DIAGNOSTIC

Blocage, douleur sur l’interligne, hydarthrose, c’est la triade symptomatique qui fait le diagnostic positif. Les cas où elle existe ne prêtent à aucune confusion.

Un corps étranger intra-articulaire sera diagnost:iqué par la palpation aidée de la radiographie, qui donnera un résultat positif surtout s’il est pédiculé dans l’espace intercondylien (Patel).

Il faut aussi songer, pour les éliminer, aux pincements des franges ou des replis de la synoviale.

Les formes frustes sont très importantes à connaître, car les formes douloureuses sont prises habituellement pour des douleurs rhumatismales, et les formes avec hydarthrose pour des hydarthroses tuberculeuses ; c’est la constance du siège de la douleur qui est caractéristique : un malade qui souffre d’un seul genou et, dans ce genou, toujours au même point méniseal, n’est pas un rhumatisant ni un candidat à la tuberculose. Pour l’hydarthrose c’est comme pour la douleur, la périodicité, qui est révélatrice : une hydarthrose tuberculeuse diminue par le repos, elle ne disparaît pas complètement, pour réapparaître

comme celle qui est due à une lésion traumatique résiduelle intra-articulaire.

Le diagnostic du siège de la lésion anatomique estil possible ?.… Oui, dit Tavernier. Pour lui, le blocage vrai irréductible serait toujours dû au Mmenisous bipartitus, dont la bandelette interne déplacée dans l’espace intercondylien empêcherait l’extension de la jambe ; les autres lésions ne donneraient que des blocages fugaces. Cependant, dans notre Observation I, avec déchirure transversale au tiers postérieur du ménisque interne, la malade est restée en blocage irréductible sept jours. Dans l’Observation TI, il y a un blocage irréductible deux fois huit jours, la déchirure transversale siégeant à la partie médiane du ménisque interne. D’autre part, Tavernier (page 67) cite un cas où le blocage existait et où l’opération a montré des ménisques normaux. D’après ces faits, on voit combien le diagnostic de la forme anatomique de la lésion est difficile,

l° Traitement non sanglant

Toute une catégorie de malades, ne présentant que de faibles désordres articulaires sans réactions violentes, qui tendent à la disparition, ne sont pas justiciables d’une intervention chirurgicale ; le traitement est alors l’immobilisation.

Dans certains cas, le malade lui-même réduit sa luxation ; parfois la réduction est plus lente. Mais par le repos qui amène la résolution musculaire, en l’accompagnant de manœuvres de traction en légère flexion, elle s’obtient après quelques jours de lit, en même temps que la douleur et l’hydarthrose disparaissent.

La douleur est calmée généralement par le repos ; les antinévralgiques (antipyrine, pyramidon, aspirine) pourront être employés comme adjuvants, en y ajoutant la chaleur. Certains auteurs y ont ajouté l’appareil plâtré. Le plus souvent, le repos au lit est suffisant. Le massage employé par Roux comme sédatif de la douleur n’a, entre les mains de Tavernier,

donné que des déboires, exacerbant celle-ci au lieu de la calmer : il est également bien douteux que le massage puisse être curatif.

2° Traitement sanglant

Comme nous n’avons aucun moyen pour remettre le ménisque en place par manœuvres externes et éviter le retour des accidents ; si la répétition des blocags, l’intensité des douleurs et l’hydarthrose causent une gêne sérieuse, il faudra intervenir, d’autant plus que dans les conditions actuelles de la circulation intense sur les voies publiques, un blocage subit peut déterminer un accident mortel. Certains de ces malades, devenus de véritables infirmes, demandent euxmêmes une intervention.

Le traitement sanglant sera donc décidé, parce que nécessaire, par suite du blocage qui conditionne l’intervention.

Cette intervention devra être aussi économique que possible, parce qu’il faut causer le moins de dégâts à tous les moyens de contention du genou, parce qu’il faut économiser la durée de l’immobilisation, afin d'éviter les atrophies musculaires et la perte de temps.

