifs répétés, toniques à l’intérieur. On porte à ce moment le diagnostic de paramétrite, d’iullammation suppurée prédominant dans le tissus cellulaire para-utérin. Cette opinion était confirmée par une infiltration dure, œdémateuse delà paroi abdominale. C’est d’ailleurs de ce côté que la tumeur inflammatoire présente le volume le plus considérable dans tous les sens, elle déprime fortement en bas le cul-de-sac de Douglas et s’élève en haut

au-dessus de l’aine. A gauche, point ou révolution infectieuse a débuté, la tumeur est assez haute dans le bassin et ne dépasse guère le niveau du pli inguinal. On perçoit des deux côtés une sensation de fluctuation profonde et obscure.

En résumé la cavité pelvienne tout entière est convertie en une vaste masse inflammatoire, ou aucun organe ne peut plus être distingué, ni mobilisé. Par le toucher vaginal on trouve le col comme encastré au milieu de la tumeur. L’idée d’une salpingite suppurée est écartée, car il est de notion courante que dans le pyosalpinx la suppuration de la muqueuse s’établit au milieu d’un appareil fébrile souvent modéré, sans jamais en tout cas procéder par à coups brusques et répétés ; les frissons et la température très élevée témoignent de la participation directe des gros vaisseaux lymphatiques et veineux de la région.

Deux mois après le début des accidents aigus à la suite d’une période de 15 jours d’apyrexie complète, alors que les lésions de paramétrite ont diminué, que les tissus ont repris leur souplesse et permettent de reconnaître des collections bilatérales, M. Doléris se décide à intervenir chirurgicalement. En raison de la certitude qu’il avait d’adhérences intestinales multiples il rejette l’hystérectomie vaginale, qui semblait particulièrement indiquée dans ce cas et pratique la laparotomie. Ou trouve l’intestin très adhérent sur une large surface, non seulement aux poches purulentes, mais encore au fond même de l’utérus. Aussi, après quelques tentatives infructueuses pour enlever la poche droite tout entière, qui présente les dimensions d’une très grosse orange, on est obligé de l’inciser et de suturer les lèvres de l’incision aux bords de la plaie abdominale. A gauche la seconde poche, beaucoup moins volumineuse, est profondément refoulée et maintenue en arrière par ses adhérences; on est obligé de la laisser intacte. Au cours des manoeuvres opératoires, iiue partie du pus extrêmement fétide que contenait la première poche se répand dans la cavité péritonéale; la totalité du pus contenu dans cette poche peut être évalué à environ 250 grammes.

On fait un lavage du péritoine à l’eau bouillie et on draine la poche avec de la gaze iodoformée. Les suites de l’opération ont été très simples : la malade a rapidement guéri sans avoir présenté le moindre

symptôme tic réaction inflammatoire du côté du péritoine. La poche gauche s’est rétractée peu à peu et le cul-de-sac gauche est redevenu parfaitement souple. La malade a repris sa vie habituelle au bout de six semaines.

Examen anatomo-pathologique. — Pendant l’opération on a excisé un morceau de la paroi de l’abcès purainétri tique. Il a été placé dans l’alcool. Lorsque h; durcissement a été suffisant, on a pratiqué des coupes comprenant toute l’épaisseur de la paroi. Ces coupes ont été colorées au picro-carmin et à l’hématoxyline cl au carmin à la fois. On y constate que l’abcès dans toute son épaisseur est compris dans la partie superficielle de la paroi. Ce n’est donc pas dans la cavité de la trompe que s’est développée la collection purulente. Le diamètre de la trompe présente à peu près le double de ses dimensions normales. Les franges sont courtes, très épaissies, infiltrées de cellules embryonnaires. Leur épithélium de revêtement a presque partout disparu. La muqueuse est également épaissie et infiltrée de cellules jeunes. Quant à la couche musculeuse, elle est très élargie et les faisceaux de fibres musculaires lisses sont écartés et dissociés par du tissu conjonctif.

La partie la plus profonde de la paroi de l’abcès, indépendante de la trompe, est composée en partie de tissu conjontif renfermant des amas de fibres musculaires lisses, en partie de tissu muqueux.

Cet examen qui n’a pu porter que sur une portion très limitée de la paroi de la collection purulcule ne permet pas de conclure exactement au siège de l’abcès. La trompe paraît en être indépendante. Quant à l’ovaire, on n’en trouve point d’élément caractéristique dans les causes examinées.

Examen bactériologique. — Du pus, recueilli avec toutes les précautions nécessaires pendant l’opération a fait l’objet d’un examen bactériologique complet.

Des frottés de lamelles, colorés par le liquide de Ziehl, montrèrent que ce pus contenait un grand nombre de longues chaînettes d’un streptocoque bien coloré, ayant tous les caractères du streptocoque pyogène et une très grande quantité de petits bacilles.

Des tubes et des plaques de gélose, ensemencés le jour même de l’opération ne donnèrent pas une seule colonie de streptocoque. Eu rc-

vanche, il se développa abonda nimoiil dans tous les tubes et sur toutes les plaques, des colonies blanchâtres d’un petit bacille mobile qui n’était autre que le proteus vulgaris, comme le démontrèrent scs caractères morphologiques, l’aspect de ses cultures sur les différents milieux usuels, principalement celles sur les plaques de gélatine, l’odeur très fétide qu’il dégagea et l’effet de son inoculation au lapin (1 c. c. de culture dans le bouillon, inoculé dans la veine marginale de l’oreille, tue les lapins au bout d’un temps qui varie de 10 à 12 jours ; ou retrouve le proteus vulgaris à l’état de pureté dans le sang du cœur et des organes). On sait que le proteus vulgaris se retrouve normalement dans l’intestin de l’homme. Il est bien probable qu’il s’était introduit dans le kyste purulent déjà formé à la faveur des adhérences intestinales. La présence de ce saprogène explique bien la fétidité du pus de la paramétrite.

Pour nous assurer que lestrcptocoque constaté dans les préparations faites avec le pus, avait bien perdu toute vitalité, nous avons inoculé dans le tissu cellulaire de l’oreille d’un premier lapin et dans la veine marginale de l’oreille d’un second lapin, quelques gouttes de ce pus diluées dans du bouillon stérilisé. Les deux animaux n’ont eu aucune réaction et ont continué à se bien porter (on sait que le proteus vulgaris ne devient pathogène que lorsqu’on en inocule une assez grande quantité à la fois ; il n’en est pas de même du streptocoque). Dans le tissu cellulaire d’un troisième lapin nous avons inoculé 0 c. c. 2 du pus de la paramétrite. Au bout de trois jours, le petit nodule formé au point d’inoculation est incisé. On y trouve une quantité de pus bien moindre que celle qui avait été injectée ; ce pus recueilli est ensemencé dans du bouillon qui reste stérile.

Ainsi le streptocoque de ce pus, qui se colorait fort bien encore, avait perdu toute virulence, et toute vitalité. Ce fait est à rapprocher du cas rapporté par MM. Combemale et Lamy (llull. méd. du Nord, 8 janvier 1892). Dans de pus d’un bubon scarlatineux, ils ont trouvé dans leurs préparations do nombreux streptocoques et staphylocoques, tandis que les ensemencements faits sur différents milieux de culture avec le même pus, restèrent stériles.

