I. — SIGNES FONCTIONNELS

19) DOULEURS. Ce symptôme qui témoigne généralement de la souffrance de l'organe se trouve ici de peu d'importance et trop tardif. Nous n'avons pas pu isoler la forme vraiment douloureuse, sauf dans les cas avec occlusion. Dans toutes les autres observations les douleurs apparaissent très tard: un an, deux ans après le début des autres troubles, ou même jamais.

Quelquefois même, le malade souffre, mais ne se décide pas à venir consulter car ces douleurs sont de peu d'intensité. Le malade à la terrible habitude de juger de la gravité de la maladie par les troubles qu'il ressent: à troubles peu intenses, maladie bénigne.

Dans nos observations, ces troubles se présentent, soit sous ‘forme de gêne scit sous forme d’une sensation de pesanteur avec tiraillements et lancements, ne revêtant guère à la période du début une violence suffisante pour attirer particulièrement l’atvention du malade. Cette souffrance plus ou moins vive reste localisée généralement à la fosse iliaque gauche, et n’a pas tendance à s’irradier. D’autres fois elle est encore plus imprécise et simplement péri-ombilicale. Cette douleur peut évoluer de façon diverse. Elle peut être continue, spontanée, plus violente à la palpation de l’abdomen, à l’occasion d’un effort, ou de la défécation, ou même sans cause apparente. Dans d’autres cas, elle traduit les premiers signes d’une crise d’obstruction intestinale surtout quand elle apparaît par intermittence ou lorsque les matières sont dures et accumulées. x

Elle est alors vive, conséquence des contractions intestinales qui se produisent au-dessus du neyau cancéreux. Comme nous le verrons plus loin ces petites crises d’arrêt intestinal sont le prélude des grands accidents occlusifs de la période d'état (Obs. 31). Elles se manifestent parfois longtemps avant la crise occlusive nette. Ces paroxysmes ne peuvent faire penser à une véritable sténose.

On doit admettre que ces crises douloureuses ressenties sont dues aux spasmes qui se surajoutent à la lésion elle-même, cessant avec eux, et celà explique très bien ces poussées douloureuses.

Dans le cas où Îa douleur est fixe et continue, il paraît s’agir plus tôt d’une réaction péritonéale autour d’une lésion ulcérée et infectée.

On. invoque comme cause de ces douleurs, outre la rétention. l'extension, l’entrave à la fonction, les efforts d'expulsion et la compression nerveuse (QUENU }.

Ces douleurs de rétention dans la fosse iliaque gauche ou même dans la fosse iliaque droite s'expliquent par la présence de gaz et de matières qui provoquent une distension intestinale caecale, qui s'atténue lors de leurs émission. Ceux-ci sont donc bicn la cause de ces douleurs éloignées que: Bovis a appelé les douleurs « paradoxales » et qui ne le sont plus si l’on se rappelle que tout obstacle sur le gros intestin haut ou bas situé, provoque une distension du caecum; nous en verrons plus loin l’explication. Lorsque cette rétention s’accentue par suite d’une augmentation de l'obstacle fectal, la contracture apparaît et se traduit alors par «la colique».

Mais les douleurs vagues et passagères peuvent être prises pour des douleurs banales et être considérées avec leur irradiation dans la région lombaire comme « la douleur banale des colites », elles ne deviennent plus violentes que lorsque aux douleurs spontanées s'ajoutent celles qui sont dues à la défécation, soit locales. avec sensation de corps étrangers volumineux, soit diffuses sur tout le colon, lors d’une contraction intestinale,

Eñfin si la tumeur vient à faire saillie dans la cavité rectale, le ténesme apparaît. Il faut le différencier des fausses envies. Mais ce symptôme, caractérisé par des besoins douloureux d'aller à la selle, est relativement tardif, et il n'est pas plus un signe «le cancer que de toute autre manifestation rectale. Nous verrons d'ailleurs qu'il constitue la base du syndrome rectal, titre sous lequel est groupée la majorité de nos observations, toutes à un stade très avancé.

