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le 1* janvier 1934,. dont 1000 en Prusse. Le malade pourra se faire assister d’un expert et faire citer des témoins; la procédure et l’opération devront être exécutées en secret. Dans les cas douteux le malade subira un examen complet. Il pourra être fait appel et un tribunal supérieur statuera en définitive; la sentence sera exécutée même contre la volonté du sujet. Telles sont les grandes lignes de la loi.

Vu la nature et les fonctions des personnes qui ont qualité pour faire les demandes de stérilisation, la loi équivaut pratiquement à une mesure obligatoire et générale, et aucun malade héréditaire ne saurait s’y soustraire bien longtemps; il sera très vite signalé et convoqué devant la commission, surtout s’il est indigent. Il faut insister sur ce point capital qu'ont toujours cherché à masquer plus ou moins ies déclarations officielles allemandes.

Le rôle du médecin. — Le Dr. H. Lindenau, vice-président de l'«Oberverwaltungsgericht i. R.> a publié dans la «Deut. mediz. Woch.» du 18 août 1933 une excellente étude, pleine d’intérêt pour le médecinlégiste, sur «La situation du médecin dans la loi pour l’empêchement de la descendance morbide». — L'auteur étudie successivement les diverses situations dans lesquelles la loi prévoit la collaboration du médecin. —

«Pour la première fois dans la législation allemande, dit-il, le médecin apparait comme juge.» Les tribunaux de santé héréditaire et les tribunaux supérieurs se composent en effet chacun d’un médecin officiel et d’un médecin spécialiste de l’Eugénique. «Le médecin a donc franchi la barrière qui sépare du tribunal la place des experts et des témoins, et prend place sur la ,,sella curulis”» ; ainsi sera amenée, pense Lindenau, une collaboration et une pénétration réciproque beaucoup plus étroites des connaissances médicales et juridiques; et les éclaircissements du juge-médecin ne demeureront sans doute pas sans influence sur la conformation future du Code Pénal qui tendra ainsi et de plus en plus à s'inspirer heureusement ces notions de la criminologie et de l’hérédo-biologie médicales. Dans les <Erbgesundheïtsgerichte», les membres médicaux sont sur le même pied que le juriste, abstraction faite des attributions de celui-ci comme président. La décision étant prise à la suite d’une délibération orale è la majorité des voix ($ 8), les deux médecins peuvent l’emporter par le nombre de voix sur le président, homme de droit, La loi ne précise pas à qui incombe la rédaction écrite de la sentence, mais Linderau pense que le juriste semble désigné pour cela. Le président, de même que les médecins assesseur:, peuvent être récusés d’après les règles de la procédure civile. ($S 41 ff. du «Z.P.0.s), lorsqu’en vertu de la loi, ils sont exclus des fonctions de juge, p. ex. à cause de parenté avec une des parties, d’une participation antérieure à la même affaire, ou lorsqu'il y a scrupules.

Mais, toujours d’après Lindenau, aux droits des juges, que l’on ettribue aux médecins, sont également joinis les devoirs qui y correspondent, par exemple la responsabilité pour faute dans l'exercice de la fonction. Sur ce point on peut se demander si les médecins-assesseurs sont assimilés aux juges officiels ou bien aux échevins et jurés;

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dans le premier cas, d’après les prescriptions de l’art. 839, paragraphe 2 du «B.G.B.», ils ne sont responsables pour manquement au devoir lors de la sentence que si celle-ci représente en même temps une action répréhensible; si par contre les assesseurs médicaux ne sont pas considérés comme fonctionnaires judiciaires, leur responsabilité, comme celle des échevins, des assesseurs, des prud'hommes, etc... serait mesurée par les art. 823 et 826 du <B.G.B.», c’est-à-dire qu’ils seraient responsables en cas d'infraction au droit intentionnelle ou par négligence, et en cas d'atteinte aux bonnes mœurs. Lindenau considère que lon devrait fournir des éclaircissements sur ce point.

