DISCUSSION CRITIQUE

Le problème est le suivant: Une société a-t-elle le droit, pour diminuer les charges sociales qui pèsent sur elle, et pour préserver les générations à venir d’une dégénérescence certaine, d'enlever par la force la facuité de se reproduire à ceux de ses membres dont la multiplication est jugée dangereuse? Pour peu que l’on approfondisse, le problème apparaît extraordinairement complexe et épineux; ce n’est pas seulement du point de vue médical qu'il faut en effet envisager la chose: elle met encore en présence des éléments moraux, sociaux, philosophiques, économiques, religieux enfin, dont on ne peut pas ne pas tenir compte en pratique. Etudier chacun de ces points en détail et avec toutes les données indispensables pour en faire sortir des jugements sains serait matériellement impossible dans ie cadre d’un exposé comme celui-ci; nous ne pourrons donc que poser les points essentiels et le plus souvent, simplement soulever des questions dont beaucoup sortent en outre de notre compétence. En raison de celte complexité, et dans l’état actuel des choses, la solution à ce problème passionnant nous apparait d’ailleurs impossible pour le moment.

Tant que les lois de stérilisation obligatoire avaient été limitées aux Etats-Unis d'Amérique, l'Europe ne s’en était pas inquiétée outre mesure; mais depuis que l'Allemagne, un des grands pays d'Europe, et par surcroît, voisin du nôtre, a manifesté ses intentions de donner la solution radicale que l’on sait au problème, les discussions se sont déchaïnées dans les milieux scientifiques, économiques et religieux. — En France, le tolle a été presque général. Pour notre part, nous pensons qu'il ne faut se hâter ni de louer, ni de condamner, et que lon ne peut prendre position si l’on ne se place qu’à un seul ou

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même à plusieurs des points de vue que nous allons énumérer, sans les embrasser tous. Des vues fragmentaires sur la question, répétons-le, n'ont aucun sens, seule une vue d'ensemble peut être utile.

L'argumentation économique. — Nous ne pouvons songer ici à rapporter tous les chiffres, toutes les statistiques qui démontrent que partout, dans tous les pays civilisés, les charges supportées par la société pour l’entretien et la subsistance de ses éléments socialement inutiles, les aliénés et les criminels notamment, sans compter les infirmes et les débiles mentaux héréditaires, vont s’accroissant sans cesse suivant une progression inquiétante. Partout les asiles deviennent inuffisants, les prisons se multiplient. Toutes ces charges doivent finalement être supportées par les éléments actifs et sains ce la population; mais l’accroissement constant de ce fardeau entrave de plus en plus le développement de la nation et on peut même prévoir le jour, si les choses restent ainsi, où ce fardeau deviendra insupportable et où les éléments sains ne suffiront plus par leur travail à assurer l'existence même des sans-valeur.

La littérature allemande et la littérature américaine sont particulièrement riches en documents de cet ordre. Bref la réponse de l’économiste intégral au problème des anormaux n’est pas équivoque: pour éviter à la population saine l’obligation de restreindre elle-même sa natalité, ce qui se produira fatalement le jour où les incapables seront en si grand nombre que toute son activité devra servir à les entretenir, pour éviter donc cette situation catastrophique qui accélérera encore la marche des événements, il faut agir, et agir vite et énergiquement pour empêcher que, au moins, les inaptes se multiplient dans une proportion plus forte que les individus sains. On comprend dès lors aisément que la stérilisation obligatoire des premiers ait été envisagée dans ces milieux comme la mesure salvatrice par excellence.