2°) ECOULEMENTS DE GLAIRES ET DE MUCOSI- TES: ces symptômes relevés assez souvent nous ont semblé d’apparition tardive; glaires et mucosités peuvent apparaître mêlées ou non aux selles, mais elles ont toujours le même défaut, elles font croire à une entérite ou une entéro-colite, mot qui satisfait les malades. Nous n'avons pas relevé de formes où ces symptômes soient nettement tranchés. Ils font eux aussi partie du syndrome sectal, tous les éléments sont d’ailleurs tous plus où moins liés ls uns aux autres.

Le mucus est moins constant. Il témoigne d’une irritation glandulaire due à la stagnation des matières au-dessus de l'obstacle. Si les selles sont dures le mucus les enveloppe car au niveau

du sigmoïde les selles sont déjà formées et ont alors acquis leur forme définitive. Si la réaction susjacente est très importante clle donne naissance à un liquide très abondant provoquant ce que nous appellerons plus loin les fausses diarrhées, le mucus se trouvant mêlé à ces matières et ressemblant comme dit Girault «à du frai de grenouille».

Enfin le mucus peut être, si l'évacuation des matières ne se fait qu’à intervalles très éloignés de plusieurs jours, concrété, provoquant ainsi la formation de fausses membranes.

Mélée à ces mucosités et à ces glaires, on peut trouver une sérosité sanieuse muco-purulente, écoulement sanguinolent, fétide. puriforme, mais cela apparaît à un stade déjà avancé. Lorsque la tumeur est en chou-fleur, friable et proémine dans la cavité rectale, cette sérosité commence à apparaître. Il s'est produit une ulcération soit par arrachement des fragments de la tumeur, entrainés par les fèces; soit par sphacèle. Si° cette ulcération auguente, l'infection secondaire provoque des phénomènes de rectite surajoutée. Mais cette rectite secondaire est différente des rectites inflammatoires primitives, des rectites hémorroïdaires, car elles provoquent non l'apparition d’un pus franc ou verdâtre, mais d'un pus plus séreux, plus fétide, dû aux zones superficielles sphacélées. Et au fur et à mesure que ces lésions progressent es différents signes s’accentuent et deviennent continus. Enfin peut apparaître, surajouté à ces troubles, du sang.

Mais ces symptômes paraissent plutôt des signes de la période d'état, traduisant déjà une lésion vaste et importante, que des symptômes de début.

Signalons un dernier fait; l’on a voulu faire de la présence de l'albumine dans les selles un signe précoce, invoquant le fait que toute lésion inflammatoire des muqueuses mêmes superficielles laisse exsuder de l’albumide. Mais un écueil pratique surgit, la difficulté de la recherche des traces d’albumine. Elles ne peuvent être mises en évidence que lorsqu'il existe des quantités notables en rapport avec une lésion importante de l'appareil digestif. Cette recherche est simple par la réaction de TRIBOULET, qui provoque un précipité au cas d’ulcération importante du gros intestin due soit à une tuberculose soit à un néoplasme et c’est à ce titre qu’elle mérite d’être signalée.

mr:02 —

3°) SANG: Le sang peut apparaître dans les selles sous trois formes, soit sous forme de véritables hémorragies, soit en mince filet, soit simplement lors d’un examen microscopique. I1 semble que le cancer sigmoïdien saigne facilement, aussi a-t-on voulu en faire un signe de début lorsqu'il est associé avec de la diarrhée.

Vérifions. Aucune observation où nous puissions invoquer des hémorragies abondantes.

Dans l'obs. 3 la première hémorragie est notée cinq ans ans la date du premier examen qui permit la découverte d’un néoplas- ‘me. Dans ce cas là on peut parler d'hémorragies précoces. Mais sont-elles vraiment les signes précoces de néoplasme. I1 semble -que non, vu la longue durée de ces troubles. Si elle avait traduit le début du nécplasme, la survie aurait été surement moins longue. Il devait donc y avoir autre chose. Or l'examen rectoscopique nous montre la présence d’un polype, polype d’ailleurs en pleine transformation cancéreuse. Celui-ci peut être considéré comme le stade précancéreux puisque c’est sur lui que s’est développé le néoplasme. C'est dont lui qui est cause des premières hémorragies constatées. On est donc autorisé à parler d’hémorragies précoces, mais nous croyons qu'il vaut mieux, pour éviter toute équivoque, parler d’hémorragies précancéreuses correspondant à ce qu’on à appelé les états précancéreux: adénomes, palypes.