Le second rôle que le médecin peut avoir à remplir est de proposer la stérilisätion. L'art. 3 donne en effet qualité au médecin officiel et au médecin directeur d'établissement hospitalier ou d’asile, pour présenter la proposition. Le médecin officiel dont il est question cst en Prusse le médecin d'arrondissement; à lui également doit être

aonnée connaissance — en tant qu'il n’a pas déposé lui-même la proposition — par le bureau de l’«Erbgesundheïtsgerichts, des pro-

positions parvenues à la commission (art. 4), de même que toute décision ordonnant ou refusant l'intervention doit lui être communiquée (art. 8); cette prescription est la conséquence de la loi sur les médecins d'arrondissement (art. 6, IL.), qui leur confère le devoir d’observer les conditions sanitaires de larrondissement et d’instruire la population. L’auteur de la proposition et le médecin officiel ont qualité pour retirer une prGpositien déposée par eux, et pour interjeter appel, avec action retardante sur l’exécution, devant le tribunal supérieur. (Art. 2, phrase 3 et art. 9.)

Le rôle du médecin comme expert devant l’«Erbgesundheitscericht»> rentre dans ses attributions traditionnelles. Un médecin agréé par l’Empire doit joindre à la proposition un certificat attestant aue l’intéressé a été éclairé sur la nature et les suites de l’opération. L'art. 4 exige ensuite une expertise médicale pour authentifier les faits sur lesquels est basée la proposition, mais d’autres possibilités sont également admises, par exemple les affirmations de témoins sous la foi du serment. L’<Erbgesundheïtsgericht»> lui-même entreprend l'examen des preuves et peut citer des témoins et des experts parmi lesquels les médecins sont naturellement au premier plan, et également ordonner l’examen médical du sujet suspect. La procédure n’est pas publique; les égards dûs à la personne du candidat sont réglés par l’art. 171 du «G.V.G.», d’où le devoir spécial de discrétion auquel sont soumises les personnes ayant pris part à la procédure ou à l’exécution de lopération. La contravention à cette règle est menacée d’une peine de prison pouvant aller jusqu’à un an ou d’une amende, mais les poursuites ne sont entreprises que sur plainte. L'art. 300 du Code Pénal, visant le secret professionnel, est applicable pour savoir si le manquement au secret est justifié ou non; l’opéré lui-même peut donc en relever, de même que dans certains cas l’autorité judiciaire; est spécialement prévu ici le cas où le médecin qui a accompli l'intervention serait l’objet d’une demande de conseil

de la part de l’autre partie, au cas où la personne stérilisée aurait l'intention de se marier.

La condition de l’opération chirurgicale est que la décision qui ’ordonne soit devenue définitive, done que le délai d'appel d’un mois après notification du jugement de la première instance soit écoulé (art. 9), ou que le tribunal supérieur ait statué. Le médecin qui a déposé la proposition ou qui a participé comme assesseur à la procédure, ne peut exécuter l’opération, qui doit être entreprise dans un établissement hospitalier et par un médecin agréé par l'Etat allemand; ces établissements et ces praticiens sont désignés par les autorités policières de chaque province.

Jusqu'au dernier instant, l’«Erbgesundheitsgericht» peut interdire provisoirement l’exécution de la sentence et reprendre la procédure si des circonstances spéciales se révèlent, qui exigent un uouvel examen de l'affaire (art, 12, phrase 2). Le chirurgien pourra lui aussi prendre cette initiative s’il garde des doutes sur la iégitimité des fondements de la sentence, ou sur la possibilité médicale de VPopération, par suite d’un état de santé spécial du sujet.

L'art. 13 règle la question des frais. (Se reporter à la loi en ce qui concerne les frais médicaux.) Les frais de la procédure judi- ‘iaire sont toujours supportés par l’Etat. «Dans ces prescriptions, dit Lindenau, se manifeste la pensée que la protection contre la descendance malade héréditaire a lieu pour le plus grand bien de la communauté, et qu’ainsi la stérilisation ne doit occasionner aucun frais à l’intéressé.» Il n’y a d’exception que lorsque celui-ci, présente de son propre gré des exigences spéciales quant au médecin ct aux soins, exigences dont les frais dépassent les tarifs ordinaires.

L'art. 14 à une importance considérable: il réglemente la possibilité de la castration par opposition à la simple stérilisation, et également la légitimité de cette dernière; il interdit l'opération dans tous ies cas où elle sort du cadre de la loi, donc lorsqu'elle tend uniquement à servir les intérêts personnels du malade (Indication sociale). «Il en résulte qu’à côté de l’indication eugénique, réglementée par la loi et qui suppose toujours la sentence de l’«Erbgesundheitsgericht», seule est encore reconnue l'indication médicale, c’est-à-dire poursuivant des buis thérapeutiques, et que ce qu’on appelle l'indication sociale est rejetée.» Le fait de castrer ou de stériliser une personne non malade héréditaire à seule fin d'éviter à celle-ci d’engendrer des enfants exposera done le médecin à une condamnation pour atteinte corporelle.

