FISTULES CONSÉCUTIVES A UN PROCESSUS INFLAMMATOIRE A MARCHE AIGUE

L’inflammation de la: séreuse: péritonéale, surlout: lorsqw’elle aboutit à la suppuration, donne généralement lieu à des phénomènes généraux extrêmement graves, à des phénomènes locaux peu remarquables dans la majorité des cas:

IL est cependant une forme de péritonite dont la marche aboutit à l'ouverture dela paroi abdominale, véritable abcès de la séreuse quitend à pointer et à se déverser au dehors,choisissant du reste la cicatrice ombilicale pour évacuer son pus (4): Il y a même dans cetle tendance à l’ouverture au dehors un caractère sit tranché que M. Féréol, dans sa remarquable thèse inauguraie, proposait presque de:créer une nouvelle entité nosologique sous le nom de péritonite perforante. Pourquoi lorsque le pus’s’est collecté entre les anses intestinales tend-il à perforer l'abdomen à lPombilic ou dans un diamètre très restreint autour. du point d’attache du cordon ? On à cherché à en donner des explica-

4. Féréol. — De la perforation de la paroi abdominale dans les péritonites. (Thèse de Paris — 5. 9). i

Baizeau. — De la rupture spontanée de l’ombilic à la suite de la péritonite purulente. (Archives génér. de médecine, février 75).

QU tions plus ou moins plausibles, mais on est forcé de s’avouer qu'elles sont presque toutes moins satisfaisantes les unes que les autres. Le péritoine, a-t-on dit, est moins épais à ce niveau que dans toute l’étendue de son feuillet pariétal : il se peut que le fait soit exact dans un certain nombre, admettons même dans la majorité des cas. Mais dans les autopsies de fistules ombilicales consécutives à des péritonites aiguës, on a presque toujours trouvé la séreuse épaissie au niveau de la cicatrice, et la perforation effectuée dont un point circum-voisin, ordinairement à 10 ou 15 millimètres de la dépression. Seconde explication : le feuillet pariétal est adhérent à ce niveau, rien d’étonnant par conséquent à ce que l’inflammation se propage, dans la continuité, au tissu cellulaire sous-culané et à la paroi elle-même. Ceci est très logique ; cependant l’objection de tout à l’heure subsiste : comment se fait-il que la perforation se fasse parfois à un niveau où la séreuse n’est nullement adhérente ? Enfin, peut-être faut-il accuser le canal ombilical (Richet) et son contenu celluleux de celte tendance marquée que montre le pus à se frayer une voie en ce point de la paroi.

Avant d’aller plus loin dans cette étude résumons une de ces observations les plus topiques de la thèse de M. Féréol.

Osservarion 1. (Résumée)

Le 26 octobre 14858 il entre dans le service de M. Guéneau de Mussy une jeune femme accouchée le jour même. Jusqu'au 11 novembre la malade présente des alternatives de diar-

AVG re rhée, de vomissement, d’insomnie. A l’auscultation l'on perçoit des râles sous-crépitants aux deux sommets. L'abdomen est douloureux. La forme du ventre se modifie. Celui-ci semble en effet plus volumineux du côté gauche, eten percutant la région avec précaution on constate une matité à peu près complète. A droite de l’ombilic, la sonorité est presque tympannique.

: Lo 28 novembre. —-On perçoit au voisinage de l’ombilic (un peu à gauche et au dessous) une tumeur de la grosseur d’un œuf de pigeon. Elle est assez dure, on peut pourtant percevoir un degré peu accusé de fluctuation. Dans son ensemble elle est rouge et présente un point violacé à son centre.

Le 30. — Une plaque de sphacèle se montre au centre de la tumeur. Elle est blanche, arrondie, du diamètre environ d’une pièce de 20 centimes. Un peu de sérosité filtre à travers les tissus mortifiés, mais qui ne présentent point de solution de continuité.

1 décembre. — Le pus est verdâtre, séreux, fétide.

2 décembre. — L'écoulement est devenu considérable et salit les draps de la malade. La diarrhée et la toux ont complètement disparues. L’anorexie est complète.

