AT

proprement dites, qui se subdivisent elles-mêmes, suivant leur origine, en autoplastiques, homoplastiques et hétéroplastiques, suivant leur état : greffon vivant, greffon mort ; et suivant leurs dimensions: en greffes totales ou greffes ostéo-périostiques épaisses (greffes d’Albee) et greffes ostéo-périostiques minces (fragmentée de Codivilla ou non Frælich, greffe de Delagenien). Parmi les divers procédés proposés, deux se sont bientôt imposés aux chirurgiens par leurs résultats : la méthode d’Albee et celle des greffes ostéo-périostiques.

Nous devons cependant signaler les rares succès enregistrés ààa la suite de l'emploi des hétérogreffes. Küttner,en 1913, au XXVI® Congrès Français de Chirurgie, put présenter un enfant chez lequel il avait transplanté un péroné de singe pour remplacer un péroné congénitalement absent; un an et demi après l'intervention, le péroné transplanté restait vivant. Quant aux hétéro-greffes d’os morts stérilisés, on doit plutôt les considérer comme des tuteurs favorisant la réaction ostéogénique ; dans la grande majorité des cas, ces greffons sont éliminés au bout d’un temps plus ou moins long, leur usage tend de plus en plus à être abandonné.

Méthode des auto-greffes vivantes, genre Albee. — Macewen en eut l'initiative et fit les premiers essais en 1877, Albee en vulgarisa la pratique en même temps qu'il perfectionna la technique.

Le greffon, pris sur le tibia sain, comprend toute l'épaisseur de l’os y compris la moelle, cette dernière a un rôle très important dans la régénération osseuse; c'est par son intermédiaire que se fait l'irrigation vasculaire et, par suite, la croissance du greffon. Ce dernier doit être considéré non seulement au point de vue de l’ostéogenèse, mais encore comme moyen de fixation ;

aussi doit-il avoir un contact osseux assez long à ses extré-

mités, contact qui se fera après disposition d’une loge de telle façon que les diverses couches osseuses du greffon répondent bien aux mêmes couches voisines.

Albee, pour opérer cette contention, rejette tout enchevillement, qu'il s'agisse de fils métalliques ou de plaques d'ivoire, et emploie à cet effet du catgut chromé. Il immobilise ensuite dans un appareil plâtré, qui enveloppe également les articulations proches. Albee a opéré ainsi 149 pseudarthroses de guerre, sur lesquelles il a enregistré 113 succès.

Méthode des greffes ostéo-périostiques. — À été mise en honneur par Codivilla, Delagenière; notre maître, le professeur Frælich, a eu l’occasion d'utiliser ce procédé avec quelques modifications pour traiter des pseudarthroses et des absences congénitales du péroné. Le greffon, pris sur le tibia sain, comprend une lame osseuse très mince (3 ou 4 % de long sur 1 mn de large et épaisseur d’une pièce de 5 centimes) recouverte de son périoste: Codivilla la fragmente; notre maitre préfère la laisser lamellaire, pour lui conserver plus de vitalité et de souplesse. On utilisera un ou plusieurs greffons. prélevés au moven d’un ciseau-burin et d’un marteau, en évitant de pénétrer dans le canal médullaire. On le placera sur le bord externe de l’astragale, dans une petite niche creusée à cet effet, l'extrémité supérieure en continuité avec le -udiment de péroné.

Le tissu osseux sera préalablement bien avivé aux points de contact du greffon. Ce dernier aura un développerrent plus ou moins rapide selon la grandeur de la perte de subetance, l’état du sujet lui-même et l’arepsie observée durant l'opération. Les greffes ostéo-périostiques sont les plus employées, en France tout au moins; elles ont leur indication dans le traitement chirurgical de la conduite tibiale, lorsque, consécutivement à

l’ostéotomie cunéiforme, une pseudarthrose se forme; dans la consolidation des arthrodèses et dans la reconstitution partielle du péroné par autoplastie.

Delagenière à obtenu deux succès complets dans cette dernière intervention; cependant tous les résultats ne sont pas toujours aussi satisfaisants. Le greffon, dans certains cas, s'élimine plus ou moins tardivement, malgré la réussite de l'opération et sans qu'on puisse en trouver la raison. Il est souvent bien toléré pendant quelque temps, mais on ne note pas à la radio d’accroissement osseux; le greffon se réduit de volume, puis se résorbe sans laisser de traces.

