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beaucoup plus puissant pour lutter contre le valgus du pied et dispose alors de plusieurs techniques. Quelle que soit l’intervention choisie, le chirurgien devra, dans un premier temps, pratiquer la section ou l'allongement au moins des tendons des muscles rétractés, c'est-à-dire le plus souvent du tendon d'Achille et de ceux des péroniers. Pendant de longues années, la ténotomie fut la seule opération entreprise dans la cure des pieds bots; il en est fait mention pour la première fois par Thilenius, qui en confia l'exécution à Lorenz, puis elle fut employée par Sartorius en 1806, Michaelis en 1809, Delpech, qui la fit connaître en France en 1816.

Il y a deux manières de la pratiquer :

1° L'une dite à ciel ouvert: caractérisée par la section de la peau et des tissus sous-jacents, de façon à ce que la plaie soit au contact de l’air. Thilenius l’exécute en un temps, Sartorius donne une direction différente à l’incision de la peau et à celle des parties profondes.

2° L'autre, appelée sous-cutanée, consiste à ne faire à la peau qu’une très petite incision. L'initiative de cette technique revient à Delpech; puis Stromeyer, M. Duval et Bouvier en vulgarisèrent l'emploi. Voici la description de l’intervention :

Le malade étant couché sur le ventre, l'opérateur placé du côté de la jambe atteinte, fait bien fléchir le pied par un aide, de façon à tendre le tendon d'Achille; ce dernier, quand il est trop rétracté pour pouvoir être allongé utilement, doit être sectionné soit d’arrière en avant, soit d'avant en arrière. La première voie est préférable, car elle évite de blesser les vaisseaux et les nerfs sous-jacents. Le chirurgien fait d’abord une petite ponction sur l’un des bords du tendon et introduit ensuite un ténotome mousse. D’après Phillips, le lieu de choix

de la section se trouverait « chez les adultes à un pouce audessus des malléoles et chez les enfants à un demi-pouce. » On sectionne également les péroniers quand ils gênent la réduction ultérieure du pied dans sa position normale. La plaie extérieure se cicatrise rapidement par suite de son peu d’étendue; les plans sous-jacents se guérissent comme les ruptures accidentelles de tendon et d’aponévrose, sans suppuration. Comme l’a bien montré Stromeyer, la réunion peut être obtenue dès le cinquième jour, aussi ne faut-il pas attendre plus pour étendre le pied; on applique ensuite un appareil qui

maintiendra la position obtenue après la section.

La méthode à ciel ouvert, employée ici par Kermisson (Obs. XXVIII) et Nelaton est maintenant à peu près abandonnée au profit de la seconde, qui présente l’inocuité habituelle des lésions sous-cutanées. Habituellement, le chirurgien s'aide de la chloroformisation, ce qui lui permet d'opérer en toute sécurité. Dans les cas bénins, il se contentera d’allonger les tendons précités en les dédoublant (Obs. XL). La ténotomie n’est cependant qu'un temps préliminaire du traitement, que ce dernier soit orthopédique ou chirurgical du reste. Sa seule exécution ne suffit pas à rétablir la situation normale du pied d’une façon définitive au moins. L’astragale est souvent très déformée, surtout dans les cas un peu anciens, sa tête notamment n'offre plus la même surface de contact ; aussi le pied, n’étant plus maintenu par la malléole péronière, se déjette-t-il immédiatemnt en dehors. Rappelons ici que le facteur de la déviation en valgus réside essentiellement dans la disparition de la mortaise tibio-péronière.

La ténotomie pourra permettre l'usage d’un appareil prothétique en attendant le moment favorable pour pratiquer

l'opération radicale principale, qui laisse au chirurgien le choix

entre :

1° L’arthrodèse ; 2° La transplantation d’un greffon du tibia ; 3° La fissuration du tibia;

4° La transplantation d’un fragment du péroné.

Le premier procédé assure la statique du pied par l’ankylose des articulations ; les trois autres par la reconstitution de la

mortaise tibio-péronière.

1° Arthrodèse

Qu'entend-t-on par arthrodèse? Defontaine nous répond en ces termes: « L’arthrodèse est l’opération pratiquée sur: une articulation saine dans le but d'obtenir, par la soudure des os, une fixité rendue désirable par l'insuffisance des moyens d'union. »

Mais, pour être plus précis, nous dirons avec Ombrédanne que : « Faire l’athrodèse d’une articulation c’est chercher lankylose de cette jointure, le blocage de cette articulation en bonne position par décortication de ses surfaces cartilagineuses articulaires. »

Il est classique de rappeler que cette opération fut conçue et exécutée pour la première fois par le professeur Albert de Vienne, le 20 juillet 1878, qui la pratiqua sur l'articulation du genou chez une jeune fille paralysée des deux membres inférieurs. Il scia les condyles fémoraux et une mince tranche du plateau tibial et obtint une ankylose qui transforma le membre inférieur « en un véritable pilon » et permit ainsi son utilisation.

Après lui, des auteurs allemands, Von Lesser, Zinsmeister,

Hoffa, Nicoladoni lui empruntèrent sa technique. Defontaine et Kirmisson introduisirent en France la pratique de l’arthrodèse.

Cette intervention diffère des résections en ce que celles-ci ont pour but la destruction des parties malades, et se proposent, dans la limite du possible, le rétablissement des mouvements. Nous dirons avec Ramally qu’elle est directement opposée à la résection orthopédique.

. L'arthrodèse, limitée au début à la seule articulation tibiotarsienne, fut avec avantage étendue aux autres articulations du pied, comme nous le verrons dans la suite.

Deux procédés principaux peuvent être employés pour aborder l'articulation tibio-tarsienne: le plus ancien, mis en Lonneur par les Moreau de Bar, consiste à attaquer la jointure à la fois par le côté externe et le côté interne. Dans le deuxième, le chirurgien n'’ouvre l'articulation que par son côté externe, mais il le fait largement, pour pouvoir pratiquer le déjettement du pied en dedans autant que cela lui est nécessaire pour mener à bien son opération. Ajoutons qu'actuellement ce dernier procédé est préféré à l’autre et seul utilisé pour l’arthrodèse et pour l’astragalectomie, car du côté interne les vaisseaux, les nerfs et les tendons gênent l'opérateur.

On trace donc une première incision horizontale et parallèle au bord externe du pied allant de la partie postérieure du quatrième métatarsien en avant, jusqu'à la région rétro-malléolaire et même jusqu’au tendon d'Achille, selon Defontaine Une autre incision tombe sur la première est parallèle au bord antérieur du péroné. On pourra avec avantage sectionner le tendon d'Achille et ceux des péroniers dans la même intervention.

Les téguments étant incisés, on place le pied en varus pour

faire bailler la plaie, on sectionne le ligament péronéo-astragalien antérieur sur le bord antérieur et la pointe de la malléole externe, quand cette dernière existe, l’astragale apparaît alors.

On introduit horizontalement le bistouri et on ouvre largement la capsule ; on sectionne le ligament interosseux dans le tunnel astragalo-calcanéen et on désinsère en même temps le muscle pedieux. On dépouille alors les surfaces articulaires et particulièrement la tête de l’astragle de leur cartilage; l’opération sera facilitée par la torsion du pied en dedans, c’est-àdire en varus equin. C’est la décortication qui doit être pratiquée, avec minutie, aussi complètement que possible; bien effectuée, elle ne mettra en rapport que des surfaces osseuses dénudées. L’ankylose sera d'autant plus parfaite que ce temps de l’opération aura été bien mené; quant à la synoviale articulaire, il sera bon, suivant les auteurs, d’en enlever toutes les parties les plus accessibles pour tarir la sécrétion du liquide

On doit laisser subsister la capsule, la plupart des opéra-

teurs la respectent, à cause de voisinage vasculaire.

Après nettoyage du foyer opératoire, on pratique soit le simple affrontement des surfaces puis l’immobilisation, soit l’enchevillement à l’aide de substances aseptiques. Karewski emploie des chevilles d'ivoire qui amèneraient, selon lui, une ossification plus rapide; Kirmisson ne voit en ces dernières qu'un bon moyen de fixation. D’autres pratiquent la suture avec des fils métalliques d'argent au avec du catgut; le professeur Albert opérait la contention des segments ainsi avivés avec un ou deux fils d'argent. On peut, enfin, plus simplement se contenter d’immobiliser l'articulation à l’aide d’un appareil plâtré.

Le drainage est inutile, si l'intervention a été menée asepti-

quement ; telle est l'opinion de Defontaine, après une série d'arthrodèses.

On pratique ensuite la suture de la plaie et, après pansement, on immobilise le pied dans une gouttière, de facon à ce qu'il fasse avec la jambe un angle légèrement aigu; une autre position, telle que l'angle droit étant plus gènante pour la marche. La consolidation demande environ six semaines.

Les premières arthrodèses effectuées ne portèrent tout d'abord que sur la seule articulation tibio-tarsienne; mais on ne tarda pas à remarquer que l’ankylose unique n'était pas

suffisante pour maintenir le pied dans sa statique normale, la

déviation primitive reparaissait au bout d’un certain temps

qu'il s'agisse de valgus ou de varus: C’est Farabeuf qui, le premier, montra que les déviations en varus et valgus entrainaient une déformation définitive portant simultanément sur l'articulation médio-tarsienne tout entière et sur la sousastragalienne. Kirmisson fit lui-même cette remarque pour une de ses malades opérée récemment et chez laquelle la déviation avait récidivé. Si nous nous reportons à la physiologie articulaire du pied, nous remarquons que, pour les mouvements de flexion et d'extension, l'astragale fait corps avec le pied et ces mouvements se passent entre elle et la jambe; dans les mouvements de torsion, elle fait corps avec la jambe, et les mouvements se passent entre elle et le pied, c'est-à-dire dans la sous-astragalienne et la medio-tarsienne qui sont irréparables. En conséquence, si l'on veut supprimer les déformations latérales, on sera amené à étendre l'opération à ces dernières articulations. Ainsi sont nées la double arthrodèse, conçue et exécutée d'abord par Ducroquet et Launay en 1908, puis la triple arthrodèse: ce sont les seules utilisées actuellement.

Karewski fit d’abord la soudure calcanéo-astragalienne, puis étendit son opération à l’articulation de Chopart.

Parmi les arthrodèses partielles, il faut encore citer l’arthrodèse astragalo-scaphoïdienne, appelée aussi opération de Soule. La double arthrodèse seule bloque la déviation en varus-valgus en laissant subsister les mouvements de flexionextension de la tibio-tarsienne.

Les résultats de l'intervention sont en général satisfaisants et durables, en ce qui concerne notre sujet. L’arthrodèse, au sens général du mot, a été tantôt utilisée seule, tantôt exécutée en connexion avec d’autres interventions ayant pour but la reconstitution de la mortaise tibio-péronière.

Braun (Obs. XX), chez un jeune homme de 16 ans, pratiqua l’arthrodèse tibio-tarsienne et en obtint un bon résultat, il immobilisa en équinisme prononcé, transformant ainsi la jambe en un véritable pilon, très solide pour la marche.

Kirmisson fit sa première opération le 10 octobre 1880; elle porta sur une jeune fille atteinte de pied ballant, consécutif à une paralysie infantile du membre inférieur droit; les résultats furent excellents. Il l’utilisa à plusieurs reprises dans des cas d'absence congénitale du péroné; l'observation XXVIII, relative à une absence totale bilatérale est intéressante à ce point de vue. À droite, il se sert des deux incisions, l’une à la partie postéro-externe du pied, destinée à faire la section à ciel ouvert des péroniers latéraux et du tendon d'Achille, l’autre sur le côté interne, par laquelle il pratique la décortication. La plaie interne est suturée, la plaie externe est laissée ouverte : on panse à la gaze iodoformée et on immobilise à l’aide d’une gouttière plâtrée renforcée d’une attelle externe pendant trois mois. Du côté gauche, on fait porter au malade un appareil prothétique. Le résultat opératoire est satisfaisant,

le malade marche aussi bien qu’on pouvait l’espérer. Dans un cas de déformation de Volkmann avec varus équin, Kirmisson pratique d’abord un allongement du tendon d’Achille, qu'il fait suivre plus tard d’une arthrodèse péronéo-astragalienne, compliquée, il est vrai, d’une résection de la masse principale malléolaire. Il fixe par l'intermédiaire d’une cheville en ivoire qui, pénètrant dans l'extrémité inférieure du péroné, va se loger dans l’astragale (Obs. XL). Le malade, revu ultérieurement, peut marcher à l’aide d’une bottine élevée.

Peut-on faire indifféremment l’arthrodèse à n'importe quel âge ? Bien qu’elle ne touche ne rien aux cartilages épiphysaires, qui jouent le rôle le plus important dans le développement en longueur des os, il est prudent de ne pas l'utiliser chez de trop jeunes enfants. Il est nécessaire, la décortication étant faite, de ne trouver que des surfaces réellement osseuses ; aussi les auteurs sont-ils d'avis d’attnedre l’âge de 8 ans (Vulpius) ou même 12 ans (Ducroquet, Young) et 14 ans (Ryerson, Lorenz). Dans chaque cas particulier, le chirurgien devra se demander, avant d'opérer, si l’ankylose amènera une amélioration et servira plus utilement le malade qu'une autre intervention.

