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ORSERvATION VII

Le fœtus est à terme et présente les points d’ossification normaux. L'ouverture anale ne présente rien de particulier à signaler. Il n’a jamais été rendu de matières par l’ombilic, et au reste la cicatrice ombilicale, quoique tendue, est parfaitement complète. Après section et renversement de la paroi abdominale antérieure on voit partir de l’ombilic un cordon du volume d’une plume d'oie, de deux pouces et demi de longueur qui va communiquer avec l'intestin grêle. Cette communication se fait très obliquement ; l'ouverture du canal anormal est dirigée vers le bout supérieur de l'intestin. L’intestin grêle étant mesuré, j'ai constaté que l’abonchement se faisait à la réunion des 9/6 supérieurs avec le 1/6 inférieur. Le cœcum occupait sa position ordinaire; l’appendice vermiculaire avait une longueur de un pouce et demi à deux pouces. Pour m'assurer que celte communication se faisait à l’aide d’un canal et non d’un simple cordon, j'ai saisi lintestin au-dessus et au-dessous du point de jonction, et en exerçant une Jégère pression, à mesure que je rapprochais les doigts, les matières contenues dans l'intestin se sont engagées sans peine dans ce cordon. Sans le distendre el continuant la pression, j'ai pu les faire arriver jusqu’à l'ombilie, et produire dans ce point, au niveau de la cicatrice, une petite tumeur qui s’est ouverte par la plus légère pression, eta donné issue à des matières fécales.

Comme on le voit le diverticule existait, et non la fistule ; mais l’ombilic était distendu, et il suffisait de la moindre pression, du moindre effort pour rompre la cicatrice. Nul doute que si l’enfant eût vécu quelques jours, sous l'influence de l'alimentation ou bien d’une irritation extérieure quelconque le nombril ne se fût constitué en trajet fistuleux. Cependant rien ne prouve non plus que ce di-

verticule n’ait continué à exisler sans donner le moins du monde naissance à une fistule ombilicale. On a trouvé, en eflet, assez fréquemment dans des autopsies, des appendices du même genre qui se sont transformés en vérilables cordens fibreux, ou qui sont même reslés perméables sans s'ouvrir néanmoins au dehors. Cependant il faut ajouter que chez l’adulte, ces diverticules flottent dans la cavité abdominale à la façon de l’appendice vermiculaire sans venir s’aboucher avec l’ombilic, comme dans l’observation ci-dessus rapportée. Quelquefois, sans être en rapport directement avec la face péritonéale du nombril, ils lui sont reliés par un lractus fibreux, or, dans ces cas il est probable que ce cordage de tissu fibreux, n’est autre qu’une des extrémités du diverticule qui s’est ratatiné et transformé en nouveau issu. S1 le diverticule, en eflet, pour une raison quelconque, soit à cause de son étroitesse, soit à cause de l’exisience d’une valvule à son embouchure intesünale, ne donne plus passage à des matières stercorales, à des liquides ou à des gaz, 1l en résulte qu'il n’offrira plus la moindre tendance à rester à l’état de canal. Il est donc suscepüble de subir un travail régressif, qui Pamène à n'être plus qu’un cordon fibreux, comme l’ouraque, qui se remplit très rapidement du moment où il ne donne plus passage à l'urine.

Cependant il est un certain nombre de cas, plus rares il faut l’avouer, où ce diverticule bien loin de devenir fibreux persiste, et où il donne librement passage à des matières purulentes, stercorales ou gazeuses. Les observations à l’appui de notre thèse ne seraient point difficiles à

= 1h90 accumuler. Nous nous bornerons à en résumer une, en quelques mots seulement.

Onservarion IX (1)

Un enfant de quatre mois avait, par l'ombilic, un écoulement de matières verdâtres, qui s’élait montré immédiatement après la chute du cordon. On employa sans succès le chlorure de zinc pour amener l'oblitération du pertuis. Puis on fit une incision ovalaire pour rafraichir les bords de l'ouverture, eton rapprocha les tissus à l’aide d'une suture entortillée. La cicatrisation eut lieu, et la fistule se ferma en quelques jours.

Quelque temps après le petit malade succombait à une affection intercurrente, eton trouva un diverticule très grêle, long de trois pouces, et adhérent à la face postérieure de l’ombilic.