Une de nos observatoins, prises dans le service est significative à ce point de vue: c’est celle d’un enfant de 18 mois, qui présentait une forte incurvation tibiale accompagnée d’une absence partielle du péroné droit. Après ténotomie du tendon d'Achille, on pratique la reconstitution de la malléole péronière avec un greffon ostéo-périostique pris sur le tibia.

L'opération a lieu en juin 1908; en octobre de la même année, la greffe est vivante et s’est même accrue, le raccourcissement primitif de 4 centimètres n’a pas augmenté. Le malade est revu 13 ans après; le greffon est réduit à un petit fragment osseux et le raccourcissement atteint 13 centimètres, imposant une nouvelle intervention.

On pratique une résection du tibia, puis un allongement du tendon d'Achille et du jambier antérieur, le redressement du pide est effectué, puis immobilisation dans un appareil plâtré. Le jeune homme sera pourvu ultérieurement d’un appareil prothétique, pour éviter la claudication.

3° Fissuration du tibia pour en faire une mortaise

Certains chirurgiens ont pensé pouvoir corriger le valgus en fissurant l’'épiphyse inférieure du tibia et en intercalant la poulie astragalienne entre les deux segments écartés.

C'est Bardenheuer qui, le premier, préconisa cette technique ; il fut bientôt suivi par d'autres opérateurs, tels que Nasse et Mikulicz, qui n’eurent qu'à se louer de cette intervention ingénieuse.

L'opération de Bardenheuer porte donc à la fois sur l’astragale et sur l'extrémité inférieure du tibia: l’astragale est d’abord non pas décortiquée uniformément, mais bien taillée en forme de coin. L’extrémité inférieure du tibia est fendue en son milieu sur plusieurs centimètres ; on en écarte les deux fragments, de façon à obtenir une véritable fourche, dans laquelle on interpose l’astragale. Le pied, placé en extension forcée, est immobilisé dans un appareil plâtré; cette position permet de remédier à un raccourcissement moyen en établissant le contact du pied au sol par l'extrémité antérieure des métatarsiens.

Comme l’arthrodèse, elle ne doit pas être envisagée avant l'âge de 8 ans; cette opération a donné de très bons résultats à tous ceux qui l’ont employée; elle est particulièrement indiquée dans l'absence complète du péroné, qui ne permet pas au chirurgien d'utiliser la malléole externe. Le professeur Frœlich a eu l'occasion de la pratiquer avec succès. Nelaton ayant fait une arthrodèse tibio-tarsienne et constatant que le résultat opératoire s’accompagnait d’un raccourcissement sensible, regretta de ne pas l’avoir employée :

« Dans un cas semblable, je ne sais si je ne ferais pas maintenant une opération dans le plan de celle de Mickulicz : l’en-

fant marcherait sur l'extrémité antérieure des métatarsiens, mais le membre aurait sa longueur et une telle opération s’opposerait autrement mieux à la claudication que toutes les chaussures possibles à semelles élevées. ».

4° Transplantation d’un fragment du péroné

Lorsque l’absence du péroné est partielle, et dans le cas de simple raccourcissement de cet os, notre maître, le professeur Frœlich, a imaginé l’utilisation de la partie inférieure du péroné en l’abaissant, après section, pour reconstituer la mortaise.

Il a pratiqué pour la première fois cette opération en 1911, et en exposé la technique et les résultats au Congrès international de Londres, en 1913. C’est cette intervention qui a été réalisée chez le petit garçon que nous avons vu en novembre 1922, en suivant les cliniques de chirurgie infantile (Obs. I).

Notre maitre pratique une incision sur le bord externe de la jambe, puis sectionne le tendon d'Achille et les tendons des péroniers. Il redresse ainsi facilement le pied, puis, dans un deuxième temps, il pratique à la rugine la décortication de l'extrémité inférieure du péroné, cette dernière est sectionnée à une hauteur de 4 centimètre, puis descendue et fixée ensuite par deux catguts dans une loge préparée sur le côté externe du bloc calcanéo-astragalien. La gaine périostée du greffon fut conservée à la partie supérieure pour en activer la nutrition. Après suture des téguments et pansement, il immobili & dans un appareil plâtré en plaçant le pied plutôt en hyper correction, c’est-à-dire en varus.