Réflexions. — Pour expliquer comment, dans notre cas, ce streplo-

coque, qui avait très certainement produit l’inflammation pelvienne I était mort dans le pus, on peut faire deux hypothèses.

On sait que la vitalité de ce micro-organisme est très variable dans j le coi'ps de l’homme et qu’elle s’épuise d’elle-méme au bout d’un temps < plus ou moins long. C’est ce qui avait parfaitement pu se produire pour le pus de cette paramétrite, déjà collecté depuis deux mois.

D’autre part, comme l’a montré M. Garé ( Corresp . Bl. ftschweitzer Aertze, p. 513. 1884) il existe un antagonisme certain entre différentes espèces microbiennes et on pouvait soupçonner le proteus vulgaris d’avoir détruit la vitalité du streptocoque. Nous avons établi un certain nombre d’expériences pour vérifier cette dernière hypothèse et pour étudier en même temps l’effet de l’association du streptocoque pyogène et du proteus vulgaris. Le streptocoque pyogène, dont nous nous sommes servis pour l’expérimentation provenant d’une suppuration utérine.

Au début , 1 c. c. de ces cultures dans du bouillon inoculé dans la veine marginale d’un lapin le tuait en 5 jours. Nous avons laissé perdre à ces cultures une partie de leur virulence en les laissant exposées à l’air et à la lumière pendant trois semaines environ, de telle sorte que 1 c. c. de ces cultures ainsi atténuées ne suffisait plus à tuer les lapins mais provoquait seulement de l’amaigrissement. En ensemençant du bouillon en même temps avec ce streptocoque et du proteusvulga- > ris, ou bien en ajoutant quelques gouttes du proteus à des cultures déjà bien développées de ce streptocoque dans du bouillon et en plaçant les tubes à l’étuve à 37° on constate au bout de quelques jours que les deux microbes se sont bien développés parallèlement. Un c. c. de ces bouillons de cultures mixtes inoculé dans la veine marginale de l’oreille du lapin, lue l’animal en expérience en moins de 5 jours, tandis que la même quantité de culture pure de proteus vulgaris, ne tue le lapin qu’au bout de 10 jours et que 1 c. c. de culture pure de streptocoque pyogène employé ne les tuait pas. Des résultats identiques au point de vue de l’inoculation ont été obtenus avec dos cultures de proteus vulgaris, dans lesquelles on ensemençait quelques gouttes de culture de streptocoque et qu’on laissait ensuite quelques jours à l’étuve à 37°. De même eu filtrant sur porcelaine les bouillons de culture, nous

avons constaté que le protons vulgaris so développe très bien dans le bouillon filtré de streptocoque, bien que sa réaction soit acide; inversement le streptocoque se développe aussi dans le bouillon filtré du proteus vulgaris, qui reste alcalin : il cultive alors, il est vrai, moins vite que dans le bouillon qui n’a pas reçu d’ensemencement préalable, et il faut aux cultures 2 ou 3 jours au lieu de 2'i heures pour être bien développées.

Le proteus vulgaris n’a donc pu détruire la vitalité du streptocoque. Il n’y a pas d’antagonisme entre ces deux microbes, qui se développent parallèlement dans le même milieu de culture et dont la virulence au contraire s’exalte au contact l’un de l’autre comme on l’a déjà constaté pour le bacille de Lœfiler et pour le bacille d’Eberth unis au streptocoque.

'C’est le temps seul, qui a pu épuiser la vitalité du streptocoque dans le pus de cette paramétrite. D'où la confirmation scientifique de celte indication dans les inflammations pelviennes : il convient d’attendre, autant que possible, pour intervenir chirurgicalement, que les symptômes aigus se soient dissipés. On a ainsi chance de ne plus trouver que du pus dont l’agent virulent soit mort et de diminuer considérablement les risques d’infection pendant l’opération.

En 1889 J. Yeit a publié ( I) le cas suivant d’abcès, de l’ovaire à streptocoques.

Femme, misérable, malheureuse, fait un avortement criminel eu août dernier. Fièvre, paramétrite gauche. Guérison spontanée, guérison, en ce que les phénomènes douloureux disparaissent, mais, les annexes gauches gardent leur aspect pathologique, trompe épaissie, ovalaire volumineux.

Il y a trois semaines, à la suite d’un travail pénible fait pendant l’époque menstruelle, nouvelle poussée fébrile; affaiblissement considérable de la malade. Y. conseille l’ablation. Le mari s’y oppose. On put observer alors régulièrement les progrès du mal : fièvre irrégulière,

(1) Vkit. Société de gynécologie et d’obstétrique de Berlin, 12 déc. 1889.

f l issons fréquents, température parfois jusqu’à 40° C. avec des cliutes extrêmes, le pouls, au contraire s’élève lentement. Le 0 décembre ictère de la peau et des muqueuses ; modification ictérique de l’urine mais les fèces ne se décolorent pas. L’ictère est considéré comme septique et l’origine doit être attribuée à la maladie des annexes gauches. Cette fois le mari réclame l’intervention. Laparatomie le 10 décembre. Les intestins sont adhérents entre eux ; très peu de pus dans le Douglas (la culture du pus n’a donné aucun résultat concluant). Décollement et ablation des trompes et des ovaires des deux côtés sans difficulté. Pas de toilette du péritoine. Suites assez compliquées, la température s’élève jusqu’à 38, 5, le pouls s’abaisse lentement, au 4e jour, néanmoins, apyrexie. Diminution de l’ictère.

L’examen bactériologique, fait avec toutes les précautions réglementaires, de la plus grosse tumeur, a démontré qu’il s’agissait d’un abcès de l’ovaire dont le pus était fétide. La culture du pus montra des streptocoques.

Dans certains cas les microbes pyogènes peuvent disparaître. Tel est le cas suivant rapporté par Fraissé et Legrain dans les Archives de Tocologie en janvier 1892.

11 s’agit d’une femme de 40 ans, porteur d’un kyste de l’ovaire datant de neuf ans et ponctionné il y a trois ans. Le liquide séreux du kyste devient purulent, et l’ovariotomie a lieu. Le pus très abondant (un minimum de 15 litres) a été examiné et ensemencé ; on ne peut déceler la présence d’aucun microbe .; les cultures sont toutes demeurées stériles, les inoculations sans résultat.

Les éléments pyogènes ont été introduits dans le kyste parle fait de la ponction et les microbes, après avoir déterminé la formation du pus, ont disparu.

M. Witte (I) vieil L de publier le résultat des recherches bactériologiques très intéressantes qu’il a faites dans 39 cas

(1) leitsch. f'. Geb. u. Gyn. Bd. XV.

de pyosalpinx. Dans ces 39 cas l’examen bactériologique donna 24 fois un résultat positif; 15 fois un résultat négatif.

Dans ces 24 cas il y avait 7 cas de gonocoques à l’exclusion d’éléments bacillaires : dans un antre cas, outre le go-

* nocoque il y avait des diplocoques qui cultivés dans le bouillon se développaient en longues chaînes, et présentaient les caractères du streptococcus longus conglomeralns : dans un autre, encore, il y avait aussi des cocci liquéfiant la gélatine et donnant sur l’agar-agar des colonies de couleur jaune, doré et blanc : ces cocci ont été considérés comme des staphylocoques : dans un autre cas, enfin, il y avait, en outre des gonocoques, des bacilles courts, épais, qui produisaient dans les cultures un trouble gris-blanc lequel,

* sous l’influence de la température, s’élevait à foute la surface de l’agar-agar.

