II. L’auscultation

Les signes qu'elle nous fournit sont, le plus souvent, plus nets en arrière, dans les zones ganglionnaires postérieures, qu'en avant, où l'on peut cependant les retrouver.

Les signes stéthacoustiques consistent :

1 D'une part, en modifications de la respiration, porant surtout sur lexpiration

a) Asymètrie respiraloire, insuffisance respiraloire d'un poumon.

b) EXpiralion prolongée,

c) Surtout, souffle expiraloire, plus nettement perceptible dans l'espace interscapulo-vertébral, de timbre variable, léger ou tubaire, quelquefois caverneux ou amphorique, pouvant ressembler parfois au souffle pleurétique.

On observe ce souffle plus fréquemment à droite.

Il est plus rare que l'inspiration elle-même soit souf-

flante.

2° D'autre part, en modifications apportées à la transmission de la voix, et portant : |

A) Sur la voix haute.

Voix plus ou moins retentissante, chevrotante,

Echophonie ou écho de la toux de Guéneau de Mussy,

Transmission broncho-égophonique du bruit trachéal et bronchique. Méry fait remarquer que, chez l'enfant normal, on ne perçoit pas ce bruit plus bas que la septième vertèbre cervicale. Chez l’adénopathique, on lentend presque jusqu'au niveau des troisième et quatrième dorsales. S

B) Sur la voix chuchotée. Ce sont :

la voix soufflée de Woillez.

le signe de d'Espine de Genève, pectoriloquie aphone, observable dans les territoires correspondant à la bronchoégophonie de la voix haute.

Il est logique d'admettre que la perception de ces bruits est due à la transmission des bruits laryngo-trachéaux par la masse dure des ganglions. Peut-être, dans certains cas, existe-t-il un renforcement des mêmes bruits par compression de la trachée et des bronches où par dévia-

tion légère de ces mêmes conduits aériens.

À côté de ces signes principaux d'auscultalion, nous croyons utile de citer un fait d'observation courante, que notre maître, le Docteur Genévrier el nous avons constaté de façon fréquente dans les adénopathies droites : c'est la transmission des bruits du cœur à droite, sous la clavicule.

Le petit malade étant en apnée ou respirant lentement, on perçoit, sous la elavicule droite, loin des foyers habituels d'auscultation du cœur, un foyer anormal, identique, et donnant parfois des bruits aussi nets et intenses que le foyer d'auscultation classique de la pointe, dans le cinquième espace gauche.

Cette transmission intégrale des bruits du cœur à droite semble s'expliquer par l'existence d'une masse

ganglionnaire médiastinale anormalement développée.

Rilliet et Barthez, recherchant la pathogénie du souffle

expiratoire de l'adénopathie, disaient : « le ganglion dur et tuberculeux n'exagère pas les bruits stéthoscopiques ; il est seulement conducteur des sons normaux, mais non habituellement perçus par l'oreille, » Nous pensons que c'est là, dans cette conduction par la masse ganglion-

naire, qu'il faut chercher la cause de cette transmission

et l'existence de ce foyer secondaire d'auscultation car-

diaque dans la elavicule droite.

Il y a encore à rechercher :

Le signe de d'OElnitz, phénomène de transsonnance, que l’on recherche en auscultant en arrière, tandis que l'on percule en divers points thoraciques antérieurs,

ar u à à & » Ü à 1 Normalement, le son perçu par l'oreille est sourd: patho-

logiquement, le son est plus net, de tonalité plus élevée, plus proche et éclatant à l'oreille.

Le signe de Smith, bruit veineux, « bruit de diable », perçu à l'aide du stéthoscope, sur la paroï antérieure, en renversant en arrière la tête de l'enfant. Ce signe de com-

pression veineuse est exceptionnel, très inconstant.

Signes fonctionnels

Les signes fonctionnels de l’adénopathie, qu'il est classique d'énumérer et qu'on retrouve exposés dans les traités, sont si exceptionnels qu'on est tenté de n'en parler que pour dire qu'ils n'existent pas. — C'est assez dire qu'étant très inconstants ils doivent absolument céder le pas aux signes physiques.

Nous nous contenterons donc de les énumérer, ne leur accordant qu'une valeur d'extrême rareté. Il est même vraisemblable qu'un certain nombre d'observations, qui rapportent ces signes à l’adénopathie, doivent concerner d’autres maladies ganglionnaires, telles que le Iymphosarcome, Ou même la maladie de Hogdkin.

Ce sont tous des signes de compression :

1° la douleur, rare, exceptionnelle, quelquefois précordiale, paroxystique, quelquefois véritable névralgie phrénique (exceptionnelle).