Le 4. — La fistule est constituée. Le pus s'écoule en quantité assez considérable pour souiller 3 ou 4 alèses. Le 20. — La fistule présente l'aspect suivant : les bords en sont

violacés, légèrement indurés. Le pertuis qu’ils circonscrivent donnerait accès à une forte algalie. On tente avec précaulion l'introduction d’un stylet explorateur en argent, dit sonde de poitrine. L'instrument pénètre aisément, puis, sous une impulsion modérée, il file très loin le long de la paroi abdominale dans la direction de l'os iliaque.

Du 20 au 31, l'écoulement diminue. Il n’y a plus qu’un léger suintement. Peu à peu le trajet fistuleux revient sur lui-même, se rétrécit; il s'oblitère dans le courant du mois de janvier. La malade succombe par suite des progrès d’une affection tuberculeuse des poumons.

Nécropsie. — On ouvre la paroi abdominale au moyen d’une incision ovalaire, et l’on constate l'existence de nombreux tractus fibreux,

CRE (ip longs:et minces, adhérences qui ont pris l'aspect de cordages assez résistants. Tout le péritoine viecéral présente une teinte violacée, presque ardoisée.

En examinant les téguments on aperçoit à un, centimètre environ au-dessous et à gauche de l'ombilic un petit pertuis en cul-de-sac complètement clos, et dans lequel on fait pénétrer, à quelques millimètres, seulement de profondeur, un. stylet aiguillé. La dissection de la région, montre que ce pertuis, correspond. à la ligne blanche qui, en ce point, mesure 4 centimètres de, largeur entre les bords internes des deux muscles droits. On enlève complètement la pièce, on examine à contre-jour : par transparence apparaît au travers de la séreuse une ouverture circulaire, dont le diamètre atteint très approximativement un centimètre, lorsque l’on tend les téguments entre les mains. Cet orifice paraît taillé à l’emporte-pièce dans le tissu fibreux de la ligne blanche. Il est recouvert du côté des téguments par le tissu cellulaire sous-cutané; du côlé des viscères par le péritoine qui est manifestement épaisst.

Réflexions. — Dans l’espèce, on a eu affaire à un cas passablement complexe. Il résulte en effet de cette observalion que.la malade était en possession d’un état infectieux (tuberculose pulmonaire) et que de plus sa péritonite était incontestablement puerpérale, l’inflammation de la grande séreuse ayant débuté moins de quinze jours après l’accouchement. Nous serions donc en droit de nous demander si cette diathèse préexislante, si cette disposition particulière résullant de la puerpéralité n’ont point imprimé une marche particulière. à la maladie et n’ont pas contribué à lui donner la forme perforante. Eh bien ! il résulte des cas observés et cités par Féréol, par Baizeau, par Gauderon, par Marchal:(de Calvi) etc., que la péritoniterpeut tendre à la perforation dans les conditions les plus diverses, les plus

| —11 — opposées, et aboutir au même résultat, la “création d’un trajet fistuleux plus où moins rebelle. Dans le cas cité plus baut les lésions anatomiques étaient variables suivant la région envisagée : la péritonite était généralisée, mais audessus de l’ombilic il y avait adhérence du feuillet pariétal Audessous et au niveau de la cicatrice il y'avait purulence avec lendance à l’enkystement. Il est probable que lon peut interpréter les faits de la façon suivante : le pus s’est collecté entre les anses intestinales, sans être cependant complètement enkysté (car on ne trouve pomt trace de poche à l’autopsie),'et le tout-s’est ouvert à la surface comme l'aurait fait un abcès : tension de la: peau, tumeur, coloration violacée des téguments, perforation progressive, et fnalement constitution d’un trajet fistuleux. | Cependant il est à remarquer que la péritonite puerpérale a plus que toute autre de la tendance à la perforation, sans donner toujours lieu à ‘un pronostic aussi sévère. Le docteur Aldin (1) rapporte une observation de péritonite suivie, comme dans le cas cité plus haut, d’évacuation spontanée du pus à travers la paroï abdominale, dans le voisinage de l’ombilic. Le malade guérit en 15 jours ; l'ouverture se .cicatrisa solidement. Nous verrons postérieurement que la péritonite chronique peut donner naissance à un procédé ‘pathogénique complétement analogue ‘(thèse ‘inaugurale de Marchal de Calvi... Bulletins de ia Société anatomique de 1851. Ce dernier cas, assez obscurement exposé, parait plutôt.se rapporter à une fistule stercorale.) Outre les observations de M. Féréol, nous en trouvons

4. Journal médical et chirurgical d'Edimbourg (octobre 1847).

Doi —

une autre prise dans le service de Rayer en 1850 et qui paraît absolument calquée sur celle que nous avons résumée dans les pages précédentes. Il y a d’abord accouchement ; puis immédiatement après symptômes de péritonite généralisée ; tumeur se formant au niveau de l’ombilic et s’ouvrant spontanément. Du reste, l'abcès ne reste pas longtemps fistuleux et la cicatrisation est complète au bout de deux mois.

