HN) D

latéral droit du corps thyroïde elsun peu plus en arrière, le paquet vasculo-nerveux. On effondre le feuillet profond à la sonde cannelée et on dégage le paquet vasculo-nerveux. La jugulaire est tuméfiée, les veines thyroïdiennes provenant du lobe latéral sont lurgescentes et se jettent dans une jugulaire indurée qui fait songer à l'existence d’un caillot descendant jusqu'à ce niveau. On pratique une ligature après une dénudation prudente, les parois de la veine paraissant amincies et friables. Double ligature au catgut.

On se dirige vers la plaie mastoïdienne. En appuyant sur la région ligaturée, on fait sourdre du pus sous pression dans la région du golfe. Rugination de la face inférieure de la mastoïde, après avoir prolongé l’incision cutanée mastoïdienne jusqu'à trois travers de doigts au-dessous. Section de l'artère occipitale qui est pincée et on enlève à la pince-gouge et à la pince cranienne tout ce qui restait de la face inférieure de la mastoïde en passant au-dessous de la portion verticale de l’aqueduc de Fallope. On tombe très rapidement sur l’apophyse transverse de l’atlas et on arrive de proche en proche jusqu’au trou déchiré postérieur qui est abordé par son côté postéro-externe. La pression sur la région cervicale faisant toujours sourdre autant de pus, on réunit les deux incisions cutanées dans le but d'ouvrir tout le trajet jugulaire. Le sterno-cléido-mastoïdien étant rejeté en arrière, on dégage la branche externe du spinal qui est confiée à l’aide.

On arrive sur un épais cordon fibreux très adhérent, représentant la jugulaire et les ganglions qui lui sont attachés. A peu près à hauteur de l’os hyoïde, les tissus périjugulaires sont infectés. La paroi de la veine est détruite et à travers la brèche on enfonce la sonde cannelée en haut vers le golfe, en bas vers la ligature. Dans les deux sens, on ramène du pus : on considère la veine comme un corps étranger à enlever, on la sectionne entre les deux ligatures, on dissèque la veine de la carotide et du pneumogastrique. La branche externe du spinal, tiraillée par les écarteurs, finit par se sectionner., Au cours de cette dissection, on s'aperçoit que les veines afférentes étaient thrombosées, sauf au niveau du golfe où du sang noir s'écoule à la partie postérieure, région correspondant vraisemblablement aux veines condyliennes. La plaie est alors soigneuse

ment nettoyée au chlorure de zine.

LENR

Tamponnement à la mèche iodoformée de la partie supérieure. Un gros drain est placé sortant par la partie inférieure. Suture musculaire au catgut. Suture cutanée aux erins.

14 octobre : Malade fatigué. Lèvres cyanosées. Pas de température. On lave le drain au sérum physiologique.

Ponction lombaire, 0,8 élément par mme.

16 octobre : Meilleur état général. Les lèvres sont mieux colorées. La douleur de l’épaule droite a beaucoup diminué.

La plaie du cou a un peu suppuré. On démèche chaque jour la brèche mastoïdienne.

17 octobre : La plaie suppurant toujours, on fait sauter quelques points, on supprime le drain et on fait des applications de Dakin.

20 octobre : Très bon aspect de la plaie du cou qui est rouge et bourgeonnante.

26 octobre : La plaie du cou est en très bonne voie. Le golfe suppure encore par un trajet très profond, mais largement ouvert. On installe des drains Carrel (un drain dans le golfe, un drain dans l’antre).

Meilleur état général, le malade remue la tête, s’assied. Il récupère un peu de mobilité de son membre supérieur droit.

10 novembre : La plaie du cou est complètement cicatrisée. Le fond du golfe suppure beaucoup moins et bourgeonne. Pansement au sérum physiologique.

20 novembre : La cavité profonde se comble peu à peu, il ne reste plus qu'une dépression ‘cupuliforme profonde de 2 centimètres environ. E

30 novembre : Cautérisation au chlorure de zinc.

4 décembre : La plaie qui bourgeonne saigne abondamment à chaque pansement. Les pansements sont faits tous les trois jours.

Le malade a un excellent état général, a augmenté de poids. Aucun trouble fonctionnel.

Sort quéri le 19 janvier 1926.

Examen électrique des muscles (D' Debedat) :

Muscle sterno-cléido-mastoïdien : Diminution de l’excitabilité faradique et galvanique.

Despons 6

Muscle trapèze . Diminution plus accentuée, sans réaction d:

dégénérescence.

