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et les métastases. Pélissier en à publié plusieurs cas dans sa thèse (Bordeaux, 1907-08).

Inutile, la ligature de la jugulaire exposerait à de graves complications, qu'ont accumulées certains auteurs pour rejeter définitivement cette méthode opératoire. En eflet, c’est le plus souvent à droite qu’on est obligé de sacrifier la circulation veineuse de retour du cerveau. Les complications phlébitiques sont très fréquentes de ce côté, et c'est de ce côté aussi que le tronc veineux est le plus développé. Aussi ne peut-on toujours impunément le supprimer. Nous avons plus haut rappelé l'observation de Luc, où un malade succomba à des phénomènes d’hypertension cranienne. On a signalé quelques cas où des troubles de la circulation superficielle suivirent la ligature de la jugulaire : œdème, cyanose de la face. Quatre cas d'hémorragies cérébrales, dont deux de Luc, sont également contenus dans la thèse de Pélissier.

Une complication fréquemment signalée est la hernie cérébelleuse, suivant de quelques jours l'intervention. Alexander, Luc, Lemaître en ont publié des observations.

Enfin on à fait également l’objection que la ligature était une intervention de plus à faire subir au malade, c'était lui infliger un nouveau choc opératoire, pour le moins inutile.

A cet assaut, cependant, cette méthode opératoire a résisté. Bien peu de ses adversaires du reste la rejettent définitivement. Beaucoup, comme Moure, loin de la répudier systématiquement, restreignent simplement ses indications. C’est la preuve qu'elle ne donne pas que des mécomptes. Presque tous les chirurgiens l’ont employée : certains ont eu la main forcée, d'autres l’ont pratiquée à titre préventif. Et en somme peu ont eu à déplorer des désastres. Loin dei là, comme nous essaierons de le démontrer, elle rend des services.

Les complications cireulatoires consécutives à la ligature de la veine, sont très rares par rapport au nombre considérable de thrombo-phlébites de sinus. Les harnies cérébelleuses fréquentes, il faut l'avouer, sont-elles bien dues à

l'intervention large sur la jugulaire? Ne relèvent-elles pas souvent des résections osseuses importantes nécessitées par l'extension des lésions? De plus, certains auteurs ont eu la iranchise d'avouer quelquefois qu'un défaut de technique était en cause.

L'inconvénient de faire subir une intervention supplémentaire au malade ne doit pas être retenu. La ligature est une opération peu grave, courte, si elle ne s'accompagne pas d’une autre intervention plus importante. Par conséquent, rares sont les malades qui ne peuvent en faire les frais, ou ceux-là échappent à toutes ressources. Malheureusement, dans bien des cas, elle est insuffisante, et nous soutiendrons qu’elle ne doit constituer souvent qu'un des temps d’une intervention plus large et plus radicale. Certes, peut-être qu'’alors celle-ci est plus traumatisante, mais nous croyons qu'il vaut mieux la tenter, plutôt que de laisser mourir le malade sous prétexte de ne pas lui nuire. Il nous paraît que, lorsque surviennent certains symptômes au cours des thrombo-phlébites, c’est l’abstention qui devient un danger.

En présence d’un foyer infectieux, purulent, point de départ de la pyohémie, le devoir est de s’y porter. Et ce n’est pas en vue d'éviter des hémorragies, dont d'autres moyens pourraient se rendre maîtres, ou des embolies gazeuses, rares sans doute. La ligature n’est faite qu'après exploration attentive du tronc veineux, l'inspection de ses parois, l’observation de son courant circulatoire. On travaille à ciel ouvert, on peut donc lier en dessous des lésions.

Souvent le processus phlébitique a déjà gagné les collatérales, cela est bien signalé dans les observations où des collatérales de la veine jugulaire interne ont été trouvées oblitérées. Mais le principal foyer est ou dans le golfe ou dans la jugulaire; c’est celui-là qu'il faut détruire ou enlever. La ligature a fixé les lésions principales, le chirurgien peut s’attaquer à elles sans souci de l’hémorragie et de l’embolie gazeuse; il peut même ainsi sectionner la Jugulaire et s’en servir de conducteur vers la thrombose. Cela est conseillé

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depuis longtemps, au mieux des intérêts des malades. Quand la ligature n’a pas empêché l'installation de la pyohémie ou la production de métastases, c’est que, souvent, ou bien elle avait été la seule tentative faite, ou bien elle avait été suivie d'une intervention trop timide sur le foyer infectieux. Faire, dans certains cas, de la ligature seule une méthode de traitement des thrombo-phlébites de la jugulaire, c est la condamner. |

Nous n'insisterons pas sur le danger que présente le caillot qui se forme au niveau de la ligature. Il se forme sans doute, comme dans toutes les ligatures veineuses qui se pratiquent en chirurgie du cou. Il offre pas plus de danger. Renoncer à une intervention pour ce motif serait se priver de bien des secours de la chirurgie.

Ce procédé opératoire a du reste survécu à toutes les critiques et est aujourd'hui très souvent pratiqué. Même parmi les auteurs qui y étaient opposés, rares étaient ceux qui n'admettaient pas sa nécessité dans certains cas. Comme Moure, ils estimaient que la ligature était nécessaire quand l'infection se propageait le long de la veine jugulaire.

À vrai dire, il semble que les indications de la ligature puissent être plus étendues. On peut penser en eflet, avec E. Dench et Harold- Walker, que lorsque l’on constate une thrombo-phlébite du golfe, on soit autorisé à aller lier la veine. Il est difficile de déterminer la limite de la thrombose et d'affirmer qu'elle reste ou restera limitée au golfe. Quel que soit le procédé qui aura permis d'accéder au trou déchiré, que ce soit celui de Laurens ou de Mouret, aucun ne donne un jour suffisamment vaste pour l’exploration de l’origine de la veine Jugulaire. La curette enfoncée dans la lumière vasculaire reste une méthode bien aveugle et manifestement insuffisante, même si elle ramène du sang. D'un autre côté, si l’on ne peut attendre de la ligature un résultat régulièrement constant, celle-ci présente en réalité trop peu d’'inconvénients pour qu'elle soit écartée. Par contre, elle risque d’enrayer la propagation de l'infection le long de la gaine jugulaire; elle