I. - TRAITEMENT PROTHÉTIQUE

Dès la plus haute antiquité, on a eu recours aux « manipulations » pour remédier aux difformités congénitales, cependant les auteurs anciens ne nous parlent pas des moyens de prothèse et des appareils alors en usage. Il faut arriver jusqu'à Ambroise Paré pour trouver la description d'appareils propres à remplacer soit les membres supérieurs, soit les membres inférieurs; c'est ce grand chirurgien qui fixa les points d'élection des diverses amputations. Le traitement prothétique exclusif fut fort en honneur jadis et les divers auteurs, Maisonabe, Martin, imaginent et décrivent des appareils avec amples détails. Ils préconisent l'emploi des « machines » conjointement avec le massage pour corriger les déformations en général et notamment celles qui affectent le membre inférienr. Maisonabe dit à ce sujet:

« Le même moyen mécanique doit faire allonger les tendons, distