CHAPITRE -V. — RADIOLOGIE

Nous avons vu que le médecin avait coutume de demander après le toucher rectal, un examen radiologique et de le faire pratiquer avant l'examen endoscopique, contrairement à ce que nous faisons. Mais quel que soit l’ordre employé, à quelle méthode allons-nous avoir recours et quels résultats devons-nous en attendre ?

Trois moyens sont à notre disposition .

1°) l'absorption de la bouillie opaque, per os: 202) le lavement bismuthé; | 3°) l’examen après insufflation.

Avant de décrire ces procédés, insistons un peu sur la préparation du malade. Nous la jugeons importante, elle consiste à débarrasser l'intestin, de toutes les matières fécales, qui, par leur présence, peuvent être une source d'erreurs lors de l’interprétation du cliché. Donc, il faudra auparavant évacuer le colon de son contenu. | Que

Ceci étant effectué, voyons chacun des procédés énumérés cidessus :

1° ) les repas opaques : ils ont été l’objet de jugements divers, il semble qu'ils soient susceptibles d’un double reproche de valeur inégale. |

a) ils demandent un certain temps avant d'avoir des résultats.

b) ces résultats sont bien incertains. Dans toutes nos observations, il est difficile et même impossible d'obtenir une imprégnation continue du colon. Le colon ascendant et le transverse se remplissent parfaitement bien, le descendant et le sigmo'de par contre, sont généralement mal imprégnés, bien que la tête de la colonne opaque soit dans le rectum. Il est difficile dans ce cas, de noter les altérations siégeant à ce niveau. Néanmoins de QUERVAIN, de Bâle, l’a considéré comme la méthode principale à laquelle, il adjoignait dans certains cas la deuxième méthode de lavement. |

Disons cependant en sa faveur, que le repas est plus physiologique, montrant bien les arrêts et les sub-occlusions, mais dans

notre cas le repas opaque est nettement insuffisant, car il ne peut nous montrer les lésions au début.

2°) Le lavement bismuthé : ;

Premier avantage : il est fait au moment même de l'examen. Ii est donné sous une faible pression, suffisante pour le faire pénétrer, cette pénétration est suivie sur l'écran, le malade étant en position couchée. Le liquide pénètre dans l’ampoule, la distend et traverse la charnière, où normalement il peut présenter un petit temps d'arrêt physiologique avant de pénétrer dans le sigmoïde. L'existence d’un rétrécissement, l'arrêt trop prolongé seront notés. Mais le lavement encourt le reproche de dilater l'intestin, de créer des courbes anormales, ce qui ne se produit pas d’ailleurs si le liquide est injecté lentement.

Il semble donc que cette méthode soit de loin supérieure à Îa précédente, permettant d'obtenir un diagnostic de la tumeur encore relativement petite, et d’une façon beaucoup plus précoce, que par la voix orale, qui peut laisser passer des rétrécissements et des lacunes décelables par le lavement. C’est du moins la méthode à laquelle nous donnons la préférence, et quand bien même nous faisons un transit pour examiner les parties supérieures du tube digestif, nous associons le lavement baryté qui, rejoignant la tête de la colonne opaque des repas barytés, nous permet d’avoir une imprégnation totale.

Mais le lavement est loin d’être parfait. Il peut nous induire en erreur, car il n’y a pas d'image caractéristique du cancer ; la forme la plus habituelle est bien la lacune mais son existence nécessite une masse déjà importante, l’image radiologique étant toujours en dessous de la vérité et représentant les lésions beau- . coup plus petites qu’elles ne sont en réalité. Notre affirmation se base sur les nombreuses observations 7, 11, 12, 13, où sont notés un flou ou une petite lacune, alors que la tumeur vue au rectoscope a un volume imposant.

De plus, elle nous donne des images inexactes; ne montrant dans les observations 5 qu’un rétrécissement alors qu’il y a une forme en chou-fleur.

Dans d’autres cas, observation 7, le lavement ne passe pas alors que le tube rectoscopique progresse. Dans l’observation 31 le lavement est immédiatement rejeté.

Et pourtant dans ces cas la lésion est en pleine période d'état. Que nous montrera-t-elle donc au. début ? Rien, même par

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lavement et encore moins par repas opaques, qui, nous le répétons, ne sont d'aucune utilité dans l'exploration de cette région.

Aussi au début un médecin consulté et mis en éveil, renverrat-il son malade, tranquillisé, ayant noté une image recto-sigmoïdienne normale alors qu’un cancer se développait mais n'était pas de taille suffisante pour se manifester.