2° la dyspnée, plus fréquente, soit continue, exagérée par l'effort, compression trachéale avec cornage et tirage sus-sternal léger ; — soit paroxystique, par compression

du pneumogastrique et du récurrent, pouvant se com-

pre 2l Le

pliquer de spasme glottique avec syncope, réalisant aussi parfois l'asthme ganglionnaire, à début brusque.

3° la {oux, rauque, aboyante, quelquefois quinteuse el coqueluchoïde, sans reprise ni expectoration, ni vomissements, souvent simple toux d'apparence banale, parfois cependant douloureuse.

4° les modifications de la voix dues à la compression récurrentielle, voix bitonale si l’adénite est unilatérale, aphonie si l'adénite est bilatérale. Ce symptôme est rare et très variable. !

5° la dysphagie légère et passagère, soit intermittente, discontinue (compression du récurrent), soit continue (compression œsophagienne).

G?ales compressions vasculaires :

a) de la veine cave supérieure, donnant eyanose de la face et des membres supérieurs, œdème en pèlerine, signe très rare et tardif, remplacé le plus souvent par une légère bouffissure de la face.

b) les autres compressions, exceptionnelles chez Fenfant, à savoir celles :

des veines pulmonaires et azygos (se traduisant par hémoptysies, hydrothorax, œdème pulmonaire) :

de l'aorte et de l'artère pulmonaire,

du sympathique, avec inégalité pupillaire.

DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE

Cet examen spécial peut être pratiqué :

Soil, le plus couramment, par la radioscopie ;

Soit par la radiographie rapide.

I constilue un complément absolument indispensable à la clinique, à laquelle il s'ajoute comme moyen supplémentaire d'investigation, de précision, osonsnous dire, et de localisation. C'est la radioscopie, d'ailleurs, qui attira plus spécialement l'attention sur la tuberculose hilaire. k

Elle porte sur les deux recherches successives :

a) des ombres hilaires, en position frontale.

b) des ombres médiaslines, en position oblique anté-

rieure.

Historique

PR » , n « \ ‘ \ ° Ces images hilaires prêtèrent d'abord à confusion et, Le) en 1904, de la Camp croyait voir en elles des pédicules broncho-vasculaires normaux. En 1907, Sturtz (13, 14)

les interprétait comme une Iÿmphangite péribronchique

avec des éléments ganglionnaires calcifiés. — En cette même année 1907, Variot (12) insista sur l'importance du radio-diagnostic de l'adénopathie. Rist et Maingot en 1913 (29), Ribadeau-Dumas en 1913 (32), MM. Méry, Détré et Desmoulins en 1921, étudièrent ces images pathologiques et leur interprétation dans les divers aspects qu'elles revêtent. Delherm et Chaperon, en 192%, précisèrent le substratuni anatomique des ombres hilaires normales (44).

I. L'examen des ombres hilaires se fait en position frontale.

Leur fréquence extrème, surtout quand elles sont de faible intensité, ne fut pas sans déconcerter beaucoup d'observateurs, tant leur constatation était un fait banal. Rist et Maingot les trouvant, en particulier, chez de jeunes sujets ayant une cuti-réaction négative, estiment cependant qu'on ne saurait les considérer comme une disposition anatomique normale, car il n'y avait, parmi les enfants indemnes de tuberculose qu'ils examinèrent, pas un d'eux qui füt exempt d'une affection récente, rougeole, coqueluche ou bronchite d'origine adénoïdienne, toutes affections susceptibles de retentir sur l'appareil broncho-pulmonaire.

En se plaçant à un point de vue pratique, on doit interpréter aujourd'hui ces ombres hilaires en admettant qu'on ne peut voir, normalement, les pédicules bronchovasculaires que sous forme d'ombres très discrètes et peu développées, — que, chaque fois qu'un processus de péribronchite les touche, elles s'en trouvent renforcées et

étendues, que si enfin cette péribronchite évolue vers la

mn ue

sclérose et la calcification, ces ombres seront plus nettement dessinées encore.

Ces ombres hilaires s'épanouissent à droite et à gauche de l'ombre médiane, constituée par la superposition des ombres du cœur et des gros vaisseaux, du sternum et du rachis. Bien des descriptions en ont été faites, ainsi que de leurs différents aspects, que lon peut ramener, croyons-nous avec Mérv, à trois aspects types, dont chacun traduit une étape évolutive de d'affection.

1° Au premier degré, qui traduit le processus inflammaloire à son début, l'écran radioscopique nous révèie des ombres hilaires peu étendues, n'occupant guère plus d'un ou de deux espaces intercostaux, se continuant par des ramifications suivant les pédicules broncho-vasculaires, bien distinctes les unes des autres, semblant pédiculées à l'ombre centrale et ne faisant pas corps avec elle. Leur opacité est beaucoup moins prononcée que celle de l'ombre médiane et les pédicules prédominants sont : à droite, la ramification se dirigeant ‘vers la base (son homologue gauche étant le plus souvent masqué par l'ombre cardiaque) ; — à gauche, le pédicule supérieur, se dirigeant vers le sommet,

2° À un deuxième degré, qui correspond à un procescus ganglionnaire en activité inflammatoire, l’image vue à l'écran a pour caractéristique l'empâtement.