Mais remarquons que, malgré les modifications importantes de ce polype, les hémorragies n'ont guère changé. Ces différents stades paraissent donc, malgré l'accroissement de la tumeur ne pas amener de transformation. L'’obs. 4 où le malade présente du sang dans les selles depuis deux ans et demi paraît en apporter la confirmation. À la rectoscopie est découvert un polype en voie de dégénérescence maligne. D'où même raisonnement : polype antérieur qui s'est modifié. Mais la poursuite de notre examen, montre au-dessus de ce polype une masse en chou-fleur. Est-ce un groupe de polypes, à des stades divers de transformation ou est-ce un polype péri-tumoral. Il semblerait que l'on soit ramené au premier cas. Des polypes se sont manifestés par les hémorragies et malgré les perturbations de cette masse polypeuse, ces dernières ne se sont guère modifiées. .

Ces hémorragies doivent donc attirer précocément l'attention du malade. Malheureusement leur intensité même fait souvent croire à une lésion bénigme, et est souvent considérée comme la traduction de simples hémorroïdes (voir les obs. 4, 32, 33 ).

Une équation paraît établie: sang anal — hémorroïde, car dès: qu'il y a une émission de sang rouge, assez abondante, ce diagnostic est posé. Que d'erreurs commises en son nom.

Entre l'hémorragie franche et la forme microscopique, se place le cas où le sang est mêlé aux matières, au muco-pus, sous forme de filets, de glaires sanguinolentes, où de sérosité sanieuse. Ceci est assez fréquent et relève dans de nombreuses observations de syndrome rectal. Mais le sang n'’occupe pas le premier plan. Il paraît donc traduire non seulement une congestion de la muqueuse, mais une ulcération ou la friabilité particulière des bourgeons cancéreux.

Il ne faut pas attendre la présence de ces symptômes pour conclure' à la malignité de la lésion; de nombreux malades atteignant les stades avancés de la maladie sans avoir jamais présenté de sang dans les excrétions.

4°) TROUBLES DE LA DEFECATION. Parmi les tous: premiers symptômes, parmi les plus importants et qui attireront assez rapidement l'attention du malade, nous croyons devoir signaler. l’altération dans le cours régulier des selles. Ils pourront revêtir trois types: selles irrégulières, constipées ou diarrhéiques.

a) Type diorrhéique. Les troubles débutent par une diarrhée. Nous avons peu d'observations de cet exemple, généralement le malade prend pour des phénomènes diarrhéiques les nombreuses selles du syndrome rectal. Néanmoins dans l’obs. 8 ce début est noté. Dans les deux autres observations le début est douteux.

QUENU pense que la forme diarrhéïque est assez rare à la période d’état (voir page 17), bien que ce type soit moins fréquent, il doit être cependant maintenu et, s’il est caractérisé par des selles répétées, alors que jusque là le cours des matières était normal, la possibilité d’un néoplasme recto-sigmoïdien doit être envisagée.

La diarrhée survient brusquement sur des sujets bien portants, à selles régulières. Un jour, ils présentent des envies fréquentées d'aller à la selle. On peut classer ces malades différemment, selon que l’on a à faire à une vraie ou une fausse diarrhée.

1°) Diarrhée vraie. — Les envies ne sont pas des faux besoins, car le malade évacue chaque fois une masse abondante. Mais celle-ci présente des caractères spéciaux. Ce n’est pas la selle diarrhéique commune mais bien l'évacuation d’une bouillie persis-

tante, jaunâtre avec des selles au nombre d'une quinzaine par jour (Obs. 20). Et ces caractères permettent de la différencier de la fausse diarrhée que nous allons examiner plus loin.

