CHAPITRE IH FISTULES ENTÉRO-OMBILICALES

Nous comprenons sous le nom de fistules entéro-ombilicales toutes celles qui ont un de leurs orifices au niveau du nombril ou dans sa proximité immédiate, et l’autre en un point quelconque du tube intestinal. Mais ce groupe est bien vaste, et, au point de vue pathogénique, que de distinctions à faire, que de subdivisions à créer. Parmi ces fistules les unes, et je crois que ce sont de beaucoup les plus fréquentes, sont consécutives à une hernie ombilicale qui s’est étranglée, qui s’est enflammée, en un mot qui s'est sphacélée ou ulcérée en un point quelconque. ‘Et encore, dans cette première famille on pourrait à la rigueur créer des sous-ordres, car de ces hernies les unes sont congénitales, et la fistule succède presque immédiatement à la chute du cordon, les lautres s’observent au contraire chez l'adulte et reconnaissent un mécanisme différent.

D'autres de ces fistules entéro-ombilicales communiquent non pas directement avec la cavité de l'intestin, mais avec un diverticule, et nous avons une forme spéciale de fistule, décrite en détail dans la thèse de Nicolas : les fistules diverticulaires.

D’autres enfin, sont produites par l'existence dans le

tube digestif d’un corps étranger quelconque, ou bien d’enlozoaires en nombre variable, et qui n’agissent guère, probablement, qu’en qualité de corps étranger. Nous avons donc là un troisième groupe de fistules intestinales.

En résumé les fistules entéro-ombilicales peuvent être : herniaires, diverficulaires ou consécutives à la présence d’un corps étranger. Ajoutons encore celles qui se produisent par perforation intestinale dans certains cas de périlonile aiguë, comme cela s’est passé dans notre observation IE, fistules sterco-purulentes ou stercorales. Et à ce propos signalons la distinction absolue qu’il y a à faire entre les fistules stercorales proprement dites et les fistules sterco-purulentes, à tort appelées pago-purulentes (4). Avec les fistules stercorales proprement dites l’inteslin, très voisin de la peau, est directement accessible aux moyens chirurgicaux, tandis qu’il en est tout autrement avec les fistules sterco-purulentes. L’intestin, séparé de la peau par une vaste cavité plus ou moins anfractueuse, qui donne du pus, fortement adhérent aux parties voisines, échappe forcément à notre action directe. Du reste ceci ne rentre pas dans notre sujet, les fistules stercorales se rencontrant au niveau des fosses iliaques, dans la pluralité des cas, et non pas au niveau de Pombilic.

Article À. — Fistules herniaire entéro-ombilicales. Sans être aussi fréquentes que les fistules péritonéales ou

4. Lireà ce sujet la discussion qui eut lieu à la Société de Chirurgie l'année dernière, soulevée par une communication de M. Fontan (de la Nouvelle-Calédonie) MM. Nepveu, Verneuil, Berger, Gillette et Desprès prirent la parole.

urinaires elles ne sont point très rares et nous avons pu en réunir 13 cas que nous avons recueillis dans les ouvrages suivants : |

Dans le Bulletin dela Société anatomique de 1857, nous rencontrons une observation de Jolly : hernie et fistule ombilicales congénitales.

Dans le Bulletin de la Société de Chirurgie (années 1847- 48 Tome VIIT, page 89) un longue observation de Gosselin.

Dans le même bulletin année 1879 et page 58 nous trouvons une observation du docteur Motte (de Dinan). La fistule n’est pas congénitale, mais elle suit de très près la naissance. Le nouveau-né était atteint de hernieombilicale. En faisant la ligature du cordon l'opérateur pinça. assez maladroitement une anse de l'iléon à 25 centimètres du cœcum.. Il en résulta que l'intestin fut ouvert comme à l’emporte pièce lorsque se produisit la chute d’un disque de la paroi de 10 à 12 millimètres de diamètre. Au bout du septième jour l’enfant avait une fistule stercorale avec une invagination du bout supérieur longue de 4 centimètres. On ne peut découvrir trace du bout inférieur. Vers la fin du mois ce bout inférieur se renverse à son tour, croise le supérieur de plus en plus invaginé en se portant de droite à gauche et en passant par dessus, formant avec l’autre bout une espèce de fourche à dents incurvées, de manière que l’ensemble peut être comparé à une S couchée en Lravers, et attachée à l'ombilic par son milieu.

L'enfant mourut deux jours après.

Dans la Gazette médicale de 1873, à la page 298 signalons un cas de Texerra : hernie ombilicale étranglée, fistule stercorale ; guérison.

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Dans le Boston medical and Surgery, journal (12 août 75) un cas de Ch. Leacly.

Une observation de Richoud, citée dans l’article du D° Nicaise, (dictionnaire encyclopédique).

Dans le Medical Times and Gazette (1878, 23 f6vrier page 209). Hernie ombilicale chez l’enfaut; perforation de l'intestin.

Un cas de J. Simon, dans le Bulletin de la Société anatomique (année 58. p. 69). Ici il ne s’agit plus de fistule congénitale ou chez l’enfant, mais de hernie étranglée, avec perforation intestinale chez l’adulte.

OnservarTioN VII.

Le 16 octobre 1857 Br... (Catherine) âgée de 40 ans, marchande des 4 saisons, entre à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint-Thomas n° 61 (service de Denonvilliers, suppléé par À. Guérin).

Son ventre présente en haut et à gauche de l’ombilic une tumeur très volumineuse, large de 15 centim, à base diffuse, à sommet aplati, d'un rouge luisant, sans liseré au pourtour, très chaude, conservant l'empreinte des doigts, fluctuante profondément. L’ombilic a lui-même Le volume d’une petite orange. Cette tumeur inflammatoire est excessivement douloureuse et la moindre pression arrache à la malade des cris aigus. Le reste du ventre est peu sensible et sans rénitence. Les vomissements continuent. Les matières vomies sont jaunâtres, d’une odeur insupportable. Le pouls est à 80. Grande anxiété. Agitation dans le lit. Cette femme est du reste d’un embonpoint considérable et fort colorée.

Le 47. — A. Guérin incise la tumeur, et à 5 cent. de la peau, le bistouri entre dans un vaste abcès stercoral. On reconnait à travers la plae une anse d’intestin qui s'applique sur la lumière de façon à l’obstruer. Les bords de la plaie ne tarderont pas à se gangréner et à

Castel 6

mettre à nu l’abcës stercoral, au centre duquel $e voit une ‘tumeur rouge, fongueuse, molle, donnant la sensation de fluctuation.

La malade meurt le 11 novembre, et à l’autopsie, qui se fait te 12, on constate que les deux extrémités de l'intestin viennent s'ouvrir dans

une vaste anfractuosité (vestige de l’abcès stercoral) sur le côté latéral droit de la tumeur centrale. Une grande portion de l'intestin était sphacélée.

Ajoutons à ces faits deux autres, qui sont rapportés dans la Gazette des Hôpitaux de 1845 (page 345) et dans la Gazette médicale de 1858 (page 819) : un cas de hernie étranglée avec perte d’une partie de l’intestin, rapportée dans un numéro du Chicago medical journal (1847), et enfin une observalion analogue du Bullefin thérapeutique de 1874 (p. 818), extraite du British medical museum. Ces fistules enléro-ombilicales herniaires sont donc relativement assez fréquentes chez l'enfant, ce qui n’a rien de Surprenant, puisque c’est ordinairement peu de jours après la naissance quese produit la hernie de l’ombilic. La pathogénie est ici bien aisément explicable, et nous ne nous étendrons pas longuement sur ce point : la perte dela substance s'établit toujours par mortification des tissus. Dans certains cas, c’est une anse d'inteslin qui est:comprise dans la ligature du cordon. Lorsque celui-ci tombe, il entraine à sa suite un disque plus ou moins considérable qui comprend-non seulement les téguments abdominaux, mais la paroi abdominale. De là une fistule stercorale (c’est ordinairement la portion terminale de d’intestin grêle qui ‘est perforée), fistule qui se termine presque fatalement par Ja mort du petit malade, car dans l'espèce, l’intervention chirurgicale n'offre que des chances de réussite fortrestreintes.

Chez l'adulte la hernie ombilicale s’étrangle, et les tissus en se mortifiant donnent naissance à une solution de continuité d’un diamètre variable, mais qui rarement s6 constitue en véritable trajet fistuleux, car le patient ne ‘tarde pas à être emporté par des complications de la plus haule gravité.

Article B. — Fistules entéro-ombilicales diverticulaires.

Cette variété de fistule de l’ombilic a été bien étudiée dans ces dernières années (1). L'on sait que Meckel avait bien décrit certains diverticules de l'intestin, analogues par leur configuration extérieure à l’appendice vermiculaire du cœcum, et qui se rendent d’une partie quelconque du tube intesiinal (plus souvent du colon et de l’iléon) à Pombilic. Ces diverticules peuvent exister sans donner naissance à une fistule ombilicale ; parfois aussi 1} arrive un moment où l'ouverture se fait au dehors, sous une influence quelconque, un traumatisme par exemple, ou bien sans cause appréciable (2).

En faisant la nécropsie de fœtus ou de jeunes enfants il n’est point rare de rencontrer de ces appendices inteslinaux, qui n'avaient donné naissance à aucune manilés{ation pathologique du côté de l'ombilic. Gitons rapidement une observation de Prestat, rapportée dans le Bulletin de la Société anatomique de Paris (1839, page 92).

4. Voir la thèse de Nicolas (Paris 83). Sur deux variétés de fis-

tules ombilicales.

9. Ce diverticule, vestige du conduit vitello-intestinal, est, pour le

professeur Lannelongue, l'origine des tumeurs adénoïdes de lPombilic.