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Aussi, toute prudence est-elle à conseiller dans l’exploration du canal sinuso-jugulaire- Celle-ci exige aussi la connaissance approfondie de ses rapports anatomiques. La découverte des différents segments veineux comporte des repères importants à connaître. De plus, ils contractent des rapports plus ou moins intimes avec différents troncs vasculaires ou nerveux du voisinage. Toutes les méthodes opératoires qui ont été décrites se sont toutes inspirées de données anatomiques. Aussi, avonsnous jugé indispensable, avant d'envisager le traitement des thrombo-phlébites, de rappeler très brièvement le trajet du sinus latéral et du tronc veineux qui lui fait suite.

Anatomie.

1° Sinxus LATÉRAL. — Le sinus latéral naît du pressoir d’Hérophile au niveau de la protubérance occipitale interne. Il se termine au trou déchiré postérieur où il se jette dans le golfe de la jugulaire. Il suit, pour y parvenir, un parcours tourmenté. En effet, après un premier trajet horizontal dans la souttière latérale de l’occipital, il se heurte à la base de la pyramide pétreuse, il se coude à ce niveau brusquement en faisant un angle variable de 80 degrés à 90 degrés. Dans la première portion, il est situé dans un dédoublement de la tente du cervelet, et repose sur la gouttière latérale de l’occipital, à laquelle il adhère fort peu. Il porte alors le nom de sinus trans-

verse.

Le coude correspond à l'angle postérieur supérieur de la mastoïde. Mouret en détermine ainsi la topographie : « Cette

région est limitée : en haut, par la suture occipitale, en bas et en arrière, par un plan qui correspond à la ligne d'insertion du sterno-cléido-mastoïdien et du splenius sur la mastoïde en avant, par quelques vestiges de la suture pétro-squameuse externe, ou un plan équivalent : ligne pariéto-apicale. »

Le coude est un segment de la plus haute importance au point de vue des infections oto-mastoïdiennes. En effet, il peut être entouré d’un groupe important de cellules : les cellules

postéro-supérieures, intersinuso-antrales, et intersinuso-auditives de Mouret.

Le sinus à ce niveau est en rapport également avec le labyrinthe, quoique sur un plan plus externe que celui-ci. Girard a déterminé la distance qui le sépare de la boucle du canal semicirculaire postérieur. La plus grande distance serait de 10 millimètres, la plus petite de 6 millimètres.

Du coude, le sinus se creuse une gouttière sigmoïde dans la face interne de la mastoïde, plongeant ainsi dans la fosse cérébelleuse. Il correspond topographiquement au segment supérieur de la mastoïde chirurgicale qui comprend avec lui l’antre et le nerf facial. Son trajet est oblique de haut en bas, d’arrière en avant et de dehors en dedans. Mais il est excessivement variable selon les individus. Tous les auteurs qui ont opéré beaucoup de mastoïdes l’ont remarqué. Aussi n’estil pas étonnant que les recherches des anatomistes aient été si discordantes. Aussi bien ne chercherons-nous pas à donner pour le sinus sigmoïde des données topographiques très précises. D’après Ricard, le sinus sigmoïde se trouverait en entier situé dans la moitié postérieure de la mastoïde. D’après Poirier, il occuperait le tiers moyen. En réalité, la situation du sinus reste excessivement variable suivant les individus.

Il faut signaler en particulier la fréquence des sinus procidents, surtout du côté droit, qui sont découverts dès les premiers Coups de gouge.

Les chiffres indiquant les distances varient avec les divers auteurs. Ainsi la distance entre le bord antérieur du sinus et le bord postérieur du conduit, qui est en général de 12 millimètres, peut aller, d’après Schoenemann, de 0 mm. 7 à 16 millimètres. L’épaisseur d’os qui le sépare de la corticale externe varierait de 3 à 12 millimètres. La troisième portion du facial est, à ce niveau, très voisine du sinus. La connaissance de ces rapports est de la plus haute importance pour l'exploration des cellules de la zone intersinuso-faciale. En général, il y a une distance d'au moins 5 millimètres entre le tronc veineux et le nerf.

les

Après ce trajet descendant, le sinus empêché d'atteindre la partie basse de la mastoïde par la base du crâne est dévié et suit une direction presque transversale. Il présente donc une deuxième coudure qui se projette sur l'extrémité postéroexterne de la rainure digastrique. Ce trajet mesure de 10 à 13 millimètres. Il se rapproche ainsi de la portion verticale de l’aqueduc de Fallope qu’il croise en arrière. La distance qui le sépare du nerf est très variable, suivant le degré de procidence du sinus. Cet espace serait environ de 6 à 8"millimètres. Ce segment sinusal correspond au triangle digastrique qu'a décrit Mouret au Congrès de Londres, en 1913.

Enfin, avant d'atteindre le trou déchiré postérieur, le sinus va heurter l’apophyse jugulaire. « Il remonte dans un trajet presque verticalement ascendant, haut de plus de 10 millimètres, avant de se plonger dans le troù déchiré postérieur où il se termine. » (Chatellier).

