AU COURS DES INTERVENTIONS

SINUS. — Dans toute intervention de la mastoïde, le chirurgien devra toujours avoir le souci de ne pas laisser échapper une complication périphlébitique ou phlébitique.

Les signes généraux et locaux auront pu le mettre sur la voie et, dans ce cas-là, il devra systématiquement rechercher le foyer veineux. Le plus souvent il y sera conduit par les lésions osseuses, il se laissera guider par celles-ci. On ne peut en effet indiquer de méthode systématique. C’est ce que dit Moure dans son rapport, en 1909. Ses conclusions sont contenues dans la thèse de son élève Pélissier : « Pourquoi donc, dit-il, s’obstiner à suivre une technique toujours la même, quand les lésions se présentent de façon si différente ? » Quand les manifestations extérieures sont suffisamment nettes, c’est là que devra se porter d'emblée le chirurgien. Moure conseille « d'attaquer la lésion au point même où elle doit sortir, à l'extérieur ».

L’exploration du squelette devra donc être rigoureuse. Parfois l’ostéite est discrète, l’opérateur devra la déceler avec soin et trépaner les points osseux suspects. Il sera quelquefois surpris de trouver un foyer purulent périsinusal ou sinusal, apparemment éloigné du foyer osseux. Quand la curette et la

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gouge ne donnent plus les renseignements suffisants sur la propagation osseuse, le chirurgien pourra utiliser avec fruit la méthode employée dans le service de notre maître le professeur Portmann : c’est l'exploration du squelette après application de chlorure de zinc au 1/10°. Quand l’os est apparemment sain, on fait une application de quelques secondes sur toute la surface osseuse. On l’explore ensuite, et on pourra apercevoir, quand on sera familiarisé avec cette méthode, une zone qui, au lieu d'avoir l’aspect blanc normal, présentera un piqueté rouge ou erisâtre. C’est là qu'il faudra trépaner; on découvrira ainsi des foyers qui seraient passés inaperçus, où qui auraient exigé des délabrements plus considérables pour être mis à nu.

Quelquefois l’ostéite périsinusale est absente. On sait, en effet, que la phlébite peut également se propager par voie veineuse. Il faut cependant, si les signes généraux l’imposent, explorer méthodiquement le sinus et le suivre jusqu'à ce qu'on trouve la lésion. On recherche alors le sinus en ärrière de l’antre. Il ne faut pas se contenter de le sculpter, mais il faut le libérer de sa coque et le poursuivre dans les deux sens.

Parfois c’est en l’absence de tout signe général ou local que le chirurgien, au cours de lintervention, se trouvera en présence d’une lésion sinusale. Ce sera une surprise d’opération. Ces cas ne sont pas rares et Chatellier a mis en relief ces formes de thromboses latentes. Aussi ne faut-il pas ménager les coups de gouge larges. La mastoïdectomie faite d’emblée, ainsi que le conseille Mouret, évitera des oublis regrettables.

En présence d’un sinus mis à nu, il faut déterminer quelle est la lésion et quelle est son étendue.

La paroi d'un sinus normal est bombée, bleuâtre, lisse. Elle ne bat pas.

Périphlébite. — Dans le cas de périphlébite, la paroi du sinus est recouverte de fongosités rougeâtres ou grisâtres, quelquefois baignant dans du pus. Le plus souvent elle: est confondue avec les fongosités des cellules voisines périsinusales.

Phlébite pariétale. — La paroi du sinus, au lieu d’avoir son aspect bleuâtre, a un aspect gris, jaunâtre, quelquefois verdâtre.

De plus, comme l'enseigne Moure, elle bat toujours. Ce fait est souvent vérifié. En effet il arrive que, dans une première intervention, .le sinus étant reconnu sain n'est pas animé de battements. Plus tard, quand on intervient pour une complication veineuse, on constate que le sinus malade présente des pulsations isochrones au pouls. Pietri publie une observation qui lui permit de faire cette constatation, dans la Revue de laryngologie (1918). Ce fut le cas de deux de nos malades (obs. II et V). Opérés de mastoïdite, le sinus fut reconnu sans battements. Dans les jours qui suivirent, on vit dans la brèche opératoire des pulsations sinusales qui furent un des premiers signes d’une thrombo-phlébite mortelle.