[ne devra pas exister un traitement sanglant svstématique à larges délabrements pour tous les cas. On devra songer à l’avenir du genou opéré, qui aura d’autant plus de chances de retrouver un fonctionne-

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ment normal qu'il aura, surtout dans ses ligaments, subi moins de traumatismes.

L'intervention sera rarement immédiate, Cependant, chez les sportifs jeunes, avec impossibilité de réduction et ménisque saillant dans l’interligne, elle est conseillée par P. Mathieu ; qui, au contraire, chez les sujets plus âgés, fait précéder toute intervention d’un repos de trois semaines.

Voyons ce qui a été proposé et ce qui nous paraît normal de pratiquer.

1° Méniscopexie

Le méniscopexie (suture du ménisque déchiré), proposée en 1883 par Annandale, est aujourd’hui complètement délaissée. On ne sait d’ailleurs où fixer ces ménisques dont la vitalité est nulle.

2° Méniscectomie

Pratiquée pour la première fois par Brodhurst en 1866, est, surtout depuis la guerre, devenue en France une opération pratiquée couramment. Mais l’accord ne s’est pas fait sur le procédé d’Arthrotomie, qui doit permettre la méniscectomie. Que ce soit au Congrès d’Orthopédie anglais (1924), au Congrès de Chirurgie de Paris (1926), au Congrès International d’Orthopédie en Italie (septembre 1936), on est frappé de la multiplicité des procédés d’Arthrotomie qui ont été proposés, chaque chirurgien vantant générale-

ment le procédé qu’il à adopté, en produisant des statistiques impressionnantes par la perfection des résultats.

La discussion porte Sur deux points :

1° sur la voie d’accès aux ménisques ; 2° sur l’ablation totale ou partielle.

L’ablation partielle peut se faire avec de petites incisions : l’Arthrotomie longitudinale para-rotulienne des Anglais, ou la simple incision transversale, sur laquelle nous reviendrons plus loin ; l’ablation complète des Ménisques par l’Arthrotomie transversale avec section du ligament latéral interne (Tavernier).

Mais on cherche à donner plus de jour au champ opératoire si réduit dans le genou, par :

les grandes Arthrotomie en U ;

les Arthrotomie transrotuliennes verticales ;

les grandes incisions transversales antérieures à formes variées, avec ou sans section de la rotule ou du Hgament rotulien ;

les incisions multiples.

Toutes ces interventions peuvent, dans des cas compliqués, être nécessaires. Lorsqu'on pratique une intervention, le plan primitif peut être obligatoirement modifié, selon les lésions trouvées ou les complications que le diagnostic n’a pu révéler.

Notre Maître, M. le Professeur Patel, est d’avis que dans la plupart des cas, on peut commencer par une incision horizontale partant de la rotule, allant Jusqu'au ligament latéral interne, qui sera respecté ;

cette incision permettra (Observations II et III) d’enlever les parties déchirées, respectant ce qui est adhé:rent au tibia. Si le champ opératoire n’est pas assez dégagé, on incisera légèrement le ligament interne (Observation 1), celui-ci n'étant sectionné complètement qu’en cas de nécessité absolue. Le Professeur Patel ne préconise pas systématiquement, dans tous les cas, cette incision ; dans les deux cas rapportés par lui au Congrès de Chirurgie de 1926, où il a enlevé successivement les deux ménisques, il s’est vu obligé, pour mener à bien ces interventions, a des Arthrotomies avec bien plus vastes délabrements.

Mais le Professeur Patel est d’avis de faire des méniscectomies partielles toutes les fois qu’il est possible, cela pour la solidité à venir de l’articulation et la rapidité de la guérison opératoire.

Ce qu’il ne faut pas faire, c’est d’emblée, systématiquement, les grandes incisions avec mutilation du ligament latéral interne, section de la rotule ou du ligament rotulien, ou incisions multiples. Pour des cas comme les trois que nous citons, le Professeur Patel a fait :

économie ide traumatisme opératoire ;

économie de ménisques enlevés ;

économie de suites opératoires.

Dans ces trois cas, il y a eu, avec un minimum de temps, des résultats parfaits.