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conduit, pour irrigation au Dakin loules les deux heures. Abcès de

fixation.

Température : soir, 37°8; pouls, 104.

49 octobre : frisson assez court avec température à 39°4. La plaie

a meilleur aspect.

20 octobre : état stationnaire. Vers midi, régulièrement, ces jours derniers, la température monte subitement à 40 degrés, sans frisson, avec chaleur intense et sudation abondante.

21 octobre : température matin, 37°7; soir, 38°8. Pouls, 110.

Au pansement, on retire du côté de la caisse, plusieurs petits séquestres, dont apparemment la tête du marteau. On enlève aussi une grosse partie de la pointe de la mastoïde retenue par des tractus. La plaie a bien meilleur aspect.

22 octobre : température, 37°3 le matin, 39°4 le soir; pouls, 120.

On continue l'irrigation au Dakin : 10 cc. d’huile camphrée par jour.

23 octobre : frisson violent durant vingt minutes, avec température à 41 degrés.

La plaie est stationnaire.

. 24 octobre : Température matin, 39 degrés; soir, 40 degrés; pouls, 130, bien frappé.

Au pansement, la région sinusienne est atone, de couleur grisâtre. Pas de suintement de la plaie qui est fétide.

25 octobre : état stationnaire. Le pouls est plus rapide. La langue reste humide.

26 octobre : la malade se plaint des articulations qui, à l'examen, ne présentent rien d’anormal. Facies terreux.

Température : matin, 39 degrés; soir, 39°7; pouls, 130.

Incision de l’abcès de fixation.

Au pansement, la plaie paraît un peu plus vivace. Nettoyage à l’eau oxygénée.

Sérum rectal glucosé.

27 octobre : au pansement, on voit sourdre du pus sous pression, abondamment, de la région inférieure, du côté du golfe, La compression de cette région, qui est douloureuse, augmente l'écoulement du pus. On décide d'ouvrir largement pour drainer.

Mi CUS

Intervention (Prof. Moure); chloroforme. — On prolonge l’incision en bas, en arrière du sterno-cléido-mastoïdien, de façon à mettre à nu toute la mastoïde que l’on décortique vers la pointe. Avec une pince gouge, on enlève loute la portion osseuse qui sépare le go!l'e de la région sus-mastoïdienne.

Ceci fait, on cherche avec le décolleur et avec le doigt, le clapier contenant du pus. On trouve, tout à fait vers la profondeur, une cavité contenant du pus grumeleux et sanieux. La jugulaire mise à nu, ne semble pas thrombosée. Elle offre sa coloration bleuâtre ordinaire. Ligature de l’occipitale qui a été ouverte au cours de l’opération.

Points profonds au catgut, points superficiels aux crins, de manière à diminuer la longueur de l’incision.

Deux drains sont placés, l’un dans la cavité sinusienne, l’autre dans le puits suppurant.

Suites opératoires. — 28 octobre : Température, matin, 36 degrés; soir, 39°2.

Au pansement, on nettoie la plaie et on remet les drains que l’on remplace le soir par des drains Carrel pour irrigation avec le liquide de Dakin.

29 octobre : Température, matin, 36°2; soir, 39°8.

Un frisson dans la journée.

Tous les jours, huile camphrée et Murphy.

30 octobre : Température, matin, 37°5; pouls, 124.

Au pansement, on note que le clapier s’est étendu encore en arrière et en dedans. En le nettoyant, malgré les précautions prises, on lèse un gros vaisseau, dans le fond du clapier, avec la pince coudée. II jaillit un flot de sang qui ne bat pas. On tamponne à la gaze iodoformée, l’hémostase est ainsi obtenue.

31 octobre : On décide de mettre à ciel ouvert le clapier pour tenter de lier le vaisseau lésé.

Intervention. — Anesthésie locale à la novocaïne à 17/200° (Dr Moreau).

Incision sur la sonde cannelée, directement vers la nuque. On découvre ainsi le clapier et il sort une assez grande quantité de pus. On enlève alors la mèche iodoformée imbibée maintenant de pus,

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et qui faisait l’hémostase. Il jaillit, à nouveau un flot de sang, et malgré tous les efforts tentés, on ne peut arriver à fixer le vaisseau qui saigne. Il s’agit en l'occurence, soit de veine occipitale, tout près de son embouchure, soit du golfe de la jugulaire.

On pratique l’hémostase comme la veille, à l’aide d'un tampon de gaze iodoformée. Se

Température soir, 39°7; pouls, 160.

Frisson de quarante-cinq minutes, avec température à 40 degrés.

Vers 22 heures, sensation d’angoisse, asphyxie. Décès à 24 heures.

Pas d’autopsie.

Il s’agit d’une malade qui, malgré des signes généraux graves, ne présentait pas des manifestations cliniques de complications phlébitiques. Effectivement, l’absence de lésions osseuses constatée à la première intervention ne laissait ie SUupposer l’existence d’un foyer profond.