Thrombo-phlébite. —— La thrombo-phlébite, c’est-à-dire la constitution d’un caillot intra-sinusien, se cache sous des lésions périsinusales ou pariétales. La paroi fongueuse, grisâtre, épaissie, est peu dépressible, souvent affaissée. Elle peut ne -pas battre. Mais si le sinus est en apparence normal, pouvonsnous éliminer cependant la thrombose ? Dans ce cas, Withing, de New-York, indique le procédé suivant : il déprime le sinus découvert de bas en haut; si la circulation n’est pas interrompue, il y a reflux du sang de la jugulaire dans le sinus. Le tronc veineux reprend rapidement son calibre normal.

De son côté, Sachs a fait remarquer que normalement les mouvements de déglutition déterminent une ondulation de la jugulaire vers le sinus. Cette ondulation n'’existerait pas si le sinus ou la jugulaire sont le siège d’un thrombus. Cette exploration apparaît difficile à pratiquer, surtout au cours des interventions où l’anesthésie générale est de règle. Nous ne l'avons pas trouvée du reste signalée parmi les nombreuses observations parcourues.

Ponctions du sinus. — La ponction du sinus est d’une valeur beaucoup plus importante que la seule inspection. Elle devra toujours être pratiquée chaque fois qu'on constatera

des lésions de périphlébite ou de phlébite pariétale. Elle est indiquée quand le sinus est animé de battements.

Elle devra être précédée d’un badigeonnage iodé et pratiquée avec une aiguille fine. Il faudra la faire au point où le sinus présente des pulsations.

Si elle ramène du sang, la preuve sera faite que le courant circulatoire persiste. Elle peut ramener de la sérosité brunâtre ou même du pus franc dans le cas de thrombo-phlébite suppurée. On pourra ensemencer le sang ainsi retiré. Nous avons déjà signalé les réserves que l’on doit faire sur les prélèvements ainsi pratiqués, à travers une paroi infectée, malgré les précautions qu’on aura pu prendre.

Le pus devra être mis de côté, pour examen et culture, en vue d’un diagnostic bactériologique et, au besoin, d’un autovaccin.

La ponction pourra être négative. Dans ce cas, elle a une moins grande valeur. La lumière vasculaire, non complètement oblitérée, peut être très réduite, quelquelois filiforme et expliquer ainsi une ponction blanche. La ponction devra être alors renouvelée, quelques centimètres au-dessus ou audessous, selon les indications des lésions ou des battements. Si elle est de nouveau négative, l’incision du sinus se trouvera alors indiquée; elle devra être faite entre les deux points de ponction (obs. VID.

Incision du sinus. — L'incision du sinus, pratiquée d’après les indications que nous avons données plus haut devra être faite le plus aseptiquement possible. Auparavant l’aide sera prêt à faire un tamponnement rapide. L'ouverture du sinus, faite dans de bonnes conditions, n’expose pas à des accidents graves et, si elle ne doit pas être pratiquée de façon désordonnée, elle ne doit pas être redoutée. En elfet l’hémorragie est facilement arrêtée par un tamponnement à la mèche iodoformée fortement tassée. Le déméchage devra se faire progressivement dans les jours qui suivent. On commencera le quatrième jour après l'intervention, on déméchera ensuite prudemment tous les deux jours, en coupant la mèche au moment où celle-ci apparaît imprégnée de sang.

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Les infections attribuées à, l'ouverture du sinus sont plus rares qu'on ne le croit en général, du moins celles qui succèdent à une incision pratiquée avec toute la prudence et les précautions nécessaires.

Parmi les observations de la clinique, dans ces quatre dernières années, nous relevons huit cas de mastoïdites, au cours desquelles le sinus fut ouvert pendant l'opération. Aucun ne fut suivi d'accidents graves. Voici une observation dans laquelle le sinus fut ouvert accidentellement, par conséquent dans des conditions défavorables apparemment, et cependant les suites en furent bénignes.

OBSERVATION VI (résumée).

Mme A. B.., 48 ans, entre dans le service de M. le professeur Moure pour mastoïdite droite le 8 mai 1925.

__ Douleurs vives mastoïdiennes. Gonflement mastoïdien en arrière avec douleur au niveau de l’antre et de la pointe. Tuméfaction cervicale. É

41 mai 1925 : Intervention (Prof. Portmann); chloroforme.

Incision rétro-auriculaire dans le sillon, en s’éloignant en bas pour descendre sur la tuméfaction cervicale. :

Flot de pus. On constate que la mastoïde est détruite en grande partie. La pointe n'existe plus et le muscle sterno-mastoïdien baigne à ce niveau dans le pus.