Abstraction faite de ces 7 cas où la présence du gonocoque fut formellement mise en évidence, l’anamnèse rendaitsuspecls d’infection gonorrhéiquc 1 2 autres cas: cependant 5 decescas présentaient un caractère bactériologique absolument différent.

Dans 4 des 39 cas examinés on trouva le pneumocoque lancéolé de Fraenkel, 2 fois seul, I fois associé à des bacilles, les uns petits, lins, légèrement courbés, les autres grands, épais, pourvus d’une capsule : dans le 4e cas il y avait, outre le pneumocoque, des staphylocoques et des bacilles qui ultérieurement acquirent les caractères bactériologiques des bacilles de l’œdème malin. Ce dernier cas se termina par la mort, tandis qu’il y cul guérison dans les autres.

Santos Junior

Dans 8 cas de pyosalpinx (compris dans les 24 qui donnèrent un résultat positif) on avait pensé à une origine puerpérale à cause des douleurs abdominales consécutives à un accouchement ou à un avortement : dans 4 de ces cas l’examen bactériologique du pus tubaire fut positif: 2 fois il contenait des streptocoques et des staphylocoques ; 2 fois des streptocoques et de courts bacilles, les streptocoques formaient des chaînes de 00-80 éléments (streptococcus longus conglomérat us).

Le résultat opératoire de ces 4 cas est (rès intéressant, parce que la paroi tubaire se rompit au cours du décollement : on chercha alors à enlever le pus à l’aide d'éponges, et à faire l’occlusion de la déchirure au moyen d’une pince: dans le 1er de ces cas la guérison eut lieu sans accidents : dans le 2e il s’échappa du pus fétide de la cavité abdominale, fièvre; six semaines après l’opération il s’écoulait encore du pus au niveau de l’angle inférieur delà plaie abdominale : dans le 3° cas le pus tubaire contenait des streptocoques et de courts bacilles : l’oviducte s’est également rompu au cours de l’opération, mais la seule complication fut un abcès de la paroi abdominale dans lequel on trouva des streptocoques ; dans le4°cas on fit d’abord l’examen de la sécrétion vaginale ; on trouva des bacilles courts : la réaction était acide. La laparotomie ayant été faite on procéda à l’examen histologique du pus qui contenait de courts bacilles, des cocci et des diplocoques. Cultivé sur la gélatine, il se développa des staphylocoques et des streptocoques qui formèrent de longues chaînes. La mort a eu lieu 7 jours après l’opération.

Une heure après la mort on fil l’examen de la sécrétion

péritonéale et on trouva des staphylocoques, des streptocoques et de courts bacilles rappelant ceux contenus dans la sécrétion du vagin. On injecte à 2 souris du bouillon de culture de streptocoques et staphylocoques trouvés dans le liquide péritonéal : une de ces souris se remit après avoir été malade, l’autre mourut 30 heures après : on en lit l’examen, on constata une vive injection du péritoine, des plèvres. Dans le sang du cœur on trouva des cocci et desdiplocoques tandis que dans les préparations de la rate et du foie il y avait des cocci et des chaînes de streptocoques : M. Witte conclut que le mouvement du sang semble être défavorable à la formation des longues chaînes de streptocoques : il conclut encore que les staphylocoques et les streptocoques contenus dans le pus tubaire sont doués d’une virulence dont l’intensité varie, mais qui parfois entraîne la mort quand le pus tombe dans la cavité abdominale et qu’il peut survenir des complications, quelles que soient d’ailleurs les précautions prises pour parer aux suites de cet accident opératoire. Il faut donc employer tous les moyens pour éviter la rupture de la trompe.

Dans un autre cas, dont l’étiologie n’était pas puerpérale, on trouva quelques diplocoques à forme lancéolée dépourvus d’une capsule claire et prenant la double coloration de Gram. Cultures sur souris, négatives ; guérison à peine troublée par un peu de fièvre. Dans le pus de la trompe, oulreles diplocoques et les staphylocoques, il y avait des bacilles : on les considéra comme des bacilles de l’œdème malin.

Pour les cas restants dont l’examen bactériologique fut positif, on pouvait, pour les uns, leur attribuer une origine

cm partie gonorrhéique, en partie puerpérale: pour les autres l’étiologie resta indéterminée.

1er Cas. Pyosalpinx à droite : quelques bacilles épais, courts : quelques cocci lesquels on ne put décider si c’élaieuL des cellules de levure ou des staphylocoques : bacilles pourvusd’une capsule. La culture sur agar-agar, à l’étuve, produisit un trouble uniforme au niveau des stries d’inoculation, ce trouble était dû à des bacilles épais et courts. Pyosalpinx à gauche : cocci volumineux isolés ou réunis par 2 donnant lieu sur agar-agar à de petites colonies jaune grisâtre, surélevées. La gélatine ne fut pas liquéfiée.

2° Cas : petits cocci un peu plus gros que les staphylocoques : gélatine non liquéfiée mais troublée à la surface.

3° Cas : cocci de la grosseur des cellules de levure, donnant sur agar et gélatine une colonie gris blanc.

4e Cas : bacilles petits et fins, gélatine troublée à la surface : dans le bouillon de culture, bacilles fins, courts, délicats, quelquefois réunis par 2, disposés angulairement ou parallèlement. Une souris injectée avec 1 cent, cube de ce bouillon meurt au bout de 10 heures. Dans les organes, dans le sang, dans le liquide d’œdème de la paroi abdominale, mêmes bacilles en grand nombre.

5* Cas. Bâtonnets épais et courts, possédant une capsule nette et colorée: dans les stries, culture gris clair : sur gélatine, culture brillante translucide: dans l’inoculation par piqûre, trouble léger avec développement de gaz : à mesure que le gaz se dégage, la gélatine se liquéfie.

Gn Cas : bacilles produisant en agar-agar un trouble léger qui peu à peu se diffuse latéralement.

7®Cas: bacilles courts, cocci, diplocoques ayant une capsule un peu plus grande que celle du pneumocoque de Frankel, se colorant par la méthode de Gram. L’agar-agar et la gélatine donnent lieu à un trouble. Surl’agar solidifié développement de gaz. 4

8e Cas : cocci petits, innombrables, tantôt réunis par 2, 3 ou 4 et entourés d’une capsule, ne se différenciant du micrococcus tétragène que parce qu’ils sont plus gros et pourvus d’une capsule plus petite. Cultures sur milieux artificiels et sur les animaux, négatives.

Witte décrit encore 5 espèces de bacille, non encore décrits et caractérisés par ce fait qu’injectés en petit nombre sous la peau ou dans le péritoine, ils déterminent à bref délai, la mort de l’animal injecté : ce sont: 1° bacillus muriseplicus odoratus, 2° bacillus murisepticus ; 3° bacillus murisepticus magnus, 4° bacillus murisepticus parvus, o° bacillus murisepticus odoratus.

En résumé, sur 39 cas, on trouva 7 fois des gonocoques : dans 12 autres cas, on pourrait croire, d’après les commémoratifs, ÈLune gonorrhée et dans 5 de ces cas il y avait des cocci ou des bacilles.