Ce type de début sera évidemment très difficile à dépister et d'autre part il devra être distingué des débâcles survenant dans l'obstruction chronique. Il caractérise ainsi deux stades excessivement distincts.

Nous devons donc insister dans l’interrogatoire, sur la durée de cette diarrhée, sur son apparition, en faisant préciser exactetement les caractères des fèces antérieurs, alors que le sujet présentait une santé en apparence normale. Il faudra préciser les caractères exacts de cette diarrhée par l'examen attentif des selles, et de leur contenu. À cette bouillie purée semi-liquide, Notnagel à donné le nom de « diarrhée stercorale ». C’est une masse liquidienne, sans matière dure, bien homogène (Observ. 16 ).

Le mécanisme de cette diarrhée semble bien défini. Pour QUENU ce serait un phénomène réflexe, dû au passage des matières sur la muqueuse malade, qui produirait à partir de cette lésion primitive une hyper-sécrétion anormale portant sur tout le tractus intestinal et produisant, outre ce phénomène secrétoire, un phénomène moteur d’'hyperkinésie, cause de cette évacuation.

Le diagnostic exact de cette diarrhée présente un intérêt considérable aussi bien pour le traitement étiologique que pour le traitement symptomatique. Elle se montre excessivement rebelle. Les astringents n'agissent que faiblement sur elle et le médecin doit la connaître afin d'éviter de persévérer dans un traitement symptomatique qui cause une perte de temps préjudiciable au malade (Obs. 23). Ce manque d'actions est d’ailleurs heureux car une amélioration contentant le médecin ferait croire à une guérison et bientôt elle réapparaitrait plus intense, plus rebelle qu’auparavant.

Autre écueil, comme l'ont cité Molière, Chalier, la persistance dc cette diarrhée rebelle, tendant à la chronicité, éloigne de l’idée du médecin le diagnostic de néoplasme.

2°) Fausse diarrhée. —- On peut la qualifier ainsi car elle diffêre à un examen tant soit peu attentif, de la précédente par son contenu. Si comme elle, elle provoque de nombreuses selles, avec une évacuation assez importante chaque fois, le contenu diffère pourtant, car ce ne sont que des matières dures, des scybales marquant une stase prononcée, mêlée à un liquide réactionnel. Ce sont des matières constipées diluées dans une abondante exsuda-

tion intestinale (Obs. 19). Elle se reconnaît aussi à la présence de mucus concrété qui nage au sein de ce liquide et traduit ainsi une stagnation importante.

Enfin elle peut revêtir une forme différénte et au lieu de cette augmentation des selles, on peut avoir des évacuations fréquentes, non d’une masse plus ou moins liquide et abondante, mais de glaires sanguinolentes, de matières molles putrides.

Toutes ces diarrhées font croire à une entérite ou à une colite d'où traitement très long, toutes les ressources de la thérapeutique symptomatique entrant inutilement en jeu (Obs. 23 ).

B) Constipation. — Un autre type de malade remarque que ses selles se modifient, dans le sens de la rareté ou que sa constipation antérieure s’accentue: Observations 11, 12, 13). On peut distinguer deux groupes:

a) Tout d’abord le constipé habituel qui ne va à la selle que par purgatif et lavement et qui voit sa constipation devenir plus importante. Celle-ci est dûe à une inertie rectale, à une parésic motrice. Chez ces malades, évidemment, il sera difficile de faire préciser la date de l'augmentation des troubles, souvent ancienne et peu précise à la pensée du malade.

Cette accentuation semble suivre une évolution par poussée. Par période, la constipation devient plus opiniâtre, plus accentuée et comme le dit, Milton Fotte, rappelé par MONDOR, il semble qu’il y ait « des poussées aigues de constipation sur un fond de constipation sur un fond de constipation chronique ».