Dans le cas que nous rappelons, les résultats opératoires sont excellents ; l'enfant s’est présenté de nouveau au service en janvier 1923, puis en février et enfin en juillet.

La mortaise tibio-péronière est solide, le pied est bien maintenu par un appareil léger en cuir moulé: le raccourcissement a diminué.

Ce procédé sera spécialement indiqué dans l’absence partielle et dans la déformation tibio-tarsienne de Volkmann, une

fois les ténotomies nécessaires pratiquées.

VALEUR ET INDICATIONS des diverses Méthodes de Traitement

Quelle est la valeur comparative des divers traitements proposés et quelles en sont les indications? Nous dirons tout d’abord que, loin de s’exclure, les deux traitements orthopédique et chirurgical se prètent un mutuel concours. De Saint- Germain, en 1883, a dit avec raison: |

«€ Sans l’aide des manipulations et des appareils, l'opération serait inutile; mais elle s'impose et il n’est plus permis de demander à un autre moyen la cure des pieds bots confirmés, surtout des congénitaux. »

Voyons donc les différents cas qui peuvent se présenter au clinicien : il s’agit le plus souvent d’un bébé dont les parents ont remarqué la difformité (un pied bot) dès la naissance.

Le diagnostic précis étant fait, c’est une absence partielle du péroné par exemple, le médecin prescrira aussitôt des massages réguliers et prolongés et, si la courbure tibiale n’est pas trop prononcée, il en essaiera le redressement lent. Il pourra recourir à l’ostéoclasie manuelle dans le cas où l’inflexion du membre est telle qu’elle en empêche toute utilisation ultérieure; mais il devra craindre la formation d’une pseudarthrose. Entre les séances de massage, le pied sera maintenu, par un bandage, en bonne position.

Dès qu'il pourra faire ses premiers pas, l'enfant sera doté d’une chaussure rigide à tuteurs, pour conserver au pied son

axe normal.

Le traitement chirurgical envisagé vers l’âge de 2 ans comprendra: les ténotomies nécessaires et la reconstitution de la mortaise tibio-péronière par l’abaissement et la suture de l'extrémité inférieure du péroné, sectionnée, sur le côté externe du bloc calcanéo-astragalien. Le chirurgien pourra aussi, dans ce but, employer une greffe ostéo- périostique ; le procédé de Codivilla, un peu modifié par M. Frælich, et celui de Delagenières, sont seuls à retenir ici.

L'intervention devra être retardée si on a recours à l’arthrodèse, qui semble cependant plus indiquée dans l’absence totale du péroné. Si, ultérieurement, le raccourcissement augmente et provoque une claudication fatiguante, on sera amené à conseiller le port de chaussure orthopédique à semelle surélevée.

S'agit-il d’une déformation de Volkmann? Le traitement devra lutter contre l’obliquité anormale de l'interligne articulaire. Pendant les premières années, on se contentera du traitement et de l’appareillage orthopédiques; puis on aura le choix entre une véritable ostéotomie cunéiforme du tarse et l’arthrodèse souvent compliquée de résections osseuses.

La résection osseuse aura sa base dirigée en sens inverse de l’obliquité articulaire: Volkmann, dans un cas, enleva à droite la pointe de la mailéole interne et un gros fragment de l’astragale ; à gauche une petite partie de l’astragale et toute l'épiphyse inférieure du tibia.

L'absence est totale. — Après la période de début, où le traitement sera exclusivement prothétique, on pratiquera avec avantage l’arthrodèse vers l’âge de 8 ou 10 ans. Elle sera étendue, si possible, aux articulations sous-astragalienne et médio-tarsienne pour empêcher le retour de la déviation pri-

mitive ; on la fera suivre de sections osseuses nécessaires pour redresser le pied dans sa position normale.

Il sera parfois bon de maintenir l’'équinisme pour remédier à un raccourcissement moyen; l'enfant pourra ainsi utilement se servir de son membre inférieur pour la marche et prendra point d'appui sur le sol par l'extrémité des métatarsiens et des orteils.

Dans certains cas, enfin, la malformation congénitale s’accompagne d’un raccourcissement et d’une atrophie si considérables que le membre atteint est réduit à l’état d’un moignon informe. Il sera nécessaire alors de prescrire le port d’un appareil de prothèse (pilon ou jambe artificielle), prenant point d'appui au genou, comme pour une amputation de jambe au

tiers moyen.