A ce remarquable exposé du Dr. J. Lindenau, nous ajouterons que, d’après des informations de presse en date du 1* sept. 1934, ie ministre de Pintérieur de Prusse, M. Gœæring, aurait également investi les sages-femmes du droit de formuler des demandes de stérilisation pour celles de leurs clientes dont elles auraient constaté qu'elles étaient atteintes de maux héréditaires ou d’alcoolisme grave,

LES INTERVENTIONS STERILISANTES.

L’art. 11 de la loi règle la conduite du médecin quant à l’exécution de l’opération. Linderau nous fait remarquer qu’il ne s’agit que de rendre le sujet infécond (stérilisation), et non pas de la castration qui n’exelut pas seulement la possibilité de reproduction, mais également la faculté d'accomplir l’acte sexuel. Cela est indiqué dans l’art, 1 déjà, mais aussi dans la prescription spéciale de l’art. 14 sur <«l’ablation des glandes génitales». Le législateur, dit Lindenau, désigne la stérilisation comme une opération «chirurgicale», par laquelle on doit donc comprendre la vasectomie chez l’homme, la salpingectomie chez la femme; si d’autres procédés, par exemple les irradiations, peuvent également être autorisées, la science médicale aura à la décider. «L'art. 11, phrase 2, qui fait au médecin exécutant un devoirde remeltre au médecin-officiel un rapport sur l’accomplissement de l'opération, prévoit explicitement l’«indication du procédé employé», et compte donc par là avec la possibilité de différents procédés.»

C’est pourquoi nous n’entreprendrons pas ici la description des différentes méthodes de stérilisation expérimentées dans le monde: temporaire, définitive et dans chacun ‘de ces groupes: stérilisation aux rayons Rôntgen, aux rayons y, stérilisation hormonale. Nous envisagerons uniquement la stérilisation chirurgicale définitive par salpingectomie ou vasectomie double, à l’exclusion de tous autres procédés utilisant la ligature, la section simple, la cautérisation, l’écrasement, etc. des voies conuductrices des cellules sexuelles. Nous ferons toutefois l’exposé détaillé d’une technique féminine et de deux techniques masculines que nous avons recueillies dans la presse allemande de ces derniers temps.

La stérilisation chirurgicale est en elle-même une opération peu dangereuse. Bien exécuiée, elle est très peu douloureuse chez l’homme, où elle ne nécessite que l’anesthésie locale. Elle comporte cependant un très faible pourcentage de risques, surtout chez la femme où ces risques sont inhérents à toute opération rendant obligatoire l’ouverture de la cavité abdominale; cette ouverture est rendue nécessaire par la disposition anatomique des organes génitaux internes, beaucoup plus profondément situés chez la femme que chez l’homme où ils sont très, facilement accessibles. Ces risques seront soit opératoires ou post-opératoires, (Risques de l’anesthésie, risques infectieux, possibilité de faute opératoire,etc...), soit tardifs. Parmi ces risques tardifs, il faut compter avec Péchec fonctionnel de l'intervention, échec qui cependant, est pour ainsi dire exclus par l’utilisation d’une bonne technique. À propos des risques immédiats, il convient toutefois de signaler ce fait qu'il ne serait pas juste d’assimiler leur fréquence d'apparition à celle qui est observée après des interventions anaiogues, mais consécutives à des indications médicales. (Infections diverses, ou tumeurs du tractus génital en particulier); dans le cas de la stérilisation eugénique en effet, le chirurgien opérera le plus souvent sur des organes sains dans un organisme non débilité par la

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maladie au point de vue général, alors qu'au contraire Île chirurgien qui opère sur indication médicale aura le plus souvent à travailler sur des organes malades ou anormaux, dans un corps souvent affaibli. Les risques de l'intervention eugénique en seront considérablement réduits. Faisons remarquer encore une fois que la simple stérilisation ne vise que la fonction reproductrice proprement dite, et que le stérilisé conserve toutes ses fonctions sexuelles et toutes ses appétences vitales,