2° GoLrEe. — Le golfe est logé dans la fosse jugulaire creusée à la face inférieure du rocher, et en partie dans le bord externe de la masse latérale de J’occipital. I est situé en dessus de la paroi inférieure de la caisse. Ses rapports expliquent la propagation de certaines thrombo-phlébites du golfe, et la voie d’accès dont s’inspirent certaines méthodes opératoires.

La fosse jugulaire a été longuement étudiée par P. Laurens dans sa thèse, en 1904. Il en a montré les rapports avec le conduit auditif interne et le plancher du vestibule; enfin, il a démontré que le golfe peut n'être séparé de la caisse que par une lame papyracée, parfois même déhiscente.

Le golfe présente les caractères de la structure veineuse; l'enveloppe méningée sinusale ne descend pas au-dessous du bord supérieur du trou déchiré. Il est situé en arrière du trou carotidien, la cloison inter-carotido-jugulaire étant constituée par une simple crête osseuse. Le golfe n’occupe que la portion postéro-externe du trou déchiré. Une bandelette fibreuse transforme cette partie postéro-externe en un trou complet. Elle sépare la veine de la portion antéro-interne qui est une fente rétrécie par où passent les nerfs mixtes. Le spinal est en avant

et en dedans. Plus en avant, se trouvent le pneumogastrique et le nerf glosso-pharyngien.

L'apophyse transverse de l’atlas, située juste en dessous de la base du crâne, s’avance en arrière de la fosse jugulaire quand là tête est en position directe. Gette apophyse constitue un repère important pour la trépanation du trou déchiré, en particulier dans les techniques de P. Laurens et de Lombard, comme nous ie verrons plus loin.

Le. golfe reçoit des troncs collatéraux :

4° Le sinus pétreux inférieur;

2° La veine condylienne antérieure;

3° Le sinus pétro-occipital, qui réunit la veine jugulaire au sinus CAVETNneUx.

III. VEINE JUGULAIRE. — La veine jugulaire, née de la base du crâne, descend dans le cou jusqu'à sa jonction avec la veine sous-clavière.

Sa longueur, variable, est de 12 à 15 centimètres environ.

Dans son trajet, «elle accompagne la carotide interne d’abord, puis la carotide primitive, étant toujours placée en dehors par rapport à l'artère.

Elle occupe successivement la parlie postérieure de l’espace maxillo-pharyngien et la région latérale profonde du cou.

Dans l’espace maxillo-pharyngien, la veine jugulaire interne est logée dans le compartiment sous-parotidien postérieur. On sait que celui-ci est limité en avant par l’aponévrose stylo-pharyngienne, en dedans par le muscle constricteur supérieur du pharynx. En dehors, on trouve, d'avant en arrière : Je bouquet de Riolan, la face interne de la parotide et le ventre postérieur du digastrique, enfin la face postérieure du sterno-cléido-mastoïdien. La limite postérieure est constituée par le massif vertébral recouvert des muscles prévertébraux et de l’aponévrose prévertébrale.

Dans cet espace sous-parotidien postérieur, la veine jugulaire est en rapport :

En arrière, avec l’aponévrose prévertébrale ;

En avant et en dedans avec la carotide interne qui s'engage

dans la gouttière carotidienne. Entre l'artère et la veine, est un espace intervasculaire, plus large en haut, dans lequel s’engageront les nerîs du trou déchiré et le grand hypoglosse.

En avant et en dehors se trouvent l’apophyse styloïde, les muscles styliens et le digastrique; elle est croisée aussi par les artères occipitale et auriculaire postérieure.

En dedans, la veine jugulaire est en rapport avec le ganglion cervical supérieur sympathique et les nerfs qui sortent du trou déchiré.

Le glosso-pharyngien passe entre l’artère et la face antérointerne de la veine.

Le pneumogastrique, un peu en dehors et surtout en bas sur la face postéro-interne de la veine qu'il suit, chemine ensuite dans l'angle dièdre formé par la carotide et la jugulaire enveloppées dans une gaine commune.

Le spinal, en arrière et en dehors, est appliqué contre la face antérieure de la veine,’ qu'il croise obliquement derrière la carotide.

Le nerf grand hypoglosse, plus interne par rapport à l’artère que les nerfs précédents, oblique fortement en dehors à sa sortie du trou condylien. Il passe entre l’artère et la veine, en contournant le côté externe du pneumogastrique.

Enfin, à ce paquet vasculo-nerveux sont accolés les ganglions lymphatiques péripharyngiens.

Dans sa portion cervicale, la veine jugulaire, la carotide primitive et le pneumogastrique sont toujours compris dans une gaine commune. Dans cette gaine, la veine est séparée de l'artère par une cloison celluleuse. La veine est tantôt en dehors de l'artère et tantôt recouvre sa face antéro-externe. Le pneumo-gastrique, toujours dans l’angle dièdre postérieur, reste plus rapproché de l’artère que de la veine. ;

Une couche cellulo-ganglionnaire entoure les vaisseaux carotidiens.

Les rapports de la veine jugulaire sont à ce niveau :

En arrière : l’aponévrose prévertébrale; elle repose ensuite

plus bas sur le bord interne du scalène antérieur, Despons &