L'argumentation médicäle. — Du point de vue strictement médical, nous discuterons la loi allemande sur trois points: les dangers opératoires et post-opératoires, la question du secret professionnel, et celle de la solidité des bases scientifiques d’une telle mesure.

a) Les risques opératoires et post-opératoires sont sans aucun doute très réduits dans les opérations stérilisantes modernes; ils sont cncore bien moins fréquents chez l’homme que chez la femme, en raison des dispositions anatomiques différentes. L. Seitz (23° Congrès de la «Deut. Gesellsch. für Gynäk.») nous rend attentifs sur la plus srande fréquence des risques chez ia femme, car, dit-il, avec chaque méthode il faut ouvrir le péritoine; c’est pourquoi l’opération devra ètre exécutée par un spécialiste (de préférence un gynécologue), et dans une clinique bien aménagée. La protection contre une conception éventuelle ultérieure n’est pas absolue; dans la littérature ont été publiées 40 observations environ dans lesquelles une grossesse s’est installée après coup, ce qui s'explique par des vices de cicatri-

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sation sur les organes réséqués. — Il faut remarquer en outre que très : souvent l'opération va s'appliquer à des individus sortant à peiue de l'enfance, et chez lesquels on peut supposer que la moindre résistance aux traumatismes opératoires va augmenter les chances de risques; de fait L. Seitz nous dit que, sous le rapport de l'Eugénique, le plein effet de la stérilisation ne peut être obtenu que si celle-ci a lieu avant la maturité sexuelle; le moment le plus favorable pour l'opération serait entre 11 et 15 ans. Von Behr-Pinnow, parlant des enfants arriérés et des enfants assistés, dit que ces individus «..se trouvent encore la plupart du temps avant la puberté, ou, au moins, se sont pas encore arrivés à l’âge d’un rapport sexuel, c’est-à-dire de la reproduction; chez ceux-ci le succès eugénique est incomparablement plus grand que chez des adultes chez lesquels la charge héréditaire, en particulier celle de nature récessive, ne devient souvent évidente qu'après que des procréations ont déjà eu lieu.» («Deut. mediz. Woch.», juillet 1933). — Malgré cela, il est bien évident qu’une stérilisation exécutée par un chirurgien habile, et dans de bonnes conditions matérielles, comporte un minimum de risques.

Ce risque minimum, qui est pratiquement nul chez l’homme, n’est cependant pas absolument négligeable chez la femme. FH: Vignes («Presse Médicale», mai 1934) rapporte qu’en Amérique, Gosney, sur 2.500 stérilisations féminines, a eu trois morts, et pense avec Vergely («Journ. de Médec. de Bordeaux», avril 1932) que bien qu’il s’agisse de <dechets d'humanité», «de telles morts répugnent à la conscience d’un médecin». Ne peut-on penser également que des individus intelligents et se rendant parfaitement compte de l’état d’infériorité dans lequel l’opération les a mis, n’en soient gravement affectés psychiquement? Or, de tels individus seront souvent atteints par la loi allemande (Epileptiques et tarés physiques en particulier). «S’en tiendrait-on, dit Fr. Adam (Siècle Médical, 1928), à la section des canaux efférents ou des trompes, ne sommes-nous pas encore en droit de supposer, nous psychiâtres, qui savons le rôle important que jouent les préoccupations sexuelles dans la genèse des psychoses, que les individus diminués génitalement, même s’ils se sont prètés de plein gré (?) à cette mutilation, peuvent par suite déplorer de s'être ainsi fait amoindrir, et à leurs propres yeux et aux yeux de Pentourage, et présenter des accidents mentaux dépressifs et obsédants?»> (D’après H. Vignes.)

Il faut enfin se demander si, quelque exceptionnels que soient ies accidents possibles, on a moralement le droit d’en imposer le risque à des individus non consentants?

b) La question du secret professionnel. — Le texte de la loi spécifie que sont qualifiés pour faire les demandes de stérilisation: le médecin officiel, et pour les pensionnaires des établissements hospilaliers, des asiles, et des établissements pénitentiaires: le directeur de létablisement, qui, exception faite des prisons, sera presque toujours un médecin; par médecin officiel, on entend le médecin d’arrondissement. «Le célèbre sujet de controverse, dit H. Lindenau, à savoir jusqu’à quel point les médecins entendus comme experts où comme

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témoins sont tenus au secret professionnel établi par Part. 300 du Code Pénal, est nettement résolu en ce qui concerne la procédure devant les tribunaux de santé héréditaire par le fait qu’ils «sont tenus de faire leur déposition sans tenir compe du secret professionnel». De même, les établissements hospitaliers ont à communiquer tous renseignements sur réquisition (art. 7, phrase 2).»