Witte croit qu’il faut employer toujours la technique de Wertheim pour parvenir à déceler avec sûreté le gonocoque de Ncisser : mais pour cela il faut une observation attentive de plusieurs heures pour réussir à mettre en évidence des cellules de pus contenant 1 ou 2 gonocoques qui peuvent passer inaperçus quand ils sont vieux et qu’ils se colorent mal.

Abstraction faite de ces cas évidents où l’on trouve des gonocoques et des 8 qui reconnaissent une origine puerpé-

raie, nous voyons que pour ceux qui restent, l’étiologie n’est pas connue.

Or Dœderlein a démontré que ce sont les bacilles du vagin qui empêchent l’invasion d’autres bactéries dans cet organe. 11 signale aussi les conditions qui favorisent le développement des bacilles du vagin et qui augmentent leur virulence (irritation méeanico-chimique, coït répété à bref délai; port de pessaires : lavages alcalins et avant tout l’infection gonorrhéique du col). Or sous l’influence de l’exagération de la sécrétion alcaline du col, la sécrétion vaginale est diluée : son acidité s’atténue, se perd, et elle devient un bon milieu de culture pour les saprophytes et les micro-organismes pathogènes. Ces conditions peuvent favoriser également leur migration dans l’utérus et dans les trompes.

D’autres fois l’infection est facilitée, dans les cas de néoplasmes du col avec ou sans sphacèle des tissus, par ce fait que l’irritation liée à l’accroissement ou à la nécrose du néoplasme s’accompagne d’une exagération des sécrétions (leucorrhée, hémorrhagies fréquentes, irrégulières).

CilAPITKE V

Microbiologie des péritonites d’origine génitale

Les péritonites d’origine génitale sont provoquées par des microbes nombreux : celui qui a surtout atliré l’attention c'est le gonocoque; la péritonite blennorrhagique due à l’action de ce microbe a été bien étudiée par M. Charrier (1) dont nous analyserons le travail.

On pense aujourd’hui que la péritonite non puerpérale est presque toujours chez la femme une péritonite blennorrhagique : cependant pour beaucoup d’auteurs cette espèce morbide n’existerait pas ; le gonocoque de Neisser ne pouvant à lui seul déterminer la suppuration de la séreuse abdominale, l’infection serait par conséquent secondaire.

Les derniers travaux et surtout ceux de M. Charrier démontrent que celte forme clinique de la péritonite existe réellement. 11 faut remarquer avec M. Charrier que ce que les auteurs ont décrit sous les noms de pelvi-péritonite menstruelle, péritonite congressiveetc., ne sont autre chose que l’inflammation du péritoine péri-utérin ou péri-salpingien : cette inflammation résulte d’infections microbiennes naissant dans le vagin ou l’utérus et de là gagnant de proche en proche, par voie de continuité, la muqueuse

(1) Th. de Paris, 1892.

tubaire, son pavillon et enfin le péritoine, et comme ces infections se produisent en dehors de l’état gravide ou de l’étal puerpéral, on doit les opposera la péritonite dite puerpérale qui répond presque toujours à la présence du streptocoque dans les exsudais péritonéaux et dans le sang.

Il faut cependant faire observer que parfois ces deux modes d’infection peuvent se succéder ou même coexister; on pourra donc voir une accouchée, chez laquelle l’infection puerpérale sera venue se surajouter à une péri-salpingite blennorrhagique préexistante, présenter un mélange des deux entités morbides.

Beaucoup d’auteurs se sont occupés dans ces derniers temps de la péritonite purulente et infectieuse chez la femme : Wegner(l ) a décrit les deux formes de cette péritonite, l’une succédant à la perforation de l’intestin et présentant de l’abaissement de température avec faciès typhoïde, l’autre succédant à l’action rapide des microbes pyogènes: Pawlowsky (2), Àthanasius-Solovjeff (3) et Ortli (4) qui ont repris et développé les travaux de Grawitz, ont expérimenté sur des animaux au moyen d’irritants chimiques, de substances excrémentitielles et avec des microbes pyogènes et sont arrivés à conclure que le péritoine sain offre une grande résistance mais que son altération même légère suffit à le rendre absorbant et par suite facile à infecter: Gordon (5) admet chez la femme deux variétés de

(1) Arch. für ktmische Chirurgie, 1877, p. 50 à 145.

(2) Cenlralblatt für Chirurgie, 1887, n° 48.

(3) Cenlralblatt für Gynœkol., 1887, n° 3.

(4) Cenlralblatt für Chirurgie, 30 novembre 1889, p. 849.

(5) American J. Of. Obst., août 1890, p. SOI.

péritonite septique qui lui sont spéciales, c’est-à-dire, la péritonite post-partum et post-abortum et la péritonite vénérienne en dehors de toute spécilicité.

Werlheim (1) est le premier qui ail étudié à fond la péritonite blennorrhagique : il lit au 4° congrès de la Société de gynécologie allemande une importante communication sur le rôle étiologique des infections gonorrhéiques dans les affections génitales chez la femme. Selon Werlheim on aurait refusé d’admettre l’existence de la péritonite blennorrhagique en se basant sur ce que le gonocoque de Neisscr, comme Bumm l’avait assuré, ne peut vivre que dans F épithélium cylindrique. On disait alors que le pus blennorrhagique en tombant dans le péritoine s’enkyste, à la façon d’un corps étranger et ne provoque pas d’inflammation tant qu’il n’y a pas les microbes pyogènes ordinaires.

Or les recherches de Toutou, Dinkler, Jadassohn ont prouvé que le gonocoque peut pénétrer daus les épithéliums pavimenteux, ce qui a été prouvé aussi par Monge qui l’a trouvé dans le pus des arthrites blennorrhagiques.

On a objecté aussi que l’absence de réaction après les laparatomies où l’on rompt dans le péritoine une trompe suppurée démontrerait l’innocuité du gonocoque et la nonexistence de la péritonite blennorrhagique: mais ce fait peut très bien tenir à deux conditions: primo à l’emploi des antiseptiques et secundo à l’atténuation delà virulence du pus de la trompe depuis très longtemps collecté

Pour résoudre la question expérimentalement il fallait faire des recherches sur les animaux, mais surgissait une

(1) congres de la Société allemande de gynécologie.

nouvelle difficulté : la séreuse péritonéale chez ces animaux ne serait-elle pas réfractaire au gonocoque, comme il arrive pour leurs muqueuses?

Comme les microbes pyogènes ordinaires ne sont capables d’infecter le péritoine que dans les deux conditions suivantes: ou par une irritation mécanique ou chimique qui diminue le pouvoir absorbant de la séreuse ou bien quand on injecte avec les microbes une quantité suffisante du milieu de culture, Wertheim a opéré en introduisant dans le péritoine une culture pure de gonocoques accompagnée d’un morceau, gros comme une lentille, du milieu de culture.

Au bout de 24 heures il constata la production d’une péritonite séro-purulente ayant son maximum d’intensité autour du petit fragment du milieu de culture ; l’examen histologique montra qu’il y avait des gonocoques en abondance infiltrant le péritoine et ses cellules. 11 est vrai que l’examen bactériologique des gonocoques est toujours un peu douteux parce qu’ils prennent difficilement la matière colorante à partir de ce moment (24 heures après l'inoculation) mais on parvient à les mettre en évidence par l'ensemencement du pus. Si on laisse l’infection ainsi obtenue évoluer, elle ne cause pas la mort des animaux, mais se termine rapidement en produisant des adhérences.