Nous trouvons une autre observation de fistule ombilicale consécutive à la pelvi-péritonite dans le service de M. Th. Anger en 1882 (1). Nous en citons ici quelques fragments écourtés, parce que la symptomatologie, la marche et la terminaison de la maladie ont été complétement différentes de ce qu’elles étaient dans notre première observation.

Osservarion IT (Résumée)

Maria G., née en Corse et âgée de 34 ans, sans autres antécédents qu’un refroidissement causé par un bain de rivière et à la suite duquel ses règles sont devenues douloureuses ou même purulentes, a été prise dans la nuit même de son mariage de douleurs vives dans le bas ventre. Le lendemain nausées, vomissements muqueux, ballonnement abdominal, constipation, hyperthermie, miction pénible; traitement approprié. Sous l'influence de la médication les symptômes diminuent rapidement d’intensité et la malade reste valétudinaire - pendant six mois. Au bout de ce laps de temps formation d’une sorte de bourrelet péri-ombilical ; M. Pean, appelé, fait appliquer des cata plasmes. La tumeur devient fluctuante et finalement s’abcède au

1. Delair-Rivière. Contribution à l'étude des fistules sterco-puruæulentes. Thèse de Paris, 1882.

niveau de l'ombilic. Formation d’un trajet fistuleux en mai 79. Pendant le cours des années 79, 80, 81, le trajet fistuleux reste tantôt perméable et tantôt oblitéré, et le sujet offre des symptômes intermittents de typhlite et de pérityphlite. Le 16 mai 82 entrée de la malade à Cochin dans le service da Dr Anger. A la place même de l'ombilic existe une large plaque de tissu cicatricul percé en son centre d'un pertuis qui donne passage à un pus séreux et roussâtre abondant, à des matières stercorales, et à des gaz fétides.

Incontestablement la fistule est intestinale, ou suivant une dénomination acceptée, sterco-purulente. L'exploration effectuée au moyen d'une sonde en gomme fait reconnaître deux trajets.

Réflexions. — Nous avons encore dans ce nouveau cas affaire à une péritonite, non puerpérale, il est vrai, mais accompagnée. des mêmes phénomènes que la péritonite post partum de l’observation n° 1. Mais que l’évolution est différente, si l’étiologie est identique! Dans le cas de M. Anger enfeflet, l'affection se traine en longueur ; l’inflammation d’abord localisée à la séreuse gagne ensuite le tissu cellulaire péri-cœcal, remonte le long du colon, puis viènt aboutir, cinq ans après les premières manifestations pathologiques, à une double perforation, l’une viscérale, l'autre pariétale qui concourent toules les deux à la formation d’un trajet fistuleux ombilical. On voit par conséquent combien il est difficile de grouper ces cas, dont le caractère principal est, pour ainsi dire, le polymorphisme. Evidemment dans une classification étiologique nous sommes forcés de rapprocher les faits dont l’étiologie est la même ; mais il faut aussi tenir compte du mode d’évolution de la lésion, de sa symptomatologie, et des moindres causes qui ont pu imprimer une direction nouvelle à sa marche,

Castel 3

DUR 7e causes qui trop souvent nous “sont malheureusement inconnues. | |

Jusqu'ici nous ayons surtout envisagé, comme pouvant donner naissance à une fistule ombilicale Ja péritonite sympiomatiqae de la femme, et, laissant de côté la symptomatologie de cette affection (ce qui ne rentrerait pas dans le cadre de notre étude), nous en avons étudiéla pathogénie. Mais il est une autre péritonite que la péritonite féminine qui peut revêtir la forme suppurative et perforante. Nous voulons parler de la péritonite idiopathique de l'enfance (1). La suppuration ici encore a une tendance très marquée à rompre la cicatrice ombilicale ou du moins à se faire Jour dans son voisinage immédiat. Pourquoi ? On n’a pas pu répondre à ce pourquoi à propos dela péritonite perforante de la femme, serons-nous plus heureux pour celle de Fenfant ? Peut-être. Ici, en effet, on a presque des raisons à invoquer pour expliquer cette préférence, et l’on n’est point forcé d’entrer dans le champ d’hypothèses plus ou moins justifiables. Les données anatomiques sont différentes : chez l’enfant le fascia ombilicalis fait défaut dans un grandtnombre de cas, huit fois.au moins:sur dix. Consulter à ce sujet les:traités des professeurs Sappey et Richet ainsi que les articles ombilic des dictionnaires.

