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OBsERVATION IV (résumée).

Rouet, Annales des maladies de l'oreille, 1912.

G. P.., âgée de 8 ans, entre à l'Hôpital Lariboisière (Service de M. Sébileau) le 9 juin 1911, pour une otorrhée droite donnant lieu à un écoulement très abondant et d’une odeur très accusée.

Histoire de la maladie. — En juin 1910, la malade fut soignée pendant trois semaines à Saint-Joseph pour une otite moyenne ‘aiguë suppurée droite. Depuis, aucun écoulement n’a été constaté.

Le 4% juin, elle fut prise de violentes douleurs dans l'oreille. Les jours suivants, on ne constata aucun écoulement, mais les douleurs restèrent très vives et à siège frontal et surtout temporal. La température commença à s'élever et le facies à s’altérer.

Le 9 juin, à l'examen, on constata les signes d’une otite moyenne, aiguë suppurée droite.

Le 10, on pratiqua une paracentèse qui donna lieu à un écoulement purulent assez abondant.

Le 11, la malade fut prise d’un frisson intense qui dura vingt minutes. La température monta à 41°4. Le pouls atteignit 100.

Le 12, l’enfant est abattue, prostrée; le teint est pâle, terreux. Elle se plaint à la moindre pression sur la mastoïde. On constate en outre une arthrite suppurée du poignet gauche.

En présence de ces symptômes et de cette métastase, une intervention est décidée.

M. Lemaïître pratiqua une incision rétro-auriculaire. On décolle le périoste et on trépane la mastoïde. L’antre est facilement atteint et ne renferme ni pus, ni fongosité. On ouvre quelques cellules de la pointe, qui laissent s'échapper une sérosité jaunâtre, mais pas de pus. La pointe de l’apophvse étant totalement abrasée, on se porte à la recherche du sinus latéral : À 3 ou 4 millimètres en arrière de la partie postérieure de l’antre, on arrive sur un magma jaunâtre assez fluide, ressemblant à de la graisse très diffluente. On curette prudemment ce magma, et bientôt on reconnaît, comme lui étant sous-jacent, le sinus qui est volumineux et dont la paroi est très altérée. |

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Une ponction restant blanche, on ouvrit le sinus que l’on trouva rempli de pus et d’un caillot. La dénudation de ce sinus fut poussée vers le haut jusqu’à ce qu’on le trouve perméable. On passa alors à sa partie inférieure qu'on libéra aussi loin que possible vers le golie.

Ceci fait, après avoir recouvert d’un champ le foyer opératoire

mastoïdien, on fit l’incision classique de la ligature de la jugulaire

interne. Celle-ci était oblitérée par un caillot. On fut amené, pour lier en tissus sains, à prolonger l’incision et à pratiquer la ligature à 1 cm..1/2 au-dessus de la clavicule.

On passa alors deux fils et on sectionna la veine entre ces fils.

En se servant du tube veineux comme conducteur, on remonta vers la base du crâne, mais, en chemin, on fut amené à sectionner la branche externe du spinal.

On réunit alors les deux incisions cervicale et mastoïdienne. On libéra le golfe à la pince gouge.

Le sinus, le golfe et la jugulaire furent incisés, curettés, puis tamponnés. |

Suture de la partie supérieure de la partie cervicale.

Suites opératoires. — Le soir, la température était de 39°8. Le pouls était à 140.

Le 13 et jours suivants, la température continue à faire des oscillations. Le pouls est entre 120 et 130. On fait de l’électrargol.

Le 15, la malade fait des phénomènes méningitiques; le 16, elle est emmenée par ses parents.

Dès sa sortie de l'hôpital, la petite malade eut une double bronchopneumonie, une phlébite suppurée de l’avant-bras et de la main. L’arthrite suppurée du poignet dut être incisée.