Wertheim est parvenu à infecter le péritoine à l’aide d’une culture vieille de dix jours ne contenant plus que des gonocoques très difficiles à colorer. 11 étudia encore la susceptibilité des différentes espèces animales par rapport à lfinfection blennorrhagique et reconnut ainsi que la souris blanche est l’animal le plus susceptible, puis vient

le cobaye, ensuite le lapin et le chat et enfin le chien.

Il reste donc démontré que la péritonite à gonocoques est possible chez certains animaux: ce fait est important car il prouve nettement que le gonocoque peut vivre dans un épithélium pavimenteux et de là se propager dans les espaces conjonctifs de la même manière que les autres microbes pathogènes.

Eu général on ne doit pas appliquer trop facilement à l’homme les résultats obtenus expérimentalement sur les animaux ; mais ici celte objection perd beaucoup de sa valeur car l’homme est l’animal le plus sensible au gonocoque, au moins quant à ses muqueuses.

Wertheim a fait des cultures avec l’exsudât obtenu de l’expérimentation sur des animaux et les inocula à l’homme : ces inoculations non seulement ont confirmé l’opinion de Bumm sur le rôle du gonocoque dans la genèse de la blennorrhagie, mais ont prouvé que la culture sur plaques est facile pourvu que le milieu soit le sérum humain additionné d’agar : et enfin que ces cultures injectées dans l’urèthre de l’homme y causent la blennorrhagie : au bout de 5 à 6 semaines, si on a pris la précaution de ne pas les laisser sécher, elles sont encore virulentes pour l’homme. Ces travaux ne nient pas la fréquence des infections mixtes dans l’étiologie des diverses infections péri-ulérines : mais Wertheim affirme que celte infection mixte n’est pas nécessaire : il est acquis que le gonocoque peut non seulement faire suppurer le péritoine mais encore pénétrer dans la profondeur des tissus ; ce qui est prouvé par les recherches qu’il a faites sur 16 pyo-salpingiles dont 10 ont été examinées au microscope et 6 par les cultures : or dans ces

examens le gonocoque a été trouvé seul : on pourrait objecter que lui seul a survécu tandis que les microbes pyogènes auraient disparu ; mais les recherches de Menge ont prouvé que ces derniers ont une résistance bien supérieure à celle des gonocoques. •

De môme pour les abcès ovariques, avec participation du stroma. Dans deux abcès de l’ovaire, Wertheim a trouvé le gonocoque à l’état de pureté ; dans ces deux cas il n’y avait aucun contact direct entre l’ovaire et la poche tubaire, en sorte qu’il a admis l’infection par évolution à travers les tissus.

Bumm et Zweifel ont prétendu que dans les cas d’infection le gonocoque prépare le terrain et facilite ainsi l’évolution des microbes pathogènes : or Wertheim en ensemençant des streptocoques et des staphylocoques sur une culture de gonocoques stérilisée parla chaleur (55 à 60") a constaté une diminution dans l’aptitude du terrain pour le développement de ces microbes.

Le D' E. Bumm (1), privat-docent à Wurtzbourg a étudié non seulement la péritonite blennorrhagique mais encore la péritonite chirurgicale, c’est-à-dire, celle qui est consécutive aux traumatismes de l’intestin ou aux laparotomies: ses recherches sont très importantes et résument les connaissances actuelles sur l’étiologie de la péritonite purulente sauf en ce qui concerne le gonocoque.

Pour Bumm, la péritonite septique doit être nettement séparée delà péritonite aseptique causée par une irritation chimique. La plus importante forme de la péritonite septique et la plus fréquente est celle qui est due au streptoco-

(1) 4« Congrès de la Société allemande de gynécologie.

que pyogène, c’est la péritonite puerpérale: là péritonite d’origine chirurgicale qui se produit quand au cours (rime laparotomie une poche purulente à streptocoques s’est rompue .dans le ventre ou lorsque le défaut de soins de l’opérateur ou de ses aides a introduit ce streptocoque dans le péritoine, est également une péritonite à streptocoques.

Il décritencore, à côté de ces formes, une autre variété de péritonite septique, c’est la péritonite putride due à l’irruption dans le péritoine du contenu excrémenlitiel de l’intestin. Bumm considère celte forme de péritonite septique consécutive à la rupture d’organes creux dans l’abdomen comme une des variétés de la péritonite que l’on observe à la suite d’opérations abdominaleslorsquelestreplocoque pyogène n'a pas été l’agent de l’infection. Cette péritonite trouve son origine dans le grand nombre de microbes venus soit de l’intestin, soit delà vessie. On a signalé le bacterium coli commune, la bactérie pyogène d’Albarran-Hallé : d’après Reblaud, Aclmrd, Renaut ( I ), ces deux micro-organismes sont probablement identiques.

Ces deux formes de péritonite, la péritonite septique à streptocoques et la péritonite putride venant d’une cause chirurgicale ou d’une perforation d’un organe creux de la cavité abdominale se distinguent bactériologiquement d’une manière très aisée : si l’on opère par la méthode des plaques le triage des micro-organismes que l’on rencontre dans la deuxième forme de péritonite et que l’on injecte les cultures des différents micro-organismes ainsi séparés dans le péritoine du lapin ou du cobaye, l’animal ne souffre pas beaucoup de cette injection.

(1) Renaut. Du bacterium coli commune. Thèse, Paris, 1893.

A côté do ccs variétés do péritonites septiques aiguës, Bumm signale, mais pour l’éliminer, la péritonite blennorrhagique comme n’étant pas suffisamment démontrée.

Bumm a fait au 4e congrès de gynécologie do Berlin une communication dans laquelle il résume ses travaux des 10 dernières années, sur l’action du gonocoque sur les organes génitaux delà femme.

11 y a affirmé que chez la femme comme chez l’homme, la gonorrhée est une affection superficielle de la muqueuse, les gonocoques pénétrant dans l’épithélium jusqu’au tissu conjonctif, mais n’envahissant pas ce dernier. L’épithélium qui dès le début est détruit par une forte suppuration, se régénère rapidement et devient épais et pavimenteux. A partir de ce moment, la pénétration des gonocoques s’arrête en général : ils ne pullulent plus que dans les sécrétions, où l’on peut les trouver pendant des moisetdcs années.

Pour cet auteur les gonocoques n’auraient rien à voir dans les processus septiques : ils peuvent à la vérité, selon lui, produire de la suppuration sur les muqueuses, mais ils périssent dans le tissu conjonctif.

Quand il y a des phénomènes septiques on est en présence d’infections mixtes. Dans ce cas on trouve fréquemment des germes pyogènes dans lepusgonorrhéique, parce que la sécrétion génitale, altérée par la maladie, rend possible pour ces microbes une colonisation ayant son origine au dehors.

Bumm assure n’avoir pas réussi avec la même facilité que Wertheim à cultiver le gonocoque dans le pus des pyosalpingites et il n’a pas grande croyance dans le rôle élio-

logique que jouerait ce micro-organisme dans cette affection.

Etudiant le mode possible de propagation de la gonorrhée jusque dans la trompe, il dit que l’urèthre et le col utérin sont lé véritable siège de la gonorrhée chez la femme: cette affection ne cause des douleurs que dans le commencement; plus tard devenue chronique, elle peut persister des années sans souffrance.

Les phénomènes, il est vrai, peuvent devenir plus graves, c’est ce qui arrive quand l’infection passe du col dans la cavité du corps, puis dans les trompes.