Le prineipe du secret professionnel subit done du fait de la loi du 14 juillet 1933 une nouvelle et, grave atteinte, et à côté de tant d’autres, c’est encore ici un conflit déontologique qui est soulevé. Nous avons vu d'autre part que les sages-femmes avaient été relevées elles aussi du secret professionnel en ce qui concerne les maladies héréditaires et l'alcoolisme constatés chez leurs accouchées. Force nous est donc de constater que le fonctionnement de la loi repose en grande partie sur la violation du secret médical, ce qui ne nous semble pas devoir accroître beaucoup la confiance indispensable que le malade doit avoir dans son médecin; ceci d'autant plus que, si elle a été faite par un tiers, le malade ne peut retirer la proposition et que si son cas est jugé conforme, il devra de gré ou de force se soumettre à la sentence.

Cette objection nous semble très grave. Il en est une autre: le malade dont la stérilisation a été décidée par l«Erbgesundheïtsgericht>, s’il n’est pas consentant, sera amené conformément à la loi, au besoin avec l’aide de la police, devant le chirurgien officiellement chargé de faire l'opération; il est vrai que celui-ci pourra toujours se récuser s’il éprouve des crupules, mais il faudra bien alors trouver un autre médecin pour exécuter la sentence. La situation de celui-ci, dans les cas où il sera en présence d’un malade en pleine possession de ses facultés intellectuelles, ce qui arrivera certainement, et non consentant, nous semble extrêmement pénible; il nous parait inutile d’insister sur ce point délicat.

c) La sécurité des bases scientifiques. et hérédo-biologiques. — Toute la loi repose sur ce postulat: le malade héréditaire sera stérilisé «Si, d’après les expériences de la science médicale,.il y a lieu de croire avec une grande probabilité que les descendants de cette personne seront frappés de maux héréditaires graves, mentaux ou corporels» (art. 1).

Nous ne pouvons rapporter ici tous les chiffres et toutes les statistiques que nous avons recueillis dans la littérature sur les pourcentages et le mode d’hérédité de chacune des maladies visées par la loi et pour chaque degré de parenté. Notre but n’est pas non plus .d’exposer la fameuse méthode de détermination du «pronostic héréditaire empirique» imaginée par le Professeur Rüdinr, de Munich. Nous voulons simplement montrer, par quelques citations, qu’il régne encore beaucoup d’obscurité et d’incertitude dans nos connaissances sur l’hérédité pathologique, malgré les importantes recherches effectuées dans ce domaine en particulier par les savants allemands. On sait aue toutes nos connaissances sur l’hérédité reposent sur les lois fondamentales de Naudin-Mendel. Ces lois, qui régissent intégralement la répartition des caractères ancestraux parmi les produits des croise-

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ments d'individus végétaux issus d’une même souche et toujours placés dans des conditions extérieures identiques, ne peuvent s’appliquer que d’une façon «élastique» et très incertaine à l’homme; leurs résultats théoriques sont toujours faussés dans l’espèce humaine par le fait que d’une part les mariages consanguins y sont heureusement relativement excepiionnels, et que d’autre part les facteurs extérieurs susceptibles d’agir pour modifier ces résultats y sont extraordinairement nombreux et variés. D’où une incertitude inévitable.