La résection des canaux déférents sur une certaine longueur, entre leur sortie du canal inguinal et leur abouchement dans le testicule (Vasectomie), et la résection des trompes, tout en laissant les evaires en place (Salpingectomie), sont employées depuis quelque 25 ans par les chirurgiens californiens pour stériliser certains aliénés ‘et certains débiles mentaux. À. Dickinson, de New-York, dans un important travail paru dans le «Journ. of the Americ. medic. Assoc.» (T. XCIL., févr. 1929), nous expose en détail les techniques employées, aussi bien chez l’homme que chez la femme. De 1909 à 1928, 5.820 sujets ont été ainsi stérilisés en Californie, dont 3232 hommes (2.705 aliénés et 527 arriérés), et 2.588 femmes (1.792 aliénés et 796 arriérées). (D’après N. Deschamps.) :

La stérilisation tubaire chez la femme. — Le Professeur D. Kulenk«mpff, médecin-chef de la clinique de Zwickau i. S., expose dans la «Deut. mediz. Woch.», avec 4 figures à l’appui, une technique de salpingectomie qui nous paraît devoir être retenue; C’est une méthode très exacte qui permet d'opérer avec le minimum de difficultés et le maximum de sécurité, en particulier sur un utérus et des trompes encore infantiles, ainsi que cela sera souvent le cas dans la stérilisation sur indication légale. «La trompe infantile, dit Kulenkampff, est un organe très mince et très délicat, et il importe avant tout de procéder avec des méthodes très minutieuses, si nous ne voulons pas jeter la chose dès’l’abord dans le discrédit. Premièrement l'opération doit être fidèle, deuxièmement nous devons arriver à une péritonisation exacte. Un procédé que jai vu faire ses preuves depuis des années, également chez l’adulte, est le suivant»:

Après ouverture de la cavité abdominale au moyen d’une petite incision, on saisit d’abord le ligament rond — pas l'utérus — avec une pince, tout près de son insertion, ce qui permet de l’aitirer facilement jusqu’à l'ouverture abdominale. On découpe sur la corne utérine un petit lambeau péritonéal triangulaire de 1 em. de longueur, qu’on laisse pédicuié par sa base, et on le décolle de la surface du conduit lubaire, blanchâtre, qui fait aussitôt saillie par louverture, jusqu’à ce qu'apparaisse lPabouchement de la trompe dans la musculature utérine. Au moyen d’une petite incision cunéiforme, on sépare alors la trompe de la musculaiure utérine et on saisit son extrémité sectionnée avec une pince de Kocher. En partie avec un instrument mousse, en partie avec de petits coups de ciseaux, on sépare alors la portion périphérique de la trompe de son enveloppe séreuse sur une longueur de 4 à 2 cm. et on la lie avec un fil de catgut fin, Dans le fond de la

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petite incision en coin, que l’on fermera avec deux points de suture, on est ordinairement obligé de saisir et de lier un vaisseau montant dans la corne utérine. On rabat ensuite le petit couvercle séreux sur l'emplacement de la section et on le suture par derrière avec quelques points fins de catgut à la surface séreuse postérieure de l’utérus, en bas et en avant au péritoine entre le ligament et la trompe. Sur le lambeau séreux ainsi suturé régulièrement sur l’angle de l'utérus, on fixe alors l’extrémité séreuse de l’enveloppe tubaire par quelques points de suture. S'il subsiste encore quelques petites fentes dans la séreuse, l'extrémité utérine des ligaments péri-utérins se laisse facilement attirer pour permettre une péritonisation parfaite, Le stade terminal, à part quelques petits points de suture, présente apparemment l’image anatomique parfaitement normale d’un tractus génital. On procède de la même manière pour l’autre côté. En opérant ainsi, le danger de la formation d’adhérences est pratiquement exclus. «Il me parait impossible, dit Kulenkampff, qu'une trompe traitée de cette facon avec un couvercle séreux devienne à nouveau perméable.» Il est important d'utiliser chez l’enfant de petits instruments, et particulièrement de très petites aiguilles, pour éviter tout dégât inutile, car lorsque les proportions anatomiques sont réduites, le travail est très minutieux. Si l’'appendice vermiculaire est facilement accessible, on l’enlèvera par la même occasion. Braun, également de la clinique de Zwickau, a déjà fait un rapport sur les cas traités de cette façon, dans lequel il a en outre discuté le côté juridique et le côté hygiène sociale de la question («Zbl. Chir.», 1924, n° 3).