Comment se fait donc cette propagation ? Les gonocoques ne sont pas doués de mouvements propres, ils ne peuvent s’étendre que par segmentation et cela sur decourtes étendues. Il faut donc qu’il y ait des influences très spéciales, d’autant plus que dans les conditions normales, l’isthme de l’utérus s’oppose à l’entrée de la sécrétion cervicale dans la cavité du corps etempêche ainsi l’importation de l’infection gonorrhéique dans cette cavité.

Parmi les influences qui peuvent favoriser celte propagation, il faut compter en première ligne la menstruation : des mouvements violents pendant les règles menstruelles peuvent occasionner un reflux du courant sanguin et amener ainsi les germes dans le corps utérin. Les autres influences sont le coït, l’emploi de l’hystéromètre ou autres instruments, le traitement intra-utérin et en général les modes d’intervention et d’exploration quand ils ne sont pas pratiqués dans les conditions de parfaite antisepsie. La puerpéralité ne vient qu’en dernière ligne, mais, d’après Bumm, le microbe ne pourrait pas provoquer des ac-

cidenls puerpéraux graves, ce qui est d’accord avec l’opinion qu’il avait déjà émise sur l’incapacité du gonocoque à causer des accidents septiques. Les gonocoques, ayant pour une cause quelconque atteint la cavité du corps, il doit se produire, pendant la menstruation par exemple, certaines conditions mécaniques, grâce auxquelles les orifices tubaires peuvent être franchis à leur tour.

Bumm examine ensuite avec quelle fréquence la cavité du corps elles (rompes sont ainsi infectées et si cette infection amène des complications graves et de longue durée.

Les renseignements fournis par les cliniques de gynécologie 11e sont pas décisifs, parce que les femmes atteintes desimpie gonorrhée vésicale ne se présentent généralement pas dans les cliniques, tandis que celles qui ont une affection gonorrhéique grave y viennent naturellement presque toutes.

Bumm a observé dès leur origine, ou très peu de temps après leur début, 53 cas d’infection gonorrhéique et a continué leur observation pendant 5 mois : il a trouvé le col infecté dans 75 0/0 des cas : dans 15 0/0 seulement des cas, il y avait infection de la cavité du corps et il n’y euL que deux cas, c’est-à-dire 1, 06 0/0 de gonorrhée de la trompe.

Comme on le voit, il conteste l’opinion de Werfheim que nous avons précédemment exposé : il est difficile dé juger si vraiment Wertheim a pu, ainsi qu’il l’a affirmé, reproduire expérimentalement la péritoine gonorrhéique : Charrier a répété ces expériences et n’a pas réussi.

Gerheim (1) admet avec Bumm que la blennorrhagie

(I) Revue des Sciences méd., 1889, t. XXXIII, p. 191.

est une affection purement locale, ne pouvant se développer que sur l’épithélum cylindrique. Toutes les fois que le processus s’étend en profondeur c’est qu’interviennent d'autres microbes auxquels le gonocoque a préparé les voies. Les complications de la blennorrhagie ne sont donc pas, à vrai dire, spécifiques mais dues à une infection mixte.

Cependant rien ne s’oppose à ce que cette affection ait pu être produite par lui, d’autant plus qu’il y a des cas très probants, sous le point bactériologique, comme celui de Loven (1), où chez une fille de o ans une péritonite mortelle vint terminer une blennorrhagie : dans cette observation l’origine première resta inconnue mais l’infection ascendante n’est pas douteuse ; la maladie ayant débuté par une vulvo-vaginiteordinaire. Peut-être y a-t-il eu àla fin une infection mixte, car à l’autopsie on trouva dans le péritoine des cocci en chaînettes. Plus démonstratif encore est celui de Ceppi, cité par Charrier, lequel en 1887 a fait l’incision de la paroi abdominale dans un cas d’exsudat péritonéal et a trouvé dans cet exsudât des gonocoques à l’état de pureté, c’est-à-dire, sans mélange d’autres microbes.

Un autre auteur qui a aussi bien étudié la péritonite blcnnorrhagique, Sænger (2), confirmant les affirmations de l!icord, admet que les femmes qui cohabitent ou sont mariées avec les hommes atteints de blennorrhagie ancienne sont contaminées dans la proportion de 90 0/0 ce qui est peutêtre excessif : il insiste ensuite sur la gravité de cette statistique au point de vue de la stérilité et, c’est là le point im-

(1) Schmidt’ s Jarhrbiicher 1887, !.. CCXIV, p. 80.

(2) Arch. /'. Gynœkologie, t. XXV, fasc. I.

Santos Junior 7

portant pour nous, il arrive à celle conclusion que la salpingite gonorrliéique e( par conséquent la péritonite sont presque fatales lorsqu’il y a eu une endométrite plus ou moins invétérée.

On ne peut pas expliquer, ajoute Sænger, comment dans certains cas l’infection tubaire et péri-tubaire affecte une malignité extraordinaire, aboutissant par exemple à la formation de collections purulentes énormes, à la suppuration du péritoine voisin, aux'grands abcès pelviens, tandis que dans d’autres cas elle se montre relativement bénigne sans aucun caractère destructif. M. Charrier pense qu’il ne s’agit pas dans le premier cas de la virulence plus ou moins grande des micro-organismes, mais bien à l’adjonction dans ces cas graves de microbes pyogènes tels que le streptocoque etc.

Un autre gynécologiste allemand, Menge (2), admet la possibilité d’une infection blennorrbagique pure du péritoine et des annexes. 11 étudie d’une façon très rigoureuse la question desavoir si les agents spécifiques de la gonorrhée des muqueuses sont capables, une fois transportés sur le péritoine et sur une séreuse en général, de déterminera ce niveau un processus inflammatoire spécial.

Il cite l’opinion ancienne de Frilseh lequel avait dit que la péri mé t ri te dans la gonorrhée tubaire, doit être considérée comme le résultat de l’action spécifique du microbe gonorrliéique sur le péritoine, consécutive à l’inoculation du pus virulent dans la séreuse. Comme nous l’avons dit, Sænger rapporte les processus inflammatoires du

(1) Zeits.f. Geb. und Gyn. 1891, Ils. XXI, Ilf. 1, p. 119.

péritoine non au gonocoque lui-même, mais à une injection mixte. Un grand nombre d’auteurs (Dührssen (t) etc.) partagent celle opinion.

On sait que Bumm, dit Mengc, dans sa monographie sur le gonocoque de Neisser, a déclaré que le microbe de la blennorrhagie n’ayant d’action que sur l’épithélium cylindrique et par conséquent que sur les muqueuses qui en sont tapissées, ceux-ci sont les seuls tissus du corps humain au niveau desquels il puisse se développer. On sait même que Bumm a ajouté que la transformation de l’épithélium cylindrique en épithélium pavimeuteux, observée dans la phase de réparation de l’épithélium au cours du processus gonorrhéique de la conjonctive, doit être tenue pour un processus spécial de guérison, parce que cette transformation épithéliale met un terme à de nouvelles infractions de l’agent infectieux et que d’autre part les cocci anciens meurent au sein des tissus.