Le Professeur O. von Verschuer, du «Kaiser Wilhelm-Institut für Anthropologie, menschliche Erblehre und Eugenik» de Berlin-Dahlem, dans un article sur la cécité héréditaire et l’'Eugénique («Deut. med. Woch.», août 1933), dit ceci: les choses sont relativement simples: lorsqu'il existe un mal qui prend naissance exclusivement ou d’une facon prépondérante sur la base d’une disposition héréditaire morbide, ce qui est par exemple le cas dans la majorité des malformations congénitales de l’œil. «Le diagnostic clinique du médecin spécialiste peut signifier ici une garantie suffisante quant à la question du conditionnement par l’hérédité.» Plus délicats à trancher sont les cas de maladies dans lesquelles le mal se présente sous des formes non héréditaires aussi bien que sous des formes héréditaires, comme par exemple dans le glaucome ou dans l’atrophie du nerf optique. «Dans de tels cas de maladie, le recensement de la famille est la condition nécessaire pour savoir. si tels descendants aveugles devaient l'être ou non.» ”

Bumke, discutant les indications eugéniques de la stérilisation dans son rapport au 23° Congrès de la «Deut. Gesellsch. für Gynäk.» estime que dans la folie maniaque-dépressive, chez les «malades héréditaires thymopathiques», une stérilisation ne peut être reconnue comme nécessaire que dans les cas graves de dépression. Toutefois, Git-il très justement, précisément ici une prudence particulière et examen le plus minutieux sont à souhaiter; car si on allait trop loin dans la stérilisation des maniaques-dépressifs, on détruirait tout ce qu’il y a de sensible, de beau, de chaud dans la vie spirituelle de VPhomme et «il ne resterait plus rien en dehors de quelques bureaucrates sans âme et de quelques schizoïdes». Les criminels sort d’après lui de mauvais testateurs et doivent en tant que tels être conduits à la stérilisation, seulement il faut songer à ceci que la notion de «crime» ust très relative. Enfin, il est certain, dit-il, que toutes les dispositions héréditaires morbides ne peuvent pas s’éliminer par la stérilisation.

H. Vignes («Presse Médicale», juin 1934), met en doute le caractère héréditaire de l’épilepsie essentielle. Pour Pinel et Déjerine,. dit-il, les cas d’épilepsie héréditaire sont très rares; Pierre Marie en 1887 et plus récemment en 1928 a ineriminé le traumatisme obstétrieal cet les maladies infantiles intéressant le système nerveux central; les apparences de maladie familiale que prend parfois l’épilepsie relèvent de lésions dystociques répétées dans une même famille: cette théorie a été également soutenue par Püitres, Petges, Grenier de Cardenal. Babonneix, David, incriminent la syphilis congénitale, d’autres Y voient une conséquence de l’alcoolisme des parents, Vignes rapporte

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encore, à propos de la rétinite pigmentaire, que Wibaut («Deut. mediz. Woch.», 9 oct. 1931), partant du fait que cette maladie est beaucoup plus fréquente chez l’homme, imagina de la traiter par de fortes doses de folliculine et obtint sur 5 cas, 3 améliorations considérables et une amélioration légère. Ceci pourrait servir d'exemple au fait qu’une thérapeutique nouvelle peut parfois modifier le pronostic d’une maladie jusque-là réputée incurable.

Dans le même sens, Wiesers, et plus récemment W. Jahrreis («Fortschr. Neur.> 5 H. 10) auraient obtenu des succès dans la débilité mentale et le mongolisme par la rôntgenthérapie.

