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En dehors : elle répond au stèino-cléido-mastoïdien en haut. En bas, elle est libre et en contact direct avec l’aponévrose superficielle.
En dedans : la carotide primitive la sépare du corps thyroïde.
En avant, elle est croisée de bas en haut par la branche externe du spinal, l’anse de l’hypoglosse qui longe la face externe du paquet vasculaire, et par l’omohyoïdien.
Tout à fait à la partie inférieure elle répond à l’interstice qui sépare les deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien.
Dans sa portion terminale, le confluent de la jugulaire dans la sous-clavière se trouve en arrière de la clavicule, en arrière de l'articulation sterno-claviculaire, en rapport avec le canal thoracique à droite, la grande veine lymphatique à gauche.
Dans son trajet la jugulaire reçoit de nombreux affluents qui se groupent en deux confluents superposés.
4° Un confluent supérieur ou parotidien constitué par un tronc plus ou moins important qui vient s'ouvrir un peu audessus de l’angle de la mâchoire;
2° Un confluent inférieur ou hyoïdien qui aboutit le plus souvent à un tronc thyro-linguo-facial. Il se jette dans la veine jugulaire interne au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, au-dessous de l’anse de l’hypoglosse, à 25 millimètres au-dessous de l’angle du maxillaire inférieur. Ce confluent est très souvent indiqué par un renflement de la veine, connu sous le nom de sinus de la jugulaire.
En résumé, le sinus latéral parcourt un trajet sinueux et profond; il entre en contact avec tout le système de l'oreille moyenne, dont l'infection peut retentir sur l’un quelconque de ses segments. Les lésions antrales et périantrales menacent le coude et le sinus sigmoïde. Les infections de la caisse peurvent se propager au golfe. Les rapports étroits que contractent le sinus latéral et le golfe avec le facial constituent la difficulté que présente leur accès. *
Quant à la veine jugulaire, superficielle à la partie inférieure, elle est intimement unie au paquet vasculo-nerveux. Sa dissection à ce niveau n'est done pas sans danger. Par
contre vers sa partie haute, si elle est plus profonde, elle s’éloigne de plus en plus du tronc arlériel, pour en être tout à fait séparée au niveau du golle. Son exploration à ce niveau en sera rendue plus facile.
La complexité des rapports du canal sinuso-jugulaire explique les multiples voies d'accès qui ont été recherchées par les chirurgiens et les différentes méthodes opératoires qui ont été préconisées. Ce sont ces méthodes que nous allons maintenant passer en revue.
Traitement des thrombo-phlébites du sinus latéral et golfe de la jugulaire.
Nous étudierons dans un même chapitre le traitement des infections du sinus latéral et du golfe. En effet, si toutes les fois qu'on intervient sur le sinus latéral, on n’est pas conduit à découvrir le golfe, du moins quand celui-ci est atteint, est-il rare que les lésions ne s'étendent pas plus haut.
Le traitement est variable selon l’extension des lésions. Nous l’envisagerons selon que celles-ci restent limitées à la paroi veineuse (phlébite ou périphlébite) ou -bien suivant que le processus a pénétré dans la lumière du vaisseau et que la thrombose s’est déjà constituée (thrombo-phlébite).
1° PÉRIPHLÉBITE ET PHLÉBITE PARIÉTALE. — En présence d’une périphlébite ou d’une phlébite pariétale, quand la ponction et au besoin l’incision auront démontré l’absence de thrombus, le chirurgien aura plus d'intérêt à s'abstenir de toute intervention sur le tronc veineux. Par contre, les lésions osseuses périsinusales méritent des soins plus attentifs : curettage des foyers d’ostéite, trépanation large au delà des lésions veineuses, applications de chlorure de zinc au 1/10° (Moure). Ces applications faites systématiquement dans le service du professeur Portmann donnent d'excellents résultats. Il importe en effet que non seulement l’ostéite soit dépassée, jusqu'à ce que l’on trouve de l’os sain, mais qu'il n’y ait pas de récidive plus ou moins éloignée. Le chlorure de zinc pa-
rait compléter avantageusement l’action de la gouge et de la curette, et assurer un nettoyage plus parfait de la cavité opératoire. É
Le chlorure de zinc, appliqué avec prudence sur la paroi veineuse malade provoque une réaction fibreuse ultérieure, qui ne fait qu'activer la protection naturelle du sinus. Il se produit dans les quelques jours qui suivent un épaississement de la paroi, constituant une solide barrière à l’infection.
OgservarTion VII (résumée).
D... J.., 77 ans. Entré le 24 février 1926 pour une mastoïdite droite. ;
Début : il y a trois semaines. On constate une tuméfaction qui soulève toute la partie postéro-supérieure de la région mastoïdienne: tuméfaction fluctuante, très douloureuse. Toute la région mastoidienne est soulevée el œdématiée. L’antre et la pointe sont douloureux à la pression.
Intervention (D' Moreau); chloroforme. — La dénudation de l'os ne montre pas, contre toule apparence, de fistule au niveau de la corticale externe.
A la trépanation au lieu d'élection, on trouve un os extrêmement dur, épais, avec un minimum de cellules. La pointe, très malade, est rapidement enlevée, La région antrale superficielle est curgttée; on est ainsi conduit dans l’antre qui est vaste et plein de fongosités. Ses parois ne sont pas malades sauî Ja paroi postérieure au niveau de laquelle le sinus, blanc-jaunâtre, est couvert d’un tapis de fongosités. On le dénude sur une longueur d’un centimètre et demi environ et on trépane en arrière où l'os est partout sain. On fait une grande contre-incision qui permet de libérer la poche de pus. On trépane assez loin en arrière du sinus sans pouvoir trouver ni cellules, ni os malades.