Nous avons déjà exposé l’opinion émise par Bumm sur la péritonite blennorrhagique : nous rappellerons qu’il croit, en se fondant sur ce qu’il n’a jamais trouvé de gonocoques dans les produits inflammatoires du péritoine, que les agents de la gonorrhée sont incapables de provoquer une péritonite spécifique par la raison que le péritoine possède un épithélium plat. Cette même opinion que nous avons déclarée fausse en nous appuyant sur les travaux de Werlheim et d’autres, a également été soutenue par Schmitt, cité par Menge; il pense que seul l’épithélium cylindrique ou un épithélium très semblable, est incapable de résister à l’agent gonorrhéique.

(d) Vade-mecum de gynécologie, p. 164, 1892.

Mais dans ces dernières années on a publié plusieurs observations qui prouvent que les gonocoques peuvent même pénétrer dans l'épithélium pavimenleux et non seulemenl dans un épithélium jeune, délicat comme celui qui tapisse le vagin infantile mais encore dans celui des personnes adultes. Toulon, Dinkler, ladassohn ont publié des observations qui viennent à l’appui de ce même ordre d’idées.

Toulon est convaincu que la forme des cellules épithéliales n’a rien à voir avec la pénétration des gonocoques dans les tissus, mais que la condition essentielle de cette pénétration réside dans les dimensions des espaces intercellulaires, dans la consistance de la substance unissante et dans la délicatesse des cellules protoplasmiques.

Si ces vues sont justes et il faut avouer qu’elles le paraissent, on conçoit dès lors la possibilité d’une infection gonorrhéique du péritoine dont l’épithélium réunit précisément les caractères précédents.

Un autre argument qui sert à démontrer la possibilité de l’infection du péritoine par le gonococcus, c’est son analogie avec la synoviale, membrane très analogue au péritoine par sa structure anatomique et surtout par son revêtement épithélial.

Il existe plusieurs observations signalant la présence de gonocoques dans les produits inflammatoires des synoviales articulaires. D’un côté Bornemay et Auber, cités par M. Charrier, ne réussirent jamais à mettre les gonocoques en évidence dans le pus des arthrites suppuréesdu genou, au cours de la gonorrhée ; d’autre part Bergmann ( I ) a vu

(1) St-Pctersburg mcd. Wochenschrift, 1885, n° 31, p. 293.

le gonocoque dans le pus extrait du genou d’un malade souffrant depuis trois semaines d’une blennorrhagie.

Smirnoff (1) a étudié le liquide séro-purulent extrait par aspiration du genou d’un homme de 28 ans, dix semaines après le début de la blennorrhagie et deux semaines aprèsle début de l’arthrite. Les gonocoques formaient de nombreux amas dans les globules de pus. Àfanasicffa lait des constatations semblables. R. Hall (2) a observé un

homme chez lequel à la 5e semaine d’une chaude-pisse,

survint une arthrite du genou droit et une périostite subaiguë des os du tarse du côté droit. 11 obtint par aspiration 4 onces d’épanchement articulairequi, d’abord clair, laissa ensuite déposer des llocons. Dans ces flocons existait le gonocoque à l’intérieur des leucocytes.

Ces observations nous paraissent assez probantes : d’autant plus que les résultats négatifs obtenus parles auteurs que nous avonscités, ne démontrent pas davantage contre la nature gonorrhéique du pus articulaire que l’infructuosité des recherches de gonocoques dans le pus des trompes n’est de nature à inürmer un diagnostic d’infection blennorrhagique tubaire établi d’après les commémoratifs.

Si jusqu’à présent, on n’a pu fournir une explication satisfaisante du transport des gonocoques jusqu’à l’articulation du genou, cette lacune et le doute qu’elle suggère sur l’exactitude des constatations annoncés par certains des auteurs précédents, ne suffisent pas pour faire renoncer à la démonstration de la présence de gonocoques dans le

(1) Wratsch, 1886, n° 31.

(2) New-York med. journal , 1886, t. XLII1, p. 335.

pus do celle articulation. On pourrait cependant l’expliquer jusqu’à un certain point en admettant avec .lullien que le gonococcus peut cire transporté par le sang.

Si l’on admet aussi que les gonocoques sont des agents réels de suppuration, se rapprochant beaucoup, sous ce rapport, des cocci que nous voyons si souvent agir d’une façon fâcheuse dans le péritoine, il devient impossible de nier la possibilité d’une péritonite ayant le gonocoque pour origine en s’appuyant sur cette unique raison, que les recherches bactériologiques même dans beaucoup de cas, n’auraient jamais décelé la présence du microbe gonorrhéique dans les produits inflammatoires.

11 faut se souvenir que malgré les efforts de chercheurs zélés et compétents (Gusserow, Cornil, Terrillon, Noeggeralh, etc.) beaucoup de temps s’écoula avant que Westermark, pour la première fois, réussît à mettre en évidence le gonococcus dans le pus tubaire.

Enfin, la solution de cette question en entraîne, d’après Menge, une autre : celle de savoir si les accidents inflammatoires aigus ou chroniques de la séreuse pelvienne que l’on rencontre habituellement dans la salpingite gonorrhéique et dont les conséquences peuvent être ou des adhérences étendues ou une péritonite généralisée, sont dues à une infection du péritoine pelvien, si elles sont dues à une irritation chimique des sécrétions ou si enfin elles sont le produit d’une infection mixte.

Les travaux de Orthmann, Kreibohm, Rosenbach, Grawilz, Bary, Scheuerlen, etc. ont démontré que les substances chimiques irritantes et en première ligne la toxine provenantdes bactéries pyogènes et d'autres bactéries, peu-

vent devenir la cause de Suppurations aiguës. Toutefois, les suppurations produites chimiquement n’ont été observées jusqu’à présent que dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans les muscles, mais jamais dans la cavité péritonéale.

Perpice et d’autres auteurs comme Pawlowsky n’ont produit ainsi que des péritonites séreuses, séro-fibrineuses et hémorrhagiques.

11 ne reste donc comme cause étiologique pour les formes suppuratives des inflammations péritonéales qui compliquent la gonorrhée tubaire que les agents qui déterminent cette gonorrhée ou ceux qui agissent par infection mixte, tandis que pour les autres formes inflammatoires delà séreuse pelvienne, l’action chimique des toxines pourrait entrer en ligne de compte.

Comme conclusion pratique du travail dont nous avons parlé longuement, Menge ajoute encore une remarque au point de vue de l’antisepsie opératoire dans la salpingotomie pour maladie suppurée des trompes : la même remarque fut signalée par Boislcux (1), au Congrès de Berlin: toutes les fois que pendant le cours de l’opération, le contenu purulent s’écoule accidentellement d’une trompe dans le péritoine, il faut modifier le procédé aseptique cl employer pour la toilette du péritoine un antiseptique, car si le pus est parfois privé de germes, il peut dans quelques cas, contenir des microcoques virulents.

Comme de plus, ce pus libre de bactéries, par son contact avec le péritoine, agit d’une façon chimique pour dé-

(1) Archives de Tocologic, 1890, p. 175.

terminer des inflammations et <]ue c’est peut-êlre à ces actions chimiques que sont dues ces adhérences étendues qui se produisent après l’opération, il faut, étant données les expériences de Behring sur l’action neutralisante de l’iodoforme sur la toxine libre des bactéries, saupoudrer la cavité abdominale de ces patientes de faibles quantités d’iodol'orme, lorsque le pus des trompes s’est épanché dans leur péritoine (Menge, th. de Charrier).