Le premier malade est entré pour une affection aiguë de l'oreille droite ayant provoqué une mastoïdite avec des lé sions très étendues. La résection large des lésions osseuses à permis de constater des signes de périphlébite qui ne nécessi taient pas une intervention plus traumatisante sur le sinus. Le curettage des fongosités périsinusales, l’application de chlorure de zinc en 1/10° sur la paroi du sinus, paraissaient suffisants. Dès les jours suivants apparurent des symptômes de thrombo-phlébite avec, fièvre à oscillations, frissons, malgré une hémoculture négative.

L'état de là région carotidienne ne laissa bientôt plus de doute sur l’extension de la thrombose à la veine jugulaire. Toutefois, grâce à un traitement médical : meilleur drainage de la plaie, pansements chauds, sérum rectal, uroformine intraveineuse, le malade parut s'améliorer. Malgré même un abcès en formation dans la région parotidienne, entraînant un trismus intense, la température et le pouls restèrent nor maux pendant neuf jours (du 20 au 29 septembre).

On pouvait croire l’infection enrayée et localisée.

Il n’en était rien; les frissons réapparurent et il parut indi qué d'explorer la plaie opératoire et la partie supérieure du cou.

Le sinus latéral fut immédiatement recherché, mis à découvert de nouveau. Les ponctions ayant été négatives, on pratiqua l’incision du canal veineux comme cela est indiqué en pareil cas. Le caillot paraissant organisé, on le respecta.

Néanmoins les signes généraux persistèrent et le malade mourut, un mois après la première intervention, deux jours après la deuxième. Il avait succombé à une embolie pulmonaire survenue au cours d’une thrombo-phlébite suppurée qui s'était étendue à tout le sinus latéral, au golfe et à la jugulaire qui contenait du pus jusqu'à la clavicule. Un abcès s'était formé au niveau du golfe qui paraît, dans ce cas, avoir été le siège du foyer infectieux primitif.

Le deuxième malade a présenté des accidents aigus survenus au cours d’une otorrhée réchaullée. Le peu d’esprit d’observation dont paraissait faire preuve son entourage, son état de prostration ne permirent pas de reconstituer la succession des accidents. L'examen objectif laissait supposer l'évolution d’une méningite que n'éliminait pas la lymphocytose du liquide céphalo-rachidien. L'intervention pratiquée d'urgence révéla des lésions sinusales avancées. C’est dans un flot de pus que baïignait le sinus latéral. L’inspection de sa paroi, la ponction confirmèrent l'existence d’une thrombophlébite. Selon la technique suivie par M. le professeur Moure, le sinus fut- incisé : la curette tomba sur des fongosités qui s étendaient sur la partie supérieure et les enleva jusqu’à ce qu'elle retrouve le courant circulatoire.

Vers le bas, au contraire, le caïllot semblait organisé, et on ne poursuivit pas du côté du golfe.

Durant les jours qui suivirent l'intervention, les frissons furent presque quotidiens, l’exploration de la région carotidienne ne tarda pas à faire penser à une thrombo-phlébite étendue à la veine jugulaire, alors que les signes de méningite diminuaient d'intensité. Bientôt enfin, dix jours après l’intervention, il s’écoula du pus venu du tronc veineux inférieur. La compression du plexus cervical provoquait des névralgies très douloureuses. Il était impossible de rester inactif devant de tels accidents. L’état général du malade déclinait. On ne pouvait guère espérer que l’organisme pût sans secours se rendre maître de l'infection.

On intervint le douzième jour après la première opération. L’exploration de la veine jugulaire démontra que celle-ci était tuméfiée, et que les tissus périjugulaires étaient infectés. La paroi veineuse elle-même était détruite en un point. On aurait pu se contenter d'ouvrir largement le tronc jugulaire et, après l'avoir curetté, de l’explorer. On préféra l’extirper ainsi que les ganglions et les tissus envahis par l'infection. Après avoir placé un drain, on sutura complètement la plaie carotidienne.

Les suites de cette intervention pratiquée sur un malade fati-

gué et infecté furent relativement simples. L'état général s’améliora rapidement. La température redevint normale, il n’y eut plus de frissons. Localement, l’évolution fut également heureuse. Vers le quatrième jour, il se produisit un peu de sup puration. fl suffit de pratiquer quelques lavages au Dakin, par le drain, pour la tarir. En quinze jours, la plaie du cou fut complètement cicatrisée. Le golfe, plus profond, exigea un délai plus long pour se combler. Cependant cette brèche ne tarda pas à bourgeonner et trois mois après, le malade quittait l'hôpital. Actuellement, il a repris depuis longtemps son métier de manœuvre.