OBSERVATION V

F.G. a aujourd’hui 25 ans. Fille unique, née de parents robustes, elle a été délicate dès sa premièreenfance. Les règles apparurent tard ; elles ont toujours été douloureuses et irrégulières. L'enfant était alors dans un ces états de demi-chlorose qui semblent plutôt représenterune constitution qu’une maladie, et qui cèdent imparfaitement à tous les remèdes.

A l’âge de 17 ans, elle fut recueillie dans une famille où sa mère avait élé nourrice et servait ‘encore comme domestique. Là, grâce-à une existence qu’on lui faisait facile elle reprit une santé moins chancelante. Pas d’antécédents héréditaires.

Le 15 août 1860, F. fut prise sans cause connue en se révéillant,de douleurs daus le ventre qui ne la forçaient pas à garder le lit. Deux jours plus tard les règles se montraient avant leur époque régulière et, comme leur apparition était souvent l'occasion de douleurs abdominales moins caractérisées, elle espéra que les douleurs déterminées par la menstruation céderaient d’elles-mêmes ; en effet, elles allèrent en diminuant etla malade-se :croyait guérie, quand Je 95 du même mois, elle éprouva ‘une: violente douleur dans: le ventre sans. lo-

1. Le cas été publié pour la première fois dans les Archives générales de médecine en 4871.

De 23: ER * calisation définie, exagérée par la moindre pression. La fièvre fut ardente dès le début et il était impossible de méconnaître les signes locaux et généraux d’une péritonite aiguë et diffuse.

Le traitement consista dans l’emploi des mercuriaux, de Popium à fortes doses et des antiphlogistiques habituellenient employés. Il'eut: pour eflet de tempérer les douleurs sans suspendre les accidents: Le ventre se ballonna énormément, la palpation moins douloureuse permit de constater un épanchement auquel, à cause de la tension des intestins onfne pouvait assigner de limites exactes.

Au mois de septembre, la malade fut transportée à l'hôpital Necker, à une grande distance de sa demeure.

* Quelle avait été la cause première de sa maladie ? Fallait-il attribuer à l’apparition des règles, ou au contraire voir dans l’apparition prématurée de l’hémorrhagie menstruelle une de ces concordances qu’on observe au début d’autres:affections fébniles ? . … , . . . . Lo à sn ES Ale . La RE obus la ne s'était re sous sl influence. du molimen hémorrhagique, plutôt que de l’hémorrhagie elle-même, -et qu’il n'existait pas de lésion péri-utérine appréciable à laquelle on dut Pattribuer.

Pendant les-mois d'octobre et de novembre aucun phénomène nouveau ne se produisit. Leballonnement du ventre diminua peu à peu, et on put mesurer plus exactement la quantité de liquide ‘épanché. La matité s’étendait du pubis à quelques travers de doigt au-dessous de l’ombilic sans. fnctualionpmAnI ester cn unten dar tam MoN er Ep nr not . Dans les premiers jours de décembre 'épanchement mieux dessiné formait une sorte de tumeur qu’on eût pu prendre à la première inspection: pour un kyste adhérent de l'ovaire.

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La malade dit plus tard avoir éprouvé pendant quelques jours une légère douleur au fond du nombril, qu’elle attribuait à un peu d'irritation et dont elle ne tint pas compte. Le 21 décembre, un suintement, d’abord peu abondant, se produisit à l’ombilic, et bientôt s’échappa du même point un flot de liquide purulent qui, coulant en bavant, se répandit dans les alèses et dont la quantité resta forcément indéterminée. A la visite l’écoulement continuait ; onle rendit plus abondant en exerçant une légère pression sur le ventre. La malade était fatiguée et anxieuse. Il n’y avait aucun profit à hâter l'évacuation en provoquant la douleur. Mon avis fut de se borner à un simple pansement, et à une compression modérée à l’aide d’un bandage de corps qui fut aisément supporté.

Nous avons acquis une double imformation. D'abord la péritonite était circonserite ; de l’autre le foyer ouvert au: dehors contenait du pus assez épais, de bonne nature sans fétidité spéciale. aurais donné issue par une ponction au liquide que je n’aurais pas hésité à refermer immédiatement l'ouverture. Là il n’y avait pas à intervenir ; il était certain que la fistule resterait perméable quoi qu’on fit, ou que, si elle se refermait, ce ne serait que momentanément. Pendant les jours suivants le pus continuait à s’écouler en quantité variable. La tumeur ne diminuait pas sensiblement de volume.fl n'était pas douteux que ses parois eussent une épaisseur assez considérable,etil y avait lieu de supposer que son intérieur était cloisonné, de manièrequ'elle ne se vidât pas comme l'aurait fait un kyste uni- Joculaire.