Boisleux qui a très bien étudié la bactériologie des salpingites et des péritonites tuberculeuses, conclut à peu près comme Menge :

1° Que l’épanchement du pus dans la cavité péritonéale est toujours une chose très sérieuse ;

2° Que la quantité de pus épanché ne fait rien à la chose ; il peut y avoir peu de pus, lequel par sa virulence constitue un danger ;

3° Que les résultats obtenus par les différents cliniciens-, entr’autres le professeur Gusserow (31 cas avec 1 cas de septicémie), le mémoire de Lawson Tait, de 1886 (63 cas avec 1 cas de mort) et 77 malades opérées par J. -Lucas Championnière avec 1 cas de mort également, prouvent simplement que la clinique, ici comme dans toutes les branches de la médecine, présente un terrain changeant et variable, mais que dans l’intérêt des femmes malades, il est important de savoir que le pus, s’il n’est pas toujours virulent et septique, peut l’être; par conséquent l’opérateur doit prendre les précautions antiseptiques nécessaires : de plus il faut autant que possible travailler cœlo aperlo, c’est-à-dire, voir ce que l’on fait. Quant aux précautions antiseptiques il ne faut pas se contenter de l’eau

bouillie, comme le pratiquent certains opérateurs en Allemagne, en France, en Angleterre, mais employer la solution phéniquée à 2 0/0 (Martin, Terrier), à 5 0/0 (J. Lucas- Championnière), de sublimé (Péan et autres), la solution du professeur Laplace, de Philadelphie :

Sublimé 1 gramme

Acide chlorhydrique ... 5 —

Eau distillée 1000 —

Cette dernière solution a l’avantage sur la solution de sublimé simple de ne pas former un précipité insoluble avec l’albumine des tissus et d’agir par conséquent plus directement sur le micro-organisme.

Cette solution, d’après Boisleux, est depuis quelques années en usage à l’Institut d’hygiène de Berlin où elle sert à désinfecter les instruments et les mains souillés par différents agents virulents tels que le charbon et autres. On peut, après avoir fait usage de celte solution, employer l’eau bouillie afin d’enlever le sublimé, après qu’il a produit son action, en atténuant la virulence des bactéries que peut contenir le pus.

Nous ferons remarquer, d’une part, que l’usage du sublimé présente ce désavantage mis en lumière par M. üelbet, d’enlever le revêtement épithélial du péritoine, ce qui rend cette séreuse plus vulnérable aux agents septiques, et, d’autre part, que dans le service de notre maître le Professeur Le Denlu, nous l’avons vu constamment employer pour le lavage du péritoine, une solution au titre de 6 pour 1000 de chlorure de sodium pur dans de l’eau stérilisée : sa statistique est assez éloquente pour qu’il nous soit né-

cessaire de présenter des commentaires : en effet, la mortalité dans ses laparotomies pour des lésions des annexes jusqu’au 27 février 1802, est de 1 pour 1 G, ce qui fait G, 25 pour 100 (1 ).

A latin de son remarquable travail, M. Charrier émet les conclusions suivantes :

Parla disposition anatomique de ses organes génitaux, la femme laisse en communication avec l’extérieur par l’intermédiaire des trompes et de l’utérus, la cavité péritonéale et la séreuse, qui tapisse les parois de cette cavité. C’est à ce fait certainement qu’est due la plus grande fréquence des infections du péritoine chez la femme que chez l’homme.

Cette plus grande fréquence des péritonites septiques de la femme est toute entière le résultat de deux formes de péritonites septiques qui font entièrement défaut chez l’homme.

A. — La première de ces formes succède à l’infection de l’utérus ou des annexes par le streptocoque ou par le staphylocoque; le dernier microbe est beaucoup plus rarement constaté ; au contraire, le streptocoque est très fréquent, il est Pagent pathogène par excellence de l’infection puerpérale dont la péritonite est une des manifestations les plus ordinaires et les plus graves.

B. — A côté de celle péritonite, il existe en dehors de tout état puerpéral une péritonite, spéciale quant à son siège, car elle est presque toujours localisée à la portion du péritoine qui tapisse le petit bassin ; également spéciale quant à la nature de ses exsudats qui sont essentiellement

(1) Gazelle des Hôpitaux, 27 février 1892, p. 231.

plastiques, adhésifs et qui lui donnent tous les caractères d’une péritonite sèche, spéciale aussi quant à ses causes, car elle naît au cours de l’infection blennorrhagique des organes génitaux inférieurs, vulve, vagin, col, trompe; spéciale enfin quant à son allure clinique, car elle procède par poussées aiguës coïncidant souvent avec la menstruation ou certains excès sexuels.

Cette péritonite a été décrite par certains auteurs sous le nom générique de pelvi- péritonite auquel on a ajouté les épithètes de menstruelle, congestive, blennorrhagique.

Pour nous, après avoir sérieusement lu et relu les observations publiées sous les noms qui précèdent, après avoir également relu nos propres observations, nous arrivons à conclure que chez la femme, ce qui domine l’histoire de la péritonite aiguë, c’est la notion de l’infection.

Que cette infection est de deux ordres]:

A. — Puerpéral et à streptocoques pour tous les cas où il y a eu accouchement ou avortement avant le début des accidents péritonitiques.

B. — Vénérienne , sans microbes spécifiques encore nettement déterminés , pour tous les cas qui se produisent en dehors des deux circonstances précédentes. Nous l’appellerons aussi blennorrhagique sans pouvoir encore diregonorrhéique, car il nous a été impossible de préciser le rôle du gonocoque dans cette péritonite, et cependant il existe.

Entre A et B, il existe une foule de types intermédiaires et combinés dontle plus importantest représenté par les faits nombreux de femmes ayant eu des lésions péritonéales vénériennes avec poussées successives comme c’est la rè-

glc, devenant enceintes, étant infectées par l’accouchement, et faisant une péritonite à streptocoques au milieu de lésions anciennes, dues à la péri-métrosalpingite vénérienne. C’est alors que l’on observe ces volumineux abcès pelviens, dont les parois formées par des adhérences stratifiées ont servi de barrière au processus de suppuration diffuse que d’ordinaire engendre le streptocoque.

L’importance de la péritonite vénérienne est réelle.

Son diagnostic a une conclusion pratique, la nécessité d’un traitement énergique, radical de toutes les manifestations légères de l’infection blennorrhagique chez la femme.

La nécessité non moins absolue de traiter l’urèthre de l’homme atteint d’infection récente ou ancienne, antérieure ou postérieure, d’origine blennorrhagique, et considérée à tort comme non virulente et non contagieuse.

Pour rendre ce traitement efficace il faut savoir reconnaître la blennorrhagie de la femme où elle se cache et ne pas croire comme cela a été enseigné pendant de longues années qu’uréthrite est synonyme de blennorrhagie, et que l’uréth rite étant rare chez la femme la blennorrhagie l’était aussi.

Lnfin, non seulement il faut connaître les localisations variées de la blennorrhagie féminine; mais on doit aussi savoir que pour diagnostiquer cette dernière, il ne faut pas exiger la présence du gonocoque sous le microscope dans le pus du vagin ou de l’utérus, car il disparaît vite et de ce qu’on ne le trouve pas, on ne doit pas conclure qu’il n’a pas existé ou même que le pus n’est plus infectant (1).

(1) CiiAfiuiER, Thèse de Pai’is, 1892, p. 60 à 62.