La malade est revue en septembre; sa plaie est cicatrisée, elle est en excellente santé, on ne constate aucune asymétrie faciale, tout juste une légère boulfissure d’une moitié de la face. Rien ne permet de soupçonner apparemment que la branche externe du spinal a été sectionnée, mais l'examen électrique donne les renseignements suivants

Muscle sterno-cléido-mastoïdien : Abolition de la contractibilité faradique et galvanique.

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Muscle trapèze : Conservation, mais très diminuée, de la contractibilité faradique. Secousse galvanique.

Dans cette observation, une arthrite suppurée du poignet est venue s’ajouter aux frissons pour confirmer l'existence de la thrombo-phlébite. L'intervention ne s’imposait que davan tage. Elle démontra des lésions très étendues qui obligèrent à un curettage de tout le tronc sinuso-jugulaire. Sans doute, elle n’empêcha pas l'apparition ultérieure d’une phlébite suppurée du membre supérieur, mais on a le droit de se demander si la guérison serait survenue si on avait laissé évoluer un foyer si profond et si étendu.

IT. — Examen du sang.

FORMULE LEUCOCYTAIRE

Nous n'avons pas recherché la formule leucocytaire chez nos malades. Néanmoins, elle peut donner des résultats intéressants dans le diagnostic des thrombo-phlébites. Des recherches que le professeur Sébileau a communiquées au Congrès de chirurgie, en 1904, il résulte qu’un taux très élevé de polynucléose (90 p. 100), avec une leucocytose de 20.000 est en faveur d’une thrombo-phlébite. La méningite, il est vrai, peut donner une réaction sanguine analogue, mais, dans ce cas-là, la ponction lombaire donne d’autres indications.

Il y a donc lieu de tenir compte de l’examen de la formule sanguine : c’est un signe de plus en faveur d’une complication phlébitique qu'il ne faut pas négliger parmi les indications opératoires.

HÉMOCULTURE

On est en droit d’attacher plus d'importance à la culture du sang; malheureusement les résultats sont très infidèles. Les publications qui ont été faites à ce sujet sont très nombreuses et assez divergentes.

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A partir de quel moment l’hémoculture est-elle positive ? Pour Leuter et Neunberg, elle serait stérile dans la phase préthrombosique. Pour d’autres auteurs, au contraire, pour Oppenheimer en particulier, le sang serait d’autant plus riche en microbes que l'hémoculture serait plus précoce. La bactériémie serait un des premiers signes capables de: dépister la thrombo-phlébite. ù

Cette dernière opinion est en accord avec les constatations anatomiques. En effet la diffusion microbienne se produirait avant la constitution du thrombus. Celui-ci devient une barrière infranchissable, tout au moins dans les cas qui guérissent, et s'oppose à toute dissémination nouvelle. Ce sont les idées qu'a défendues Chatellier dans sa thèse qui paraissent être actuellement admises. Ce n’est que dans les cas où le thrombus reste insuffisant que l’hémoculture continue d’être positive; au fur et à mesure que l'organisme se défend, les colonies sont de plus en plus rares. Enfin, le sang devient stérile quand l'infection est définitivement enrayée. On comprend l’intérêt que peut avoir l’hémoculture et les indications qu’on en peut retirer. Chatellier publie une observation personnelle remarquable dans ce sens : L’hémoculture qui resta positive après une intervention se montra cependant de moins en moins riche en microbes, malgré des signes généraux graves. Bientôt le sang ne cultiva plus : le malade était guéri.

Quelles conclusions peut-on tirer d’une hémoculture au point de vue des lésions anatomiques ?

Lebman considère qu'elle doit toujours signifier une thrombose. La plupart des auteurs, avec raison, soutiennent, avec Duel et Wright, « qu’il peut y avoir bactériémie sans thrombophlébite ».

Leutert a comparé l’hémoculture du sang pris dans la cubitale ou dans le sinus. Si ce dernier cultive alors que le premier reste stérile, c’est que l'infection reste limitée au sinus. Oppenheimer à voulu pousser plus loin encore les résultats et en déduire l'opportunité de la ligature de la jugulaire.

Quand, après l'ouverture et le curettage d’un sinus, on