Encore une fois nous pourrions rapporter un nombre assez considérable de faits de ce genre. Mais nous nous contenterons de renvoyer le lecteur qui tiendrait à en savoir plus long sur ce sujet à la thèse de Nicolas (Paris 83) où il trouvera accumulées les observations de la même espèce, énumération assez monotone du reste, et qui ne présente pas un très grand intérêt. Nous tiendrons seulement à faire remarquer que ces fistules diverticulaires qui, lorsqu’ellesexistent,se montrent presque immédiatement après la naissance ne sont point à proprement parler des fistules congénitales Certainement la cause qui leur donne naissance existe dès le premier jour de la vie extra-utérine du sujet, c’est un vice de conformation, une monstruosité, si l’on veut, du tube intestinal, mais ces fistules ombilicales qui

1. Archives générales de médecine. IV série. Tome IV. p. 298.

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communiquent avec un diverticule, n'existent jamais au moment même où l’enfant vient au monde, ou du moins nous ne connaissons point de faits de ce genre,

Au point de vue pathogénique ces fistules nous semblent devoir se produire d’après un double mécanisme :

1° Le diverticule existant au moment de la naissance, et faisant une légère saillie au niveau de Pombilic, 1l est compris dans la ligature du cordon, auquel cas l’ouverture se produira d’elle-même, par sphacèle de la paroi diverticulaire, au moment où tombera le cordon.

9 Des corps étrangers résultant de l'alimentation de Venfant, mais surtout des lombrics (car au moment où se produit la fistule l'alimentation ne consiste guère qu'en lait), s’introduisent dans ce diverticule, viennent irriter la parol abdominale au niveau du nombril, et finalement se frayent une issue au dehors. On peut très logiquement, suivant nous, comparer ce fait à la perforation de lPappendice cœcal vermiculaire, qui succède à l'irritation de cet inutile organe par suite de la présence d’un pépin de fruit, ou d’un os de poulet. Que si cette inflammation de l’appendice donnait naissance à une perforation de la paroi abdominale au niveau de la fosse illiaque on ne pourrait guère y voir une fistule congénitale, bien que la cause première existât congénitalement.

Dans une observation de Poussin (4), le pus commence à suinter, et lafistale s'établit 5 jours après la naissance. Mais cette fois, €’est par suite des tractions exercées. sur le cordon par une nourrice peu serupuleuse, qu'il génait sans

1. Journal de Médecine ei de Chirurgie, 1817. ‘Tome XL, page 81.

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doute, pour l’emmaillotement, et les soins à donner à l'enfant.

Article C. — Fistules par corps étrangers et entozoaires. — Les fistules ombilicales consécutves à la présence d’entozoaires dans le tube digestif sont loin d’être rares, et lorsque le lombric se fraye une voie à travers la paroi abdominale, dans l’immense majorité des cas c’est Pombilic qu'il choisit. La pathogénie et le mécanisme de cette sorte de fistule est du reste trop simple pour que nous y insistions longuement. Il nous eût été facile de choisir parmi les trente et un cas que cite Davaine dans son Traité des entozoaires quelque observation à rapporter lout au long. Nous préférons renvoyer le lecteur à ce remarquable ouvrage.

Restent donc à étudier les fistules occasionnées par la présence anormale dans le tube digestit d’an corps étranger quelconque. Ici les observations sont beaucoup plus rares, le diagnostic infiniment plus obscur et parfois la pathogénie de l'affection bien difficile à reconstituer. Et même lorsque l’on a admis, reconnu la présence d’un corps étranger (os, aiguille, pépin, corps pointu quelconque) dans les intestins, encore faut-il expliquer comment il se fait qu’il vienne, pour ainsi dire, jaillir au niveau du nombril, et non point, par exemple, en un point correspondant à l’appendice vermiculaire du cœcum. On suppose généralement dans ces cas là l'existence d’un diverticule de l’iléon ou du colon, diverticule qui se terminerait à l’ombilic ou dans son voisinage immédiat .

A propos de ces fistules résultant de l'introduction d’un corps étranger dans le conduit intestinal, nous citerons, en

grande partie du moius, une observation du professeur” Trélat,: observation d’autant plus intéressante que le diagnoslic était obscur, et ne put être fait que d’une manière approximative différentielle. Ce cas fut du reste l’objet | d’uve clinique de l’éminent professeur de la Charité.