Au lieu d'aller à la selle tous les deux ou trois jours. le lape de temps qui s'écoule entre deux selles devient beaucoup plus long. Le lavement expulsera une quantité de matières très importantes, marquant ainsi la stase effectuée pendant ce temps. Puis la constipation reprend son type habituel; quelques temps après, elle s'aggrave à nouveau, avec une accentuation à chaque crise; elle tend vers l’obstruction.

b) Le deuxième cas, est celui que nous trouvons le plus fréguemment où les malades ont attendu des périodes variables avant de venir consulter, un an (Obs. 11) quatre. mois (Obs. 12). Dans l’obs. 13 on note des troubles depuis cinq ans. Dans: l'obs. 17 il y a une constipation opiniâtre mais le malade ne s’en préoccupe guère. Ce ne sont que les douleurs qui l’amènent con-sulter.

La constipation survient chez des sujets à fonctions intestinales normales. Un jour leurs selles se raréfient, deviennent plus pénibles et disparaissent pendant quelque temps: le malade est traité par des purgatifs. Mais cette constipation évolue, elle réapparait, s’accentue, et rapidement les phénomènes d’obstruction apparaissent. Ou bien l'intestin tente de forcer l'obstacle, n'y parvien guère et se dilate. Les gaz seuls sont expulsés, les cdiébacles provoquées par des laxatifs se produisent fétides, abondantes; mais cette constipation qui est fonctionnelle, mécanique, provoque une intoxication de l'organisme; elle se traduit par la

dyspepsie stercorale de Gosselin avec anorexie, ballennement, amaigrissement.

C) Irrégularité des selles. —— Nous allons voir deux cas

1°) Chez un sujet normal, apparaissent des alternatives de diarrhée et de constipation. C’est ce qui semble se produire dans les observations (6, 7, 8). Mais il nous faut immédiatement faire une subdivision, maintenant que nous connaissons bien les deux types de diarrhée. Les uns présentent des alternatives de diarrhée et de constipation, mais avec une vraie diarrhée, alors que les autres montrent une fausse diarrhée.

Dans l'observation 6, le malade, qui présentait une évacuation normale, est frappé des modifications qui surviennent dans ses selles. Mais il à attendu trop longtemps : deux ans environ avant de se faire examiner. Durant ce temps, ces troubles d’évacuation ne se sont pas modifiés, seules les douleurs sont venues compléter le tableau. Ces troubles ne sont donc pas influencés par le volume de la tumeur, puisqu'ils ne se sont ni accentués ni modifiés. Et pourtant ce malade présentait un rétrécissement qui bien que de marche lente, était tout de même assez important.

D'autre part, dans les observations à masse tumorale importante, même quand cette masse obstrue à peu près complètement la lumière intestinale, on ne note pas ces troubles. C’est donc, qu'ils relèvent bien, non du calibre du conduit, mais dans certains cas, de la maladie ou d’une forme anatomo-pathologique spéciale. Malheureusement nous n'avons pas assez d'observations pour nous permettre de conclure d’une façon plus nette.

Mais revenons à notre observation. Est-ce une forme à fausse diarrhée que nous notons ici ? Alors ce malade ne doit-il pas être rangé dans la forme précédente, n'est-il pas un constipé ? N'est-ce pas alors un genre spécial de ces formes à constipation ?

Ou bien est-ce une vraie diarrhée, dent nous verrons la signification plus loin. Les précisions nous manquent.

Dans l'obs. 6, est-ce le même genre ? Sous ces irrégularités, apparait ici plutôt un syndrome rectal. Mais cette fois la forme macroscopique diffère; c'est une forme en chou-fleur atteignant ia partie supérieure de l’ampoule. Est-ce cette extension qui à modifié la forme primitive, irrégulière pour la transformer en syndrome rectal ?

Dans l'observation 15, le syndrome n’est pas pur. Il vient s'ajouter des hémorragies et quelques signes rectaux. À-t-on affaire à une vraie diarrhée? Dans ce cas, c’est-à-dire à une observation du deuxième sous-groupe. Il est difficile de le dire ; les selles sont liquides, mais sont-elles homogènes, ou y a-t-il des scybales nageant dans une masse liquidienne. k

De plus, il y.a des douleurs. Mais tous ces signes n’ont fait faire que le diagnostic d’'hémorroïdes (alors qu’au rectoscope on n'en découvre aucune). N’aurait-on päs pu. porter un diagnostic cxact et précoce.

