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empêche, au moins momentanément, le passage « embolies septiques, par la voie de dissémination la plus large du carrefour veineux. De plus, la recherche de la veine permet aussi son exploration; quelquefois on aura la surprise de voir l’infection se propager plus bas que ne l'avait fait supposer l’examen clinique du malade, Les constatations anatomo-pathologiques démontrent en effet, que les lésions de phlébite pariétale dépassent de beaucoup les lésions de thrombose.

Les auteurs étrangers ont beaucoup insisté sur l’exploration et la ligature de la veine jugulaire dans les thrombo-phlébites du golfe. Karl Theimer, Bondy, Alt ont fait à ce sujet de nombreuses publications; mais ce sont surtout les Américains, parmi lesquels Ch. Stone, de New-York, Dabeny, -B. Dench et Harold- Walker qui sont les plus fidèles partisans de cette intervention. Harold- Walker insiste particulièrement sur la ligature précoce. Il la préconise même dans toutes les infections du sinus latéral. Sans aller jusqu’à cette opinion, nous pensons cependant que cette intervention doit être pratiquée dans les thromboses propagées au golfe. Mais si, parmi les auteurs français, quelques-uns, comme de Kerangal, paraissent opposés à la ligature, la plupart la préconisent quand la thrombose a gagné le tronc même de la jugulaire. Presque tous sont d'accord aujourd’hui pour voir dans cette intervention, non pas une opération salutaire, mais une opération bénigne dont on peut retirer des bénéfices.

Du reste les résultats publiés semblent en faveur de la ligature. Dans ces dix dernières années, sur 35 cas de ligatures pratiquées uniquement sur des thrombo-phlébites du golfe ou du sinus latéral, nous constatons 27 cas de guérison. Il est difficile de dire sans doute si la guérison ne serait pas survenue si on n'avait pas lié uné veine encore intacte. Et il faut reconnaître que parmi les cas favorables, on relève de nombreuses observations où les phénomènes septicémiques ou pyohémiques persistèrent pendant quelques jours : production d’abcès métastatiques, complications pleuro-pulmonaires graves, etc...

À quel moment pratiquer la ligalure. — La ligature doit être pratiquée sitôt que l’on suppose que la thrombose s’est propagée au golfe. Tous les auteurs qui ont décrit des techniques opératoires pour la découverte du golfe sont d’accord pour reconnaître que l’on doit s'abstenir de toute intervention avant d’avoir recherché la veine jugulaire. Cette recherche constitue un temps opératoire spécial. On abandonne la plaie mastoïdienne pour se porter sur la région carotidienne. On prépare ainsi un nouveau champ opératoire et on procède à la recherche du tronc veineux. Si celui-ci est reconnu sain, on se contente de la simple ligature. L'incision est ensuite suturée aseptiquement et isolée autant que possible de la plaie opératoire primitive.

Siège de la ligature. — Quand la veine et ses collatérales sont indemnes de toutes lésions, on la lie en général au-dessus du tronc thyro-linguo-facial. C’est le point où la plupart des auteurs pratiquent la ligature.

Si la veine est envahie par des lésions pariétales ou thrombosantes, le siège de la ligature est subordonné à celles-ci. On devra lier au-dessous des lésions de phlébite ou de thrombose. On explore avec soin tous les troncs collatéraux, les veines thyroïdiennes et le tronc thyro-linguo-facial, pour que ceux-ci, s'ils sont thrombosés, soient dépassés par la ligature.

B. — THROMBO-PHLÉBITE.

1° Curettage du thrombus. — Le thrombus propagé du golfe à la veine jugulaire, reconnu suppuré ou suspect de causer les accidents septicémiques, ne peut être respecté. Le tronc veineux est en entier incisé du golfe jusqu'à la ligature. Le caillot infecté est curetté sur tout le canal bulbo-jugulaire, mis à ciel ouvert par une incision cutanée unique. C’est l'intervention recommandée par la plupart des auteurs. On conseille ensuite le lavage par un liquide antiseptique, à l’aide d'une sonde glissée dans la gouttière veineuse. Un drain laissé en place permet de pratiquer des lavages quotidiens dans les

suites opératoires. La plaie n'est pas suturée et est pansée à plat.