La débilité mentale congénitale, que la loi allemande range dans la liste des maladies exposant à la stérilisation, est loin d’être une entité clinique bien nette. C’est ce qui ressort en particulier d’un remarquable article du psychiâtre allemand KX. Schneider («Deut.. med. Woch.», 1‘ sept. 1933); les trois degrés classiques: idiotie, imbécillité, débilité, ne sont pas nettement délimitables. «On oppose, dit Schneider, tout le groupe de la débilité mentale congénitale à celui de la débilité mentale acquise, de la démence (par exemple la démence paralytique, artérioscléreuse, épileptique). Cette séparation n’est pas tout à fait précise. Bien des idioties infantiles sont en réalité des états de débilité mentale précocement acquis, qui cependant, sont traités en pratique comme des formes congénitales. [1 faut également distinguer ici ce qui est congénital et ce qui résulte d’une disposition béréditaire: une débilité mentale consécutive à une lésion obstétricale est congénitale, mais ne relève pas d’une disposition. De telles démar- ‘cations sont naturellement de la plus haute importance pour la question de la stérilisation. Les opinions sur les proportions de Îa débilité mentale par disposition héréditaire et de la débilité mentale précocement acquise s’écartent beaucoup les unes des autres. Des connaisseurs éminents de la question, comme Strohmayer (<Handb. d. Geisteskrankheïten»,. 1928, 10, P. 1), admettent que les états de débilité mentale pour la moitié au moins ne relèvent pas d’une disposition, mais remontent à des causes exogènes, parmi lesquelles, avec Dotlinger («Beïtrag zur Atiologsie und Klinik der schweren Formen angeborener und früh erworbener Schwachsinnszustände», Berlin, 1921), on peut faire ressortir: les troubles de la croissance intra-utérine, des processus emboliques, toxiques, infectieux, et des lésions antenatales, obstétricales, ou post-natales. On peut établir l’existence de tels processus chez les imbéciles et les idiots graves, et il n’est pas rare de les rencontrer avec des anomalies de la conformation du crâne, des paralysies, des crises épileptiques. Mentionnons encore qu’il y a une débilité mentale conditionnée par les sécrétions internes, par exemple une débilité mentale thyréogène, soit sous forme du myxœdème congénital ou infantile, ou du crétinisme endémique, dans lequel les rapports avec Île corps thyroïde ne sont pas encore tellement éclaircis. À côté de cette forme spéciale (Pidiotie mongolienne) nous mentionnerons encore comme causes de débilité mentale précoceent acquise, la démence épileptique, l’idiotie familiale amaurotique, Ja sclérose tubéreuse, formes héréditaires syphilitiques, auxquelles

sppartient également la paralysie juvénile qui n’a coutume d’appä- 1aître que dans l’âge infantile plus avancé, et même dans l’adolescence.» — K. Schneider altire ainsi attention sur la fréquence méconnue des états de débilité mentale qui ne relèvent pas d’une disposition héréditaire proprement dite, done qui ne sont pas de caractère absolument inexorable, et qui par conséquent, ne devraient pas d’après leur nature, être soumis à la loi. |

Qu’en faut-il conclure, sinon que, avec Monsaingeon, il est évident que certaines maladies sont héréditaires mais que: «L'étude en est ardue; la limitation des descendants, l'extinction spontanée des familles tarées, les erreurs de diagnostic, la possibilité de l’adultère doivent rendre prudent et modeste le savant?»

G. d'Heucqueville («Les Echos de la Médec.», 1* mai 1934), se pose également la question de la sécurité du pronostic d’atteinte des descendants: «Cette probabilité approche-t-elle assez la certitude pour autoriser la stérilisation systématique des individus chez qui sont apparus des caractères indésirables? Comment le déterminer, alors que lesdits caractères demeurent indéfinis, qu’on dispute sur leur nature même, morphologique ou humorale?»> Et il conclut ainsi: «Si la chirurgie actuelle permet de pratiquer, sans risque grave, la stérilisation; si cette opération peut présenter, dans certains cas, une valeur thérapeutique non négligeable; toutefois, les doctrines de Phérédité biologique, pathologique, psychiitrique, criminologique, apparaissent encore trop incertaines pour justifier la stérilisation systématique et forcée, dans un but de défense sociale où d’eugénique.»

Le Professeur E. Fischer, de Berlin, parlant du caractère héréditaire de certaines maladies, dit («Deut. mediz. Woch.», 14 juillet 1933): «Ici les progrès des dix dernières années sont si grands que je peux dire en pleine conscience que nous possédons une base parfaitement sûre pour toutes les mesures éventuelles de politique de peuplement.» I fait cependant des réserves un peu plus loin quant à la stérilisation: «Les lignées à hérédité morbides doivent être écartées, dit-il, done qu’on les stérilise; c’est facilement pensé; mais la lourde responsabilité de prendre une décision de Cas en cas relombe sur nous. Il n’est pas encore possible aujourd’hui d'établir une iongue liste et de déclarer en bloc que ceux-ci et ecux-ci doivent être éliminés. Il s’agit aussi de protéger contre des opérations {rop hâtives des lignés héréditaires œuelque peu atteintes, mais qui font espérer des capacités plus grandes que la moyenne! Il n’en résultera pour notre peuple aucune injustice, mais de la prospérité.» E, Fischer demande donc un assouplissement de la loi, et certaines exemptions judicieuses en faveur d'individus supérieurs.