Une observation de Werhatzky, de Charkow («Zbl. Gyvnäk.>, 1933, n° 33) par exemple, relatant le cas d’une femme ayant déjà eu deux grossesses extra-utérines, à qui on fit chaque fois la résection en coin d’une trompe au niveau de l’abouchement dans l’utérus, et chez laquelle malgré cela se produisit ultérieurement une grossesse intra-utérine avec cnfant vivant, nous semble difficilement explicable autrement que par une mauvaisé technique opératoire, très probablement par une non exacte péritonisation des moignons tubaires. H. Vignes nous a en effet rendus attentifs en France au grand pouvoir de régénération des trompes simplement sectionnées,

La stérilisation déférentielle chez l’homme. — Dans le même numéro de la «Deut. mediz. Woch.» (18 août 1933), le Professeur ARR O: Haberland, de Cologne, précise la technique de la stérilisation chez l’homme, et indique très clairement les erreurs à éviter. Un premier travail de cet auteur, en 1921, avait déjà discuté en détail les résultats de l’opération de Steinach, qui est en rapport étroit avec la stérilisation chez l’homme. La littérature mondiale, dit-il, rapporte de nombreux cas dans lesquels, après ligature du canal déférent, des troubles très graves ont subitement fait leur apparition, par exemple des perturbations psychiques, etc; on a aussi communiqué des cas de mort réflexe après ligature du canal déférent. On sait d’autre part qu'après les interventions sur les organes génitaux,

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un'iléus post-opératoire peut se produire, même lorsque le péritoine n’a pas été ouvert. «Tous ces accidents, dit l’auteur, sont évités avec certitude par l’emploi du procédé suivant.» :

Toujours opérer sous anesthésie locale, parce qu’ainsi les troubles réflexes au cours de l'opération sont éliminés. Jamais d’incision transversale, mais toujours des incisions longitudinales, parallèles au cordon, pour épargner le plus possible les nerfs, les vaisseaux et les Iympnatiques. La lésion dés nerfs du cordon spermatique appelle généralement des altérations du parenchyme testiculaire, avec perturbations de la sécrétion interne pouvant entrainer à leur tour des modifications psychiques; il en va de même pour les lésions des voies lymphatiques et pour les modifications circulatoires accidentelles. Donc pendant qu’on le libère au niveau de sa sortie de lanneau inguinal externe, le cordon spermatique ne doit être ni tiraillé, ni écrasé; on reconnaît facilement à la palpation le canal déférent sous forme d’un cordon plus ferme; sans saisir les nerfs ni les vaisseaux qui l’accompagnent, on le dénude sans peine sur une longueur de 4 em. Le chirurgien doit alors séparer soigneusement du canal déférent les mailles du réseau sympathique qui court tout autour de celui-ci, et cela tantôt avec une sonde mousse, tantôt à très petits coups de ciseaux, comme on à coutume de le faire au cours d’une sympathectomie périartérielle. «Cetté sympathectomie pérideférentielle indiquée par moi, dit Haberland, doit toujours être exécutée, de telle sorte qu'après serrage des enveloppes du canal, aucun nerf ne soit inclus dans la ligature. Car sinon la ligature du canal déférent déclenche une irritation réflexe Gurable qui peut s'exercer par la suite d’une façon très défavorable.» Immédiatement du côté distal de la ligature, le canal spermatique ainsi préparé est sectionné et réséqué sur au moins 3 Cm.; aucune ligature ne doit être posée sur le bout périphérique, afin qu’un refoulement de la sécrétion testiculaire ne se produise pas; de même on ne poussera pas la résection trop loin vers le bas, et pas trop près de lépididyme, car ainsi des troubles peuvent également prendre naissance. Après fermeture de la plaie, la sécrétion testiêulaire s'écoule pendant plusieurs jours encore de l’extrémité ouverte du canal, mais peu à peu cet orifice se vide et se cicatrice. — «Comme d’après nos recherches, dit l’auteur, les spermatozoïdes peuvent rester vivants pendant 8 semaines dans les vésicules séminales, le stérilisé légal ne devra reprendre ses rapports sexuels que trois mois après l’intervention, et après qu'il ait eu entre temps au moins 6 fois une éjaculation évacuatrice.» L'auteur dit encore: «Nous déconseilons de façon pressante la simple ligature du canal déférent, parce que cette intervention équivaudrait à lopération. de Steinach. Les expériences ont montré qu'après ligature du canal déférent avec un fil de soie, celui-ci est de nouveau redevenu perméable, Si nous tenons compte de ces importants détails techaiques, l'opération de la stérilisation chez l’homme se présente comme tout-à-fait inoffensive.»

Enfin le professeur H. Bæminghaus, de la clinique chirurgicale universitaire de Marbourg propose une autre technique, ingénieuse,