Les suites sont en général longues, car la suppuration de cette vaste plaie carotidienne se prolonge pendant plusieurs jours, malgré les lavages au Dakin ou autre antiseptique.

Cette intervention à laquelle on est arrivé par étapes successives, quand les techniques d'ouverture du golle se sont multipliées, ne paraît pas cependant complètement satisfaisante. En effet, il est rare que, dans le cas de thrombose suppurée de la veine jugulaire, l'infection ne se soit pas propagée au delà des parois veineuses, Le plus souvent, elle s’est étendue aux tissus périjugulaires. Si donc le curettage assure la suppression du thrombus infecté, il laisse en place une paroi veineuse malade. Aussi quelques auteurs ont-ils pensé qu'il valait mieux recourir à une intervention plus radicale : Ja résection de la veine jugulaire. Elle a été pratiquée sur un de nos malades par M. le professeur Portmann, et a donné un excellent résultat. Aussi pensons-nous avoir le droit d'attirer l’attention sur l'intérêt qu on peut retirer de cette méthode encore peu répandue.

2° Résection de la veine jugulaire interne. — Nous pensons qu'il faut pratiquer la résection de la veine jugulaire toutes les fois que celle-ci est le siège d’une thrombo-phlébite suppurée. On peut estimer en effet que l’ablation totale du tronc veineux infecté offre plus d'avantages que le simple curettage. Quand la ligature a pu être placée au-dessous du processus infectieux, le tronc de la jugulaire peut être considéré comme un corps étranger devenu non.seulement inutile, mais dangereux. On n’est pas assuré en effet que le curettage fasse table rase des lésions. En tout cas, même s’il a enlevé tout le thrombus, il laisse en place une paroi épaissie où le processus de suppuration peut se poursuivre et donner lieu à des foyers plus profonds. L’exérèse aussi complète que possible du tronc jugulaire donne plus de garanties. Si elle n'atteint pas les vaisseaux collatéraux thrombosés, ceux-ci ne sont pas davantage atteints par le curettage. Mais l'extirpation large du tissu

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cellulaire périjugulaire et en particulier des ganglions adhérents à la paroi veineuse permet un nettoyage et un drainage plus complet du trajet infecté. Sans doute a-t-on conseillé, pour laver et drainer dans les suites opératoires, de se servir du tronc jugulaire béant. Mais celui-ci a beaucoup de raisons pour nous rester suspect. Mieux vaut lui substituer un drain selon les méthodes chirurgicales habituelles. On peut ainsi avec moins de méfiance tenter une suture primitive des plans superficiels, comme l’a fait avec succès Je professeur Portmann.

Cette méthode, comme toutes les méthodes, ne peut être généralisée, mais il semble qu’elle puisse être appliquée dans beaucoup de cas. Seules les constatations opératoires peuvent en démontrer la possibilité. Au lieu de se contenter d’une simple ligature, opération d'attente, il semble plus logique de pratiquer une intervention plus radicale. Celle-ci satisfait mieux l'esprit en supprimant le foyer infectieux, source continuelle de la septicémie. Elle paraît marquer une étape de plus dans le traitement moderne chirurgical des thrombophlébites de la jugulaire. Aussi nous a-t-il paru intéressant d’insister sur les avantages qu'on pouvait en retirer. Cette opération du reste n'offre pas de graves dangers. Elle est sans doute plus traumatisante qu’un simple curettage. Cependant pratiquée chez notre malade, dans des conditions assez peu favorables, elle fut bien supportée, malgré un état général grave. Le danger indiqué par la plupart des auteurs est le nerf spinal. Celui-ci est assez difficilement ménagé. Sa lésion offre du reste peu d'inconvénient.

En général, la résection de la jugulaire constitue une intervention secondaire. Sur 7 observations publiées dans ces dix dernières années, elle n’a été qu'une fois primitive.