Le Professeur A. Pratje, d'Erlangen, dit («Deut. mediz. Woch.», juillet 1933): «Malheureusement, notre science médicale n’est pas encore assez avancée aujourd’hui pour dire avec certitude dans chaque cas, si, et de auelle facon, une maladie déterminée est transmissible par hérédité.»

Le Professeur L. Kreuz de la clinique orthopédique universitaire de Berlin, a consacré dans la «Deut, med, Woch.» un important article

se rapportant à la lutte du médecin contre les maux héréditaires physiques. I y est dit notamment: «Si nous arrivions ici à la solution du problème aussi facilement qu’autrefois les Spartiates qui livraient aux eaux de PEurotas tout enfant porteur d’une malformation physique congénitale, nous nous épargneérions beaucoup de travail de réflexion. Il est d’aulre part indubitable que par toute méthode radicale, nous détruisons, en même temps que la disposition héréditaire physique vicieuse, des valeurs extraordinaires de bien mental héréditairement sain.» — Ceci, en effet, nous semble bien un obstacle considérable à la stérilisation d'individus dont l'intelligence n’est en aucune façon altérée par la tare héréditaire physique qu’ils portent. À la fin de son travail, l’auteur se demande alors s’il est justifié de stériliser pour des motifs eugéniques les porteurs de difformités; voici sa conclusion qui nous paraît digne d’être retenue: «Nous avons reconnu que: 1° Les perspectives thérapeutiques de ces maux héréditaires sont bonnes (à condition qu’un traitement précoce soit institué). Economiquement, il n'y a aucun motif pour des mesures radicales. 2° Notre connaissance actuelle de la marche héréditaire de ces malformations est insuffisante. Nous n’avons en aucune facon l’assurance d'obtenir une élimination, même si pendant des siècles on stérilisait tout porteur de ces manifestations. Ainsi les fondements scientifiques actuels ne suffisent en aucune manière pour prononcer sans différenciations la sentence de stérilisation en ce qui concerne d’innombrables porteurs d’un patrimoine mental précieux, pour la seule raison qu’ils portent une disposition héréditaire physique vicieuse qui peut conduire, sous certaines conditions compliquées, à la manifestation de cette difformité dans Jes générations ultérieures.»

Mathias, dans sa communication à la «Schles. Gesellsch. für vaterländ. Kultur» (Breslau, juin 1932) à propos de la stérilisation des sansvaleur, estime que nous n’avons pas jusqu'ici des connaissances assez détaillées sur lhérédité pour juger le problème; dans tel cas particulier, et pour beaucoup d’affections, nous ne sommes pas en mesure de décider s’il s’agit d’un mal géno- ou phénotypique. Dans l’épilepsie essentielle avec hérédité dominante, et dans la débilité mentale à un haut degré, la stérilisation est préconisée; dans la folie maniaquedépressive, on ne peut formuler aucune règle générale, les degrés de la maladie étant étonnamment variés; parmi les hypomaniaques en particulier se rencontrent des individus remarquablement doués (et certes, également des criminels); dans la série des formes de schizophrénie, l’inapiitude psychique parlerait plutôt en faveur de la stérilisation.

Le Professeur H. Martius, de Gôttingen, parlant de l'indication cugénique de l'interruption de la grossesse, nous montre bien le caractère de très grande probabilité, maïs non d’absolue certitude, qui s'attache à tout pronostic héréditaire. «Les lois de lhérédité, dit-il («Deut. mediz. Woch.», 21 juillet 1933), qui ont été déduites des recherches expérimentales sur les animaux et les plantes, se sont äémontrées valebles avec une étonnante universalité pour l’ensemble de la nature vivante, et par conséquent aussi pour l’homme, Mais les