Le sinus battant légèrement, on le ponctionne, ce qui permet de retirer du sang pur. Chlorure de zine.
Drain dans l’antre et drain dans la poche postérieure.
Suites opératoires. — 2 mars : Suppuration assez abondante de la plaie. On installe le Dakin.
3 mars : Sphacèle de la plaie surtout à la partie inférieure, On ne voit pas battre le sinus.
6 mars : La plaie a meilleur aspect : on supprime le Dakin.
15 mars : Tuméfaction et rougeur de la mastoïde gauche. Le pavillon est repoussé en avant. Pansements chauds.
17 mars : Infiltration de tous les tissus de la région mastoïdienne et préauriculaire gauches. Le pavillon, repoussé en avant, obstrue le conduit.
Intervention, 18 mars 1920 (Prof. Portmann); chloroforme.
Incision dans le sillon rétro-auriculaire, mais au-dessus et en arrière du pavillon, la tuméfaction siégeant à ce niveau. Tissus lardacés, très épais, avec du pus sous pression s’échappant d’une fistule siégeant à l’union du bord antérieur et de la face externe de la mastoïde.
Trépanation à ce niveau : on constate que le sinus latéral, très procident, baigne dans le pus sur 3 centimètres environ. Il ne bat pas. Abcès extra-dural
Antre petit, lésions peu développées vers la pointe.
Curettage. Technique ordinaire de suture.
Suites opératoires. — 19 mars : Le pansement est souillé de liquide céphalo-rachidien, qui s’est écoulé en grande abondance deux heures après l'intervention. L’écoulement est arrêté.
23 mars : Bon état local des 2 plaies. — Température normale.
31 mars : Les deux plaies mastoïdiennes sont en bonne voie de guérison. Le malade, malgré son âge avancé, a un bon état général.
10 avril : Guérison.
Voici donc un malade, qui successivement a présenté deux mastoïdites, avec lésions osseuses peu étendues, mais avec de la périphlébite. D’un côté, à droite, le sinus tapissé de fongosités était animé de battements. C’est la raison pour laquelle il fut ponctionné. La ponction ayant ramené du sang, on se contenta de curetter les fongosités après application de chlorure de zinc.
À gauche, le sinus baignait, sur une assez grosse étendue, dans un flot de pus. Il ne battait pas. Sa paroi fut respectée comme cela paraissait indiqué.
Dans les deux cas, on fit l’abrasion complète des lésions d’ostéite, du reste très limitées. Les suites furent très favorables. La guérison fut obtenue en moins d’un mois.
2° THROMBO-PHLÉBITE. — Quand la ponction et l’incision ont démontré la présence d’un thrombus, la conduite du chirurgien est variable. :
Si le thrombus est reconnu sain et organisé, ainsi que l'indique Sébileau, il doit être « respecté ». Pourquoi le chirurgien se substituerait-il à un mode de guérison naturelle et parfaite ? Nous savons en effet que Le thrombus constitue une barrière à l'infection. Dans le cas d'infection atténuée :l se produit une organisation du caillot aux dépens des éléments cellulaires endothéliaux de la paroi sinusienne. Bientôt, au contact de la zone adhérente, 1l se formera des néo-vaisseaux, qui entreront plus tard en communication avec les vasa-vasorum de la tunique externe, Le caïllot forme donc un organe de défense. Il convient d'attendre : il suffit en général de tamponner le sinus. C’est alors que le traitement médical postopé- ratoire reste tout indiqué pour aider l'organisme à poursuivre sa défense.
Mais si déjà des signes de septicémie sont apparus, surtout si l’hémoculture a été positive, on n'a pas le droit de laisser en place un caïllot dont le rôle est insuffisant. Nous avons montré que c'est surtout l'hémoculture faite chaque jour qui donnait les renseignements les plus importants et qui doivent être pris en considération.
Le caillot, au lieu d’être sain, peut être en voie de dégénérescence. Il peut contenir en son centre une bouillie puriforme ou bien même présenter une transformation purulente et constituer un véritable abcès intra-sinusal. La conduite du chirurgien ici ne paraît guère discutable. L'intervention s’'impose. Mais quelle intervention pratiquer ? Depuis qu'on a reconnu la nécessité d'un traitement chirurgical des thrombophlébites du sinus et du golfe, beaucoup de méthodes opératoires ont été proposées et pratiquées. Aucune n’a rallié tous les auteurs. Beaucoup restent encore attachés à des méthodes
Vo
anciennes, qui donnent certes parfois d'excellents résultats. Aussi pensons-nous que nous ne puissions nous dispenser de les exposer toutes. Nous en ferons ensuite une critique rapide.
Interventions sur le sinus et sur le golîe.
Si l’on veut classer les interventions pratiquées jusqu à ce jour sur le sinus êt le golfe, etc., on peut consulter le rapport de Moure au Congrès de 1909. En effet, les opérations qui ont été pratiquées depuis cette date ne sont que des modifications à celles proposées par Chipault et Grünert.
On peut, comme l’a fait Moure, les diviser en interventions sans ouverture du golfe et avec ouverture du golfe.