D'autre part, la lacune n'est pas patho-gnomonique, puisque certains colites peuvent produire des pseudo-lacunes même dentelées.

C’est ainsi que dans les observations 7-14, la lacune est très vaste. [Il y a bien un néoplasme, mais la lacune est trop vaste. Elle est ici due à une sigmoïdite associée.

3°) Troisième méthode: insufflation.

Aussi a-t-on préconisé, dans le but de saisir les lésions à des stades de plus en plus précoces, l'examen de l'intestin évacué et distendu par une insufflation rectale.

Enfin, dernière venue, la méthode d’imprégnation des muqueuses dont l’aide sera certainement importante bien que les difficultés d'interprétation soient encore sérieuses.

Interprétation: a) que nous montrent ces examens dans les différentes formes anatomiques du néoplasme ?

Nous avons vu qu’il était difficile, même impossible d'affirmer son existence au début, les rayons X ne donnant rien. Par conséquent il semble, comme nous ne le verrons plus loin que la radioscopie ne soit qu’un examen de contrôle et qu’elle doive céder le pas à d’autres procédés. Néanmoins, elle à un avantage c'est qu’elle nous permettra de compléter le diagnostic établi en nous permettant de limiter l'étendue de la lésion.

b) Dans les sténoses par contre elle pourra nous donner de précieux renseignements. Elle pourra nous montrer le point d'arrêt du bismuth. Mais nous ne devons pas nous contenter d’un seul examen: nous devons pratiquer des examens répétés, qui doivent nous donner des résultats analogues. À chaque examen le rectum étant rempli, et se remplissant même plus que norma lement, le siège de la sténose doit demeurer cpnstant, sans modifications.

D'autre fois en cas de sténose moins serrée, une petite quantité de liquide s’infiltrera, donnant un aspect dentelé en flamme de bougie (Observations: 5, 9, 15, 17) avant d'atteindre les parties saines sus-jacentes, généralement distendues. Ces images d’ailleurs

seront interprétées et radiographiées afin de pouvoir comparés les clichés. ‘

c) Outre ces signes directs il semble que l’on puisse noter la présence d’un troisième signe, signe indirect mais assez fréquent: c'est le spasme intestinal, celui-ci peut-être, soit surajoute à l'obstacle (observation N° 24), soit précoce. Ces spasmes interviennent dans les phénomènes d’'occlusion momentanée, car il permettent d'expliquer ainsi, la venue brusque de ces’ accidents, et leur disparition également rapide sous l'influence des antispasmodiques surtout la belladone et l’atropine. :

Ces spasmes ont été constatés cliniquement aussi bien que radiologiquement. Le colon sus-jacent à la lésion peut-être contracturé parfois sur une assez grande longueur. C’est ce qu’a montré l'examen radiologique dans l'observation 24.

De plus, ils ont été vérifiés à l'intervention. Citons le cas’ récent de M. Mathieu, où l'on pensait à .une lésion haute à. droite, alors que le néoplasme était sigmoïdien: Cette erreur fut imputable à un spasme s'étendant sur tout le colon gauche et cause de l’obstruction. :

Malgré ce, le diagnostic radiologique n’est pas sûr. Ne pourrions-nous pas acquérir une certitude plus grande par certaines modifications de technique ?

M. COLIEZ insiste sur ces incidences, ‘pratiquement inemployées, et qui, en pratique, pourraient nous donner des résultats: ce sont les incidences latérales. Alors qu’elles sont utilisées d'une façon courante pour le cœur, il ne semble pas qu’il y ait d’étüde radiographique systématique des colons en position transverse. Et pourtant celle-ci pourrait nous montrer les déviations de l'angle intestinal dans le ‘plan sagittal, les fixations postérieures jointes aux'rigidités segmentaires qui sont invisibles de face. En mettant le sujet en position transverse droite, On pourrait, le plan de l'écran se trouvant parallèle au plan de section de l'organe, mieux J’examiner que de face et voir ainsi la jonction de l'angle sigmoïde avec le rectum, si souvent caché lors des examens.

Enfin en employant une substance opaque pâteuse et en faisant des radiographies en différentes positions, on pourrait obtenir de meilleurs résultats, et mieux noter les déformations. Malheureusement , malgré tous ces procédés, une petite tumeur au début pourra rester inaperçue même si les signes cliniques de son existence ont fait penser à elle dès les premiers stades -— époque où nous voudrions dépister le néoplasme recto- sigmoiïdien:

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