Cependant, les suites opératoires ne tardèrent pas à permet tre d'établir le diagnostic d’une thrombo-phlébite. Dès le len- - demain, survint un premier frisson avec élévation de la température à 40 degrés. Il se renouvela avec la même intensité le surlendemain. Malgré une hémoculture négative, le diagnostic n'était pas douteux, et la deuxième intervention le confirma. Après une amélioration passagère de l’état général, on vit réapparaître à intervalles éloignés les frissons. On devait conclure que tout le foyer d'infection n’avait pas été découvert et drainé. Une troisième opération fit découvrir un clapier, au niveau du golfe de la jugulaire. Celui-ci fut exposé, et la veine jugulaire fut explorée. Malheureusement, le processus infectieux s'était déjà trop étendu, et la septicémie se poursuivit jusqu à ce qu'une embolie pulmonaire ait emporté la malade.

Dans la plupart des cas de thrombo-phlébites, l’évolution se fait par poussées successives. On doit donc toujours être en éveil au sujet de l’opportunité d’une intervention complémentaire. Dans une première opération, on a cru mettre à découvert le foyer veineux, le curetter en entier, le drainer. Cependant, quelques jours après, on voit réapparaître des signes

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généraux qui indiquent que l’évolution continue et qui imposent un nouvel acte chirurgical. Les phénomènes, après une accalmie passagère, se reproduisent avec une ténacité désespérante, qui cependant ne doit pas lasser le chirurgien. À un nouvel assaut de l'infection, il doit répondre par une intervention imposée par les manifestations de septico-pyohémie, guidée par les lésions nouvelles constatées. Chez nos malades, nous avons très souvent constaté cette évolution en plusieurs temps (obs. I, VII, IX).

Du reste, la ténacité du chirurgien sera souvent récompensée, d'autant plus que son intervention aura été précoce et large.

Parmi les nombreuses observations publiées, celle-ci nous a paru la plus démonstrative.

OBSERvVATION II (résumée).

Roucer, Annales des maladies de l'oreille, 1912.

M. G..., 45 ans, entre dans le service de M. Sébileau, le 8 septembre 1910. |

Depuis l’âge de 14 ans, elle avait une otorrhée droite à laquelle elle n’attachait pas beaucoup d'importance, quand, il y a cinq jours, elle fut prise de douleurs violentes, siégeant dans la moitié droite de la tête, principalement au front et à la nuque. Tout mouvement lui était douloureux. La bouche était légèrement déviée. Mais, de tous ces symptômes, ce sont les douleurs qui dominaient la scène, et ce sont elles qui décidèrent la malade à consulter.

Examinée le 8 septembre 1910, on constate une disparition presque totale de la membrane du tympan; le fond de la caisse est granuleux, le pus qui s'écoule de l'oreille est fétide. La température est de 38°8.

Le 9 septembre, M. Baldenweck, en présence d’une otite chronique réchauffée, pratique un évidement pétro-mastoïdien. Incision rétro-auriculaire, recherche de l’antre qui est trouvé, volumineux, à 1 centimètre de profondeur. Cette cavité est le siège d’un cholestéatome et est remplie de fongosités. On résèque la paroi externe de l’attique; on aborde la caisse qui est profonde et présente un

récessus tympanique très-développé. On curette toute cette surface osseuse, et, finalement, après avoir réséqué la paroi postérieure du conduit, on pratique la suture de l’incision rétro-auriculaire.

= Les jours suivants, la douleur est beaucoup moins vive; la température oscille autour de 38°5. à

Le 13 septembre, à 2 heures de l’après-midi, la malade est prise d'un frisson violent qui dura vingt minutes. La température, prise à ce moment, était de 40°8. Dans la nuit du 13 au 14, nouveau frisson.

Le 14 septembre, en présence de ces signes d'infection veineuse, M. Lombard pratique la ligature de la jugulaire. Il commenge par passer un fil sur le trone thyro-languo-facial, puis en passe deux autres sur la jugulaire, qui n’est pas thrombosée, l’un au-dessus, l’autre au-dessous du tronc de Farabœuî. Section de la veine entre ces deux caiguts.

On prend soin de repérer le bout supérieur de la jugulaire, en laissant sortir à travers la plaie suturée le catgut qui a servi à la lier.

Dans la même séance opératoire, M. Lombard fait une abrasion large de toute la partie postérieure de la mastoïde, Il ne trouve ni ostéite, ni cholestéatome, ni altération quelconque des cellules mastoïdiennes. Il met alors à nu le sinus, dont la paroi est bleuâtre. Celui-ci, incisé, est reconnu perméable et tamponné.

Le 15 et jours suivants, on fait régulièrement à la malade des injections d’électrargol. La malade est prise de frissons peu violents, mais se répétant plusieurs fois par jour. Le 20, au cours d’un de ces frissons, la température atteint 39°4, Enfin, au niveau de la partie postérieure de la mastoïde, l’os devient noirâtre.

Le 2% septembre, M. Lombard intervient pour la troisième fois; il abrase toute la région où l’os est noirâtre et fétide. Il dissèque la partie horizontale du sinus et constate au niveau de celui-ci la présence d’un caillot noirâtre, non suppuré.

Le 22 septembre, au cours du pansement, on constate que du bout inférieur du sinus s'écoule, après l’ablation de la mèche, une certaine quantité de pus fétide (cette quantité fut évaluée au volume d’un dé à coudre).