L’exploration de la mastoïde montre que celle-ci est malade en tous ses points, et, à la curette, on nettoie d’abord la région postérieure.

Le sinus est à nu. A la face supérieure de la mastoïde, où la table interne est détruite, on constate que la dure-mère à réagi.

Antre plein de pus et de fongosités, Zone sous-antrale très malade.

En curettant à ce niveau, on ouvre le sinus latéral qui saigne abondamment et qui est immédiatement tamponné sans incidents, avec une mèche de gaze iodoformée.

Nettoyage complet de la cavité. Drain dans l’antre, drain dans la poche.

Suites opératoires. — 14 mai : On retire une partie de la mèche.

15 mai : Deuxième déméchage.

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18 mai : Déméchage à bloc. Le sinus saigne très peu, on refait cependant un tamponnement par précaution

22 mai : On supprime toute mèche.

22 juin : La malade sort guérie.

Au cours de cette intervention, le sinus fut ouvert par la curette, parce que sa paroi était recouverte de fongosités. IT fut donc ouvert en milieu septique, sans désinfection préalable. Cependant, dans les suites opératoires, il ne se produisit aucun symptôme alarmant. Les infections veineuses d’origine traumatique, si elles existent, comme l’a soutenu Panse, sont, Croyons-nous, assez rares.

Il. Gore. — L'accès sur le golfe est indiqué chaque fois que des signes locaux sont manifestes de son côté. Nous avons vu que ce diagnostic d'intervention est rarement porté primitivement. Le plus souvent, on sera conduit à mettre à nu le golfe, par les lésions osseuses elles-mêmes, ou bien en suivant un sinus malade par son bout inférieur. On devra aller se rendre compte de l’état du golfe, dans le cas où l'infection paraît descendre très bas. On sera ainsi amené à découvrir un abcès péri-bulbaire. On pourra encore se trouver en présence de lésions pariétales ou d’une thrombose. Iei la ponction et l’incision ont les mêmes indications que pour le sinus.

On ne peut pas décrire non plus une voie (accès systématique, comme le fit remarquer Moure, dans son rapport sur les thrombo-phlébites du golfe, en 1909. Parfois, on pourra être amené à lui par les lésions du plancher de la caisse, parfois ce sera par la brèche transjugo-digastrique.

Nous décrirons du reste les différentes techniques proposées. Celle de Mouret, la plus récente, est la plus constamment employée. Mais aucune de ces techniques ne convient à tous les cas. Leur nombre seul en est une preuve.

Nous voulons insister particulièrement sur une indication de l'exploration du golfe. Elle s'impose quand, en présence de signes généraux manilestes d’une thrombo-phlébite, la découverte du sinus a montré celui-ci absolument sain. Dans ce

De

cas-là, le chirurgien ne doit pas être satisfait. Il doit trépaner le trou déchiré. Certes, d’après Sébileau, la thrombo-phlébite primitive du golfe est exceptionnelle, mais elle existe. Ce ne sont pas les difficultés de la technique, ni les dangers de l'intervention qui doivent arrêter cette exploration. Ces raisons valent trop peu à côté du bénéfice qu’on en peut retirer.

Ce sera plus souvent au cours d’une intervention secondaire qu'on sera appelé à découvrir le golfe de la jugulaire.

Dans certains cas, les signes extérieurs ou la suppuration provenant de la partie inférieure auront imposé l'intervention. Dans d’autres, les phénomènes septicémiques n'auront pas rétrocédé après une intervention sur le sinus. Il ne faut pas tarder plus longtemps pour aller se rendre compte si le foyer infectieux principal ne siège pas au niveau du bulbe.

IL. VEINE JUGULAIRE INTERNE. — La veine jJugulaire est explorée dans le cas où le golfe est atteint et où les lésions descendent au-dessous de lui. La recherche de la veine doit se faire dans un deuxième temps, par une incision indépendante de l’incision mastoïdienne. On reconnaîtra des lésions de périphlébite, ou de phlébite pariétale ou oblitérante. La paroi pourra être souvent déprimée par l’existence d’un thrombus supérieur,.sans qu'elle soit infectée. De même ici, les battements n’ont plus grande valeur.

Aussi bien, est-ce surtout la ponction qui, si l'examen ob- Jectif de la paroi est négatif, donne les renseignements les plus intéressants. Elle devra être faite à différents niveaux.

L'incision, indiquée dans le cas de ponctions négatives successives, ne devra être faite qu'après ligature, au moins provisoire, du tronc veineux.