Pendant le mois de janvier le pus suintait peu abondant

une

et par une évacuation presque continue. La santé générale s’'amendait sous l’influence d’une hygiène et d’un régime convenables.

Vers la seconde moitié de février la malade essaye pour la première fois de se lever et de faire quelques pas dans la salle. Elle marchait courbée en deux (1) n’osant pas se redresser, craindre-de raviver les douleurs. Pour éviter la fatigue et la souffrance provoquées par les mouvements, je fis appliquer sur l’abdomen un bandage analogue à celui que M. le professeur Trousseau à préconisé pour les abcès du sein, et formé de bandelettes de diachylon imbriquées. Cette tentative ne réussit que médiocrement. Les dimensions du ventre étaient trop variables, et l’on n’obtenaitun soulagement marqué que pendant un petil nombre d'heures. J’essayai successivement d’autres modes de compression avec une persévérance à laquelle s’alliait la malade. C’est ainsi qu’on employa d’abord une plaque de liège fixée par un bandage de corps et plus tard une lame de gutta-percha qui se moulait mieux sur les parties.

On put en variant les procédés soutenir l'énergie morale de la malade que ces essais maintenaient dans lespoir de la guérison.

Deux mois se passèrent de la sorte, et, convaincu de l'insuffisance des autres moyens de contention, je fis faire à la malade un caleçon étroitement ajusté, sur le modèle des anciens bas usités pour les varices des jambes. Gelte dernière combinaison fut de beaucoup supérieure à toutes les

4. Nous avons déjà signalé plus haut cette tendance à l'incurvation en avant que présentent les malades atteints de fistule de l’ombilic.

Ve autres. La malade descendait au jardin, marchait presque sans douleur et à peine inclinée en avant,

Le puss’écoulait dans les mêmes proportions mais par intervalle il devenait un peu fétide. »

(lei nous allons écourter certaines parties de l’observation du maître).

Le 9 juin la malade quitte l'hôpital. mie rentre dans la famille œui CD ETC M RM EL LEP :

Le 4 août, en sortant du bain par une température assez froide F. fut prise d’une violente réaction à laquellé succéda ure éruption pro- ‘fuse d’urticaire, ce qui, on lé verra, n’est pas sans importance. Suspension des bains. — Le pus continue à suinter pas l'ombilic qui est irrité ainsi que les tissus environnants, L'urticaire est entretenue par celte irritation. Sommeil troublé. Excitation nerveuse particulieremet Hésiyatanense LS 4 Lo UN #,-

Septembre 1864.— La malade rentre à l'hôpital. L’orificeavait été obstrué en partie par des tubercules charnus. Le pus ne coulait que par intervalles. L’abdomen était plus turnéfié, les douleurs sinon plus vives, au moins plus durables et plus incommodes.

En décembre, douleurs intestinales. Deux jours après pus dans des garde-robes. I'était hors de doute que l'intestin avait été perforé (1). Gette circonstance parut favorable à Lasègue, et il espéra qe, du moment où le pusse frayait un chemin vers l'intestin, il ne s’évacuerait plus par l'orifice de l’ombilic. C'est à ce moment que la malade montra des symptômes pulmonaires consistant en une bronchite subaiguë, et en une congestion du sommet gauche se révélant à l’auscullation par de là submatité, quelques râles sous- -crépitants et par

“une expiration prolongée. On étaitrdonc en droit de regarder ‘cette congestion comme provoquée par une cause spécifique. Dans ces. cir-

1. ILest assez singulier qu'après cette perforation. de l'intestin le trajet fistuleux de l'ombilic.ne se:soit pas transformé en fistule stercoro-purulente comme dans le cas signalé dans le chapitre I.

Er Pa consiances véritablement désavantageuses, Lasèoue craignant que celte Suppuration prolongée n'aflaiblit pas trop la malade, se décida à tenter une opération, dont il confia l’exécution à son interne, M. Cocteau, chirurgien distingué, dont l’habileté lui inspirait toute confiance et qui fut depuis prosecteur des hôpitaux. On fit donc une contre-ouverture au point le plus déclive de la manière suivante :

« On commença à dilater la fistule avec des sondes d'un calibre de plus en plus considérable, et plus tard avec des morceaux d’éponge préparée.

Le 11 mars. — On introduit une sonde en argent pour s'assurer du point le plus déclive. La sonde descend jusqu'aun contimètre du corps du pubis ; il n’y a pas d’anse intestinale entre la sonde et la paroi mtestinale antérieure.

Le lendemain, 42 mars, l’opération est pratiquée de la manière suivante : Ja malade est chloroformée. Une sonde d'argent introduite par lorifice ombilical est portée vers le pubis. Le bec de la sonde légèrement recourbé, soulève la paroi de l'abdomen, sur la ligne médiane et à deux centimètres de la symnhise pubienne.

M. Cocteau fait à la paroi une incision de deux centimètres, guidé par la sonde qu'il est facile de sentir dans le fond de la plaie

Réflexions. — Nous arrêterons là cette observation à laquelle nous avons fait peut-être de trop larges emprunts, mais qui, merveilleuse par sa lucidité et sa précision, nous aidera peut-être à étudier plus à fond la pathogénie des fistules consécutives à une phlegmasie chronique. Nous remarquerons, en eflet, dès le début combien est différente la maladie, au point de vue de la perforation de l’ombilie, avec les affections aiguës. Dans le premier cas, si l’on veut se rapporter aux observalions précédentes, on. constate la formation rapide d’une tumeur ou d’un bourrelet inflammatoire au niveau du nombril; le pus s’est évidemment accumulé à ce niveau, il forme un. véritable abcès, et il

2e 198 force pour ainsi dire la paroi, qui cède, et qui parfois se sphacèle sur une étendue variable. Pendant ce temps l'économie tout entière réagit avec force, et les symptômes généraux offrent un degré d'intensité variable, période suivie du reste au moment de louverture par un apaisement subit. Dans le cas de périlonite chronique * que nous analysons les faits se présentent sous un tout autre aspect. De longs mois s’écoulent avec des symptômes de phlegmasie péritonéale et des alternatives de bien et de mal; le pus se forme peu à peu, silencieusement pour ainsi dire, et l’on ne constate aucune inflammation particulière, nulle trace de tuméfaction du côté du nombril. Puis, peu à peu, la malade ressent comme une douleur vague au niveau de la cicatrice ombilicale, et finalement un suintement s'établit, peu abondant d’abord, puis plus considérable, et enfin intarissable. L’accumulation du pus au niveau de l’ombilic a donné lieu, non plus à une inflammation vive, suraiguë, accompagnée de tuméfaction et de réaction locales, mais bien à une usure lente des téguments et des divers éléments de la paroi par une irritation continue et progressive. Mais en revanche, si la lésion a été longue à s'établir, elle persiste, elle s’éternise; nous voyons échouer contre elle toutes les ressources de la thérapeulique, maniées pourtant par un maître sagace et patient, et on est obligé d’avoir recours à une opération sanglante qui ne peut être que palliative. Nous avons déjà fait remarquer, au contraire, que les fistules consécutives aux inflammations aiguës du péritoine se terminaient le plus souvent par une guérison rapide, ou par la mort non moins rapide du malade, fin attribuable le plus souvent à

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une maladie intercurrente ou préexistante (tuberculose pulmonaire). |

Avant d’en finir avec les affections du péritoine qui peuvent se terminer par l’ouverture du nombril, citons deux cas où des kystes hydatiques de cette séreuse sont venus pertorer l’ombilic (1). M. Roux fut un jour appelé près d’un homme qui portait à l’ombilic une tumeur que l’on avait prise pour une hernie et sur laquelle on avait appliqué un bandage. La peau qui couvrait la tumeur s’éroda spontanément. Quelques accidents suivirent que l’on attribua à un étranglement ; une surface blanche, convexe, proëéminait à travers l'ouverture de la peau, et, naturellement, on la prit pour le sac herniaire. M. Roux fit quelques incisions pour débrider, et s’aperçut que le prétendu sac herniaire n’était autre qu’un acéphalocyste.

Dans un autre cas, il s'agissait d’une femme de 36 ans, portant une tumeur énorme de [a région ombilicale. Elle avait atteint 70 cent. de diamètre, et, à la percussion, rendait un son mat. Les alentours, occupés par les intesüns élaient sonores. Le nombril effacé. La peau très amincie en ce point, et prête à se rompre. Ponction au trocart. Issue d’une grande quantité de liquide. A la lumière, apparaît un lambeau de kyste hydatique. On pratiqua à plusieurs reprises des injecions iodées, après quoi l’on: agrandit l'ouverture, et l’on retira une partie des membranes. Au bout de deux mois, disparition de la tumeur et cicatrisation de la fistule.

1. Thèse de Gérard (Paris 1876). — Revue médico-chirurgicale (année 1851).

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