CHAPITRE V

A) Diagnostic endoscopique. ,

Les troubles fonctionnels n'étant jamais à eux seuls assez caractéristiques pour entrainer un diagnostic, de plus les examens radioscopiques ne donnant le plus souvent que des résultats peu probants, c'est dire le rôle important que joue l’endoscopie dans le diagnostic des recto-colites.

Les lésions visibles au rectoscope présentent des aspects très variables souvent intriqués entre eux. Habituellement les altérations commencent à quelques centimètres au-dessus du sphinceter, s'étendent plus ou moins largement à toute l’ampoule rectale et envahissent l’anse sigmoïde; parfois on peut atteindre la limite supérieure des lésions et retrouver au-dessus une muqueuse saine; plus souvent la rectoscopie n'atteint pas la limite supérieure des altérations de la muqueuse.

Suivant la classification du Traité d'Endoscopie de M. Bensaude on distingue :

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a) La recto-sigmoïdite catarrhale marquée uniquement par de légères modifications de couleur. d'éclat et de relief de la muqueuse; elle présente un aspect œdémateux rouge congestif, vermillon avec une vascularisation intense.

b) La recto-sigmoïdite hémorragique est caractérisée par l'existence de vastes étoiles vasculaires et d'ecchymoses, d’un purpura rectal discret ou généralisé.

c) La recto-sigmoïdite érosive et ulcéreuse est faite de lésions beaucoup plus caractéristiqués : érosions en coup d’ongle, ulcérations ponctiformes, exceptionnellement ulcérations larges et profondes; le plus souvent l’on voit un aspect érosif de la muqueuse s’accompagnant de congestion ou d’ecchymoses.

d) Dans la recto-sigmoïdite à sécrétions anormales. un exsudat pultacé ou de fausses membranes recouvrent la muqueuse en placards étalés ou en zones discrètes rappelant les lésions aphteuses.

e) La recto-sigmoiïdite bourgeonnante est exceptionnelle pour Bensaude et Oury; au contraire Libman, et plus récemment Crohn, insistent sur l’importance des polypes parfois disséminés, parfois agglomérés par leur sommet, en forme de boucle.

Il est rare que ces diverses formes de recto-sigmoïdites restent pures, le plus souvent elles se pénètrent mutuellement. Cependant l’aspect des lésions a une certaine importance, car il permet quelquefois de tirer des conclusions concernant leur évolution; c’est

ainsi que les processus aigus sont caractérisés par

l'exagération de la rougeur et de léclat de la muqueuse avec conservation d’une surface lisse, sans ulcération ni fausses membranes; tandis que les processus chroniques sont marqués par une coloration plus pâle, des ulcérations, des dépôts membraneux, des végétations, ainsi que par une induration des couches profondes.

B) Diagnostic différentiel.

Si les hésitations, avec des hémorroïdes, un cancer ou une tumeur villeuse, sont formellement écartiées après un examen endoscopique minutieux, il est pourtant quelques affections dont la différenciation sera délicate; c'est d’une part le rétrécissement du rectum. ce sont d'autre part les rectites, c’est enfin et surtout les dysenteries.

Nous ne voulons pas parler ici du rétrécissement serré où la constatation d’un défilé étroit s'impose dès le toucher. Au contraire certains rétrécissements larges encore au début de leur évolution peuvent être sujets à discussion. Cependant dans le rétrécissement inflammatoire, quelle qu’en soit l’origine, les lésions ont toujours un siège d'élection ; l’induration des tuniques rectales qui marque fréquemment le début du rétrécissement, siège électivement à 5 ou 6 centimètres de la marge anale.

Les rectites sont encore plus difficiles à différencier des recto-colites; elles sont en général caractérisées par des lésions beaucoup plus localisées, surtout

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dans le segment anal et sus-anal de la muqueuse; de plus, des faits étiologiques tout différents dominent leur apparition. L’anite chancrelleuse avec ses lésions ulcéreuses de la marge anale, la rectite gonococcique. la rectite par traumatisme sodomique comportent une précision anamnestique jamais rencontrée dans les recto-colites hémorragiques et purulentes.

Le véritable diagnostic à diseuter longuement est celui des dysenteries.

La confusion des recto-colites hémorragiques et purulentes avec une dysenterie amibienne ou bacillaire est la règle constante. Cette différenciation est facile à faire si la recherche des amibes ou l'injection des matières dans l’anus d’un chat donnent des résultats positifs; mais fréquemment il n’en est pas ainsi, le diagnostic devient alors extrêmement difficile, et le plus souvent c’est le traitement d'épreuve qui par ses résultats rapides fait la preuve de l’amibiase.

La recherche systématique de la dysenterie bacillaire doit être aussi soigneusement faite. La culture directe des selles ne donnant d’utiles résultats que dans les premiers jours de l'infection, c’est essentiellement aux séro-diagnostics, avec les différents bacilles dysentériques, que l’on doit s'adresser.

Les traitements de l’amibiase et de la dysenterie bacillaire sont nécessaires, disons-nous, mais il est inutile de les continuer longtemps, lorsqu'on reconnaît, en raison de leur inefficacité, qu’il s’agit vrai-

ment d’une recto-colite hémorragique et purulente.

De. NE

C) Diagnostic étiologique.

C’est à ce moment qu’en face de pareils malades se pose une question diagnostique actuellement insurmontable; quelle est la nature intime des recto-colites graves ?

Sans doute il existe des recto-colites graves d’origine toxique survenant après des intoxications mercurielles ou urémiques, ce sont des cas exceptionnels. Peut-être est-il des parasites rares en nos pays, comme la billarziose, le balantidium, capables de provoquer des recto-colites graves.

En fait la plupart des auteurs pensent qu'on est en présence d’une affection autonome provoquée, suivant les uns, par un germe spécifique, suivant les autres

par une flore microbienne variable

Bargen et Logan ont trouvé au niveau des ulcérations rectales un diplocoque lancéolé groupé par deux ou quatre à Gram positif. Les expériences faites par ces auteurs ont paru prouver qu'il s’agit d'un agent spécifique.

Dans trois cas de recto-colite aiguë Crohn a trouvé ce même germe; mais en France les recherches faites par Bensaude et Oury dans la même voie n’ont pas donné de résultats; le germe. des auteurs américains disparaît peut-être de façon précoce devant l'assaut des germes banaux.

L'exacerbation de virulence des saprophytes banaux

Enoqe

est-elle capable de faire naître à elle seule les lésions de recto-colite? Autant de questions qui sont à l'étude et rien ne nous permet actuellement de prendre parti dans cette discussion.