Les ombres hilaires sont plus floues, plus étendues, et les ramifications plus enchevêtrées, le tout semblant passé à l’estompe. Ce sont des images en ailes de papillon, qui débordent franchement Ie médiastin, se pré-

sentant sous la forme d’une masse arrondie ou marron-

nt 0 née, pénétrant plus où moins dans la clarté du champ pulmonaire. La forme de leur contour externe est variable : ou bien c’est un hémidisque marronné ; — ou bien c'est un triangle opaque, à base médiastinale, le sommet se dirigeant vers l'aisselle, — ou bien encore elle suit le pédicule inférieur droit ou le pédicule supérieur gauche, tendant alors à se confondre avee des images du type intrapulmonaire.

Comment traduire et exprimer ces images ? Ribadeau- Dumas préfère, lorsqu'on ne sait exactement comment est constituée cette image hilaire, employer le terme « accentuation des ombres du hile », qui ne cherche pas à préciser par trop les constatations radiologiqueS, plu-

tôt que d'affirmer une adénopathie dont l'existence est

‘incertaine.

Parfois, chez différents sujets, les ombres ont des localisations assez précises pour que d'OElnitz et Paschetta aient pu décrire des formes hautes ou rétrosternales ei des formes basses ou diaphragmatiques.

Ce qu'il faut retenir de ce deuxième degré, c'est que ses images correspondent à une adénopathie én évolulion, accompagnée souvent de réaction de voisinage plus ou moins étendue, images floues, empâlées et diffuses, et à évolution lente tendant le plus souvent à la guérison,

3° C'est ce que traduit un troisième degré, répondant précisément à la sclérose et à la calcification.

À ce stade, ce n'est plus l'image diffuse que nous dévoile l'écran radioscopique, mais des ombres hilaires plus

nelles et distinctes les unes des autres, se rapprochant

assez du premier degré, mais offrant de petits noyaux calcifiés et groupés en constellations, donnant l'impression de corps étrangers, avec.des ramifications plus noires et plus nettes. On peut même observer, au voisinage des gros vaisseaux, des ganglions calcifiés animés de battements.

Ces ombres plus nettes ont aussi une étendue plus grande, atteignant d'une part le niveau de la clavicule et d'autre part le diaphragme : cette dernière disposition est plus fréquente à droite, où le dôme diaphragmatique se mamelonne, se festonne dans l'inspiration profonde. Parfois, dans l'angle cardio-diaphragmatique, on note un léger voile de pleurite. Parfois aussi, une traînée sombre, linéaire, se dirigeant vers l'extérieur, est le vestige d'une fibrose scissurale.

Enfin il est assez fréquent de rencontrer, bien en dehors des zones hilaires, une tache noire aberrante, siégeant vers la région externe du parenchyme ou à la base le plus souvent. Cette tache noire, mobile avec la respiration, plus mobile encore dans la toux, n'est que le stigmate de début de la tuberculose infantile, tubercule, généralement unique, de petites dimensions, chancre tuberculeux décrit par Ribadeau-Dunias et Debré, actuellement calcifié.

II. L'examen du médiastin n'est possible que dans la position oblique, bien qu'on ait prétendu que certaines adénopathies médiastines volumineuses soient parfois décelables en position frontale, débordant l'ombre médiane normale.

En pratique, c'est dans la position oblique antérieure

droite, préconisée depuis longtemps par Béclère, que doit se faire l'examen. Après examen frontal, on fait pivoter légèrement, de 45°, le petit malade, son épaule gauche en arrière et la droite à l'écran. Normalement, on voit, entre la colonne dorsale à gauche et l'ombre du cœur el des gros vaisseaux à droite, un espace clair médian, beaucoup moins visible chez le nourrisson mais très net chez l'enfant plus grand.

Pathologiquement, en dehors de certains cas d'hypertrophie du thymus ou d'abcès froids médiastinaux, l'intumescence ganglionnaire du médiastin obscurcit cet espace clair médian. Et de même que pour les ombres hilaires, nous pouvons constater les trois degrés de l'adénopathie médiastine :

Un premier degré, avec ombres grises intertrachéobronchiques au tiers moyen de l'espace clair :

Un deuxième degré d'intumescence active, donnant un flou sur la plus grande partie de l’espace rétro-cardiaque ;

Un troisième degré de calcification, avec ombres plus noires, marronnées, parfois même dénombrables.

. Tels sont les signes radiologiques de F'adénopathie trachéo-bronchique qui nous renseignent sur sa présence,

son siège et son degré d'évolution.