2°) Le deuxième grand groupe se présente sous un type différent « l'alternance » ne,se traduit pas avec la même régularité, une phase suivant l’autre. Il n’y à que deux phases, bien tranchées, mais qui peuvent apparaître et se succéder de façon inverse, d'où deux nouveaux sous-groupes :

a) La phase de constipation succède d’une façon définitive à. une diarrhée habituelle. Ce sont des individus atteints de colite subaigué, qui voient celle-ci se terminer presque soudainement, pour faire place à la constipation sans raison apparente ; c’est alors la constipation qui ouvre vraiment la scène et qui marque l'apparition du phénomène nouveau. Elle évoluera alors comme les formes à constipation.

b) La phase de diarrhée succède à une constipation normale pour le sujet. C’est ce que nous relevons dans l’obs. 31 où le sujet vient consulter pour une diarrhée actuelle. Mais à l'exposé nous teconnaissons, dans ce cas encore, la fausse diarrhée avec syndrome rectal. s

Voyons ce que nous pourrons en retenir du point de vue pratique. Il nous faut éliminer la fausse diarrhée. Celle-ci apparaît plus souvent dans nos observations. Or ces observations en sont toutes, au minimum, à la période d'état. C’est donc dans ces cas-ci, comme dans les formes diarrhéiques pures à fausse diarrhée,

le même symptôme avec la même signification, C’est un symptôme tardif de la période d'état, due à une exsudation importante par stagnation des matières. x

Que penser des deux autres formes ? Celle où la constipation définitive succède à la diarrhée, Elle semble avoir une valeur plus grande. D'abord son début est net et tranche bien sur le rythme habituel. De par là même si l’on en tient compte immédiatement, il peut nous permettre d'atteindre la lésion à ses débuts.

Quant aux alternatives de diarrhée vraie, et de constipaÿon, elle semble avoir aussi une valeur diagnostique précoce importante. Elle semble être vraiment la forme de début avec la forme diarrhéique vraie et la forme à constipation.

Un compte plus grand devrait être tenu de ces modifications dans le cours des selles; elles ne semblent pas jugées à leur juste valeur, car, outre leur précocité, elles paraissent permettre d’envisager la probabilité de la lésion. Elles nous montrent la gravité de la lésion, le cas qu’on devrait en faire et elles devraient chez une personne d’âge mûr nous tenir en éveil et nous faire pratiquer immédiatement les examens complémentaires.

En dehors de ces signes de présomption, l’irrégularité des selles peut revêtir toutes formes. Ce ne sont plus les troubles dans les résultats, mais un trouble important dans la cause et le mécanisme de la défécation: c’est le ténesme, lésion pénible, irrégulière, fréquente.

Enfin, dans d’autres cas, malgré les efforts des malades peu de matières pourront être émises; ce sont, comme on l’a vu dans l'observation 14, des gaz, des mucosités, qui soulagent le malade car ils pouvaient causer des douleurs sourdes. De plus, ces efforts répétés peuvent provoquer avec la dureté des matières émises, surtout au cas de cancer friable, des traumatismes qui expliqueront la présence de sang.

Mais ces symptômes, de même que la non satisfaction ressentie par le malade, semblent des signes avancés. I] en est de même pour l’incontinence que présentent certains malades. ,

5°. — LES SIGNES D'OBSTRUCTION CHRONIQUE. — On à voulu faire des signes d’obstruction chronique, un signe précoce du cancer recto-sigmoïdien. Mais par suite de la lenteur de la striction et de l’obstruction de la lumière intestinale, il existe une 1cngue période presque muette, mais durant laquelle de petits signes se manifestent: le malade n’y prête d’ailleurs à peu près pas atten-

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tion. Obs. 30 et 31, et n’y prendre garde que le jour seulement où cette cbstruction est à peu près complète. Dans d’autres cas, le malade vient consulter parce que son état général déjà profondément touché l’inquiète. Ou bien par ce que se sont surajoutés d’autres signes dus aux ulcérations néoplasiques.