Malgré de nombreux résultats brillants, les suites opératoires ne sont pas toujours aussi satisfaisantes ; dans certains cas, l’ankylose ne se fait qu'imparfaitement, par suite de la formation de tissu fibreux, ce qui amène bientôt la réapparition de la déviation primitive. Aussi aura-t-on avantage à associer l’arthrodèse aux autres opérations ayant pour but la reconstitution de la mortaise tibio-péronière, telle que la fissuration de l'extrémité inférieure du tibia, intervention que nous étudierons plus loin.

Le chirurgien a, dans certains cas, les plus grandes diffi-

cultés, une fois les ténotomies nécessaires et l’arthrodèse pratiquées, à remettre le pied en bonne position, des saillies osseuses anormales empêchant tout mouvement. C'est alors qu'interviennent de véritables résections partielles et même quelquefois des extirpations osseuses. L’irréductibilité absolue implique une tarsectomie cunéiforme; ailleurs, on pratiquera l’astragalectomie.

Nelaton, en 1801, résèque les parties osseuses qui empéchaient la réduction et suture l’astragale à la malléole interne, le résultat fut satisfaisant, à part un raccourcissement de 5 centimètres.

Au IV® Congrès de chirurgie orthopédique de Berlin en 1905, Franke exposa sa technique : Il suture l'extrémité postérieure du calcanéum sur l'extrémité inférieure du tibia avivée, le pied étant placé en extension forcée grâce à la section de tous les tendons qui s’y opposent. Le malade marche alors sur l'articulation métatarso-phalangienne. On peut donc considérer l'opération de Franke comme une arthrodèse particulière ; elle assure, selon l’auteur, une correction assez stable en supprimant les articulations tibio-tarsienne et sous-astragalienne.

Volkmann, chez un enfant, après un traitement orthopédique infructueux, fit la résection de l'extrémité du tibia, associée à l’astragalectomie et obtint de bons résultats (Obs. XVI).

Whitman préconisa une intervention ingénieuse qui peut être comparée à l'opération de Franke: elle comporte d’abord une astragalectomie, puis une reposition particulière du tarse dans la mortaise tibio-péronière. Le pied est glissé en arrière par rapport à cette dernière, de telle façon qu’elle vienne se placer à cheval sur le scaphoïde et le cuboïde. Si cela est nécessaire, on rogne latéralement ces deux osselets pour obte-

nir une bonne pénétration du tarse dans la mortaise. L’axe de la jambe est reporté très en avant. Cette opération, qui donne de bons résultats, peut être pratiquée pour remédier à des déformations du pied, très variables du reste.

Notre maître, le professeur Frælich, eut l’occasion de pratiquer l’ablation de l’astragale, très déformée du reste, il introduisit le calcanéum dans la mortaise tibio-péronière et le pied fut fixé en fort varus dans un appareil plâtré. Les résultats opératoires furent excellents : un raccourcissement de huit centimètres fut compensé par le port d’une chaussure (Obs. IT).

2° Transplantation d’un greffon pris sur le tibia sain

Il devait naturellement venir à l’idée des chirurgiens, lors des premières tentatives de greffes osseuses, de se servir des nouvelles ressources offertes par la chirurgie pour reconstituer par un greffon la malléole absente. Avec ce procédé, nous serons amenés à parler ici de la technique opératoire et de la valeur des greffes osseuses.

On divise ces dernières en deux groupes : 1° la greffe pédiculée; 2° la greffe libre. La première conservant en quelque sorte sa vitalité normale par suite de la persistance du contact osseux originel; l’autre plus maniable provoquant une réaction ostéogénique dans le tissu conjonctif environnant et autour des extrémités osseuses. Dans le premier groupe, nous ferons donc rentrer toutes les greffes ostéoplastiques avec pédicule, que ce dernier soit cutané, musculo-aponévrotique ou, dans la majorité des cas, ostéo-périostique. Le procédé de Reïichel, qui emploie une greffe ostéo-périosteéo-cutanée, avec pédicule temporaire, y sera placé.

Le deuxième groupe contiendra toutes les greffes osseuses libres, plus communément appelées encore greffes osseuses