De plus lorsque ce fascia existe chez lessujets en bas âge, sa disposition n'est pas la même quechez l'adulte et il in'est point tel qu'il renforce leifeuillet pariétal de la séreuse au niveau de la dépression de l’ombilic. Malgaigne insiste ‘du reste surl’amincissement ‘du péritoine à ce-niveau : | MAIS

«4 .,.Gaüuderon. Thèse de Paris 76.

= di nous avons ditplus haut que la-majorité des faits ne concordait pas avec l'opinion du célèbre maître.

Ce n’est point tout : lombilie est. pour ainsi dire un locus minoris resistantiæ, chez l'enfant. L’on sait combien fréquente est, chez eux, l’existence de la hernie ombilicale. L'on sait aussi que chez eux, et chez eux presque seuls, l’ascite, même peu abondante, donne naissance à de véritables hernies séreuses, dont le mécanisme est encore mal connu, peut-être mal étudié. Bref chez l'enfant encore bien plus que chez l'adulte, l’ombilic est le point faible, et nous verrons dans la Suite.que les vers intestinaux chaque fois qu'ils perforent l'abdomen pour se frayer une issue vers l'extérieur, n’ont point d’autre lieu d’élection.

Bien que nous nous soyons fait une règle de ne point insister sur la partie descriptive des affections si complexes que nous étudions, deux mots sur la marche de la péritonite infantile avec perforation.

L’inflammation se produit sans cause appréciable, du moins dans la majorité des cas observés (Péritonite dite idiopathique). Il vaudrait mieux dire que la cause en est souvent méconnue. Les phénomènes généraux sont parfois moins intenses que chez l'adulte, et le pus se collecte sans bruit. L’ombilic se distend d’abord, puis il est proéminent ; bientôt se constitue une tumeur qui affecte assez approximativèément la forme d’une hernie ombilicale ; mais ellé est rouge, mate el neseconfondra pas avec une entérocèle qui est sonore, mcolore, non fluctuante et qui donne fréquemment naissance à des gargouillements lorsque l’on exerce une pression assez soutenue à son niveau. Îl est cependant arrivé que l'on applique un bandage herniaire

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sur une de ces tuméfactions d’origine inflammatoire. On peut juger quel effet curatif avait cette médication. Généralement on se contente d’ordonner un cataplasme ou un emplâtre dit résolutif quelconque, et au bout de quelques jours, en levant l'appareil, on s’aperçoit que le pus s’échappe, qu’il y a une plaie, etun orifice d’un diamètre variable. L'ouverture se fait généralement au point le plus élevé de la tumeur, en son centre, et non, comme on le voit dans beaucoup d’autres abcès, au niveau d’un point déclive. Cette perforation s’effectue soit par nécrobiose, soit par ulcération des tissus tégumentaires. Dans un certain nombre de cas cependant, l’onifice était non pas central et ombilical, mais périphérique et circa-ombilical.

La quantité de pus qui s’écoule par ces orifices fistuleux est généralement considérable, quelquefois-même énorme, un, deux ou même trois litres qui souillent et inondent littéralement le pansement et la couchette de l’enfant. Le produit liquide est du reste bien lié, phlegmoneux, louable comme s’exprimait l’ancienne phraséologie médicale. Il présente cependant avec assez de fréquence cette odeur fétide particuhère au pus formé dans une des régions quelles qu’elles soient qui environnent immédiatement le tube digestif.

La terminaison de la fistule péritonéale est plus favorable chez l’enfant que chez la femme, surtout si celle-ci est en possession de puerpéralilé. D’après les observations de Gauderon, il faudrait en eflet conclure que le trajet ne demeure guère fistuleux plus de trente jours et se ferme de lui-même. La guérison est la règle; sur dix cas observés on a noté huit guérisons et deux morts seulement.