L'obstruction est lentement progressive et procède par petites crises qui apparaissent de plus en plus fréquemment. Les signes physiques sont tres nets, ils sont decrits la plupart du temps par le malade lui-même (Observation 51). Ils constituent le syndrome de Koenig avec perception de tumeur fantôme, de constractions” péristaltiques luttant contre l'obstacle, et auxquelles succèdent un affaissement et une sensation de bien-être, la douleur devenant alors plus diffuse et perdant son caractère de violence au'’elle avait pendant la crise. L’accès se termine, le malade revient à un état sensiblement normal jusqu’à ce qu'une nouvelle crise apparaisse. Il persiste néanmoins, dans les périodes de repos, un léger état douloureux, car l'intestin reste spasmé. Généralement à la suite d’une crise, le malade a un violent besoin d’aller à la selle; c'est à ce stade que surviennent les alternatives de diarrhée et de constipation que l’on a voulu décrire, comme signe de début et que nous avons précédemment signalées. Cette diarrhée est une véritable débacle qui succède à la constipation des jours précédents. Mais cette diarrhée est identifiée, à un examen attentif des matières, comme étant la fausse diarrhée précédemment décrite. Les matières restent dures et sont éliminées avec un abondant liquide d’exsudation .

Cette forme est la plus courante et il est rare que nous notions ces fèces rubanées, ces modifications de formes, cet aplatissement qui ont été plusieurs fois cités. Ces crises d’obstruction peuvent ‘se renouveler à des intervalles plus ou moins rapprochés, et peuvent aboutir un jour au tableau d’occlusion complète. Ce stade, d'ailleurs, semble pouvoir survenir d’une façon brusque, lorsque l'obstruction est due non seulement à la tumeur, mais aussi à un corps étranger qui vient boucher la lumière intestinale restante. À ce moment-là quelques vomissements peuvent survenir, ce sont des nausées pénibles plus que de véritables vomissements. Les vomissements fécaloides, ne se rencontrent généralement pas. Un météorisme intestinal peut s'associer, diffus ou simplement localisé à la région ceocale comme Clogg l’a signalé. Cette dilatation s'explique par l’anatomie; le coecum, n’ayant pas de méso qui le plaque et l’enserre, se distent. Mais ce tableau est très rare:

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actuellement. C’est une forme que l’on rencontre peu dans notre spécialité; c’est surtout la forme que connaissent les chirurgiens.

6°. SIGNES GENERAUX. — Chez la plupart de nos malades l’état général était fort peu touché, parfois même il était somptueux. Cette conservation de l’état général est la cause d'erreurs de diagnostic pour les médecins qui pensent encore que la cachexie cancéreuse est presque obligatoire. En général, les cancers épithélaux provoquent une intoxication de l’organisme pouvant être utile au diagnostic. Mais le cancer recto-sigmoïdien est un de ceux qui peut rester le plus longtemps latent, et alors même qu'il ne se manifeste encore que par quelques troubles fonctionnels, être déjà absolument inopérable. C’est que ces cancers restent localisés, enveloppés par la séreuse; ce n’est que plus tard à la suite d’une diminution fonctionnelle de tout le tube digestif, caractérisée par une perte d’appétit, par une mauvaise haleine, par un état gastritique, que le malade s’affaiblit et perd du poids.

Mais cet amaigrissement, ces signes généraux sont peu nets, tardifs, alors que les symptôme graves de la fin de la période d'état: pertes sanguinolentes, faux besoins, mucosités, etc... existent depuis un certain temps. Il faut donc connaître ces signes mais ne pas compter sur eux. S'ils existent et sont précoces, ils aideront le diagnostic. Sinon, leur absence ne doit pas être retenue contre l’hypothèse de néoplasme. Et pourtant de par leur siège et de par leur nature, la déchéance et l’intoxication de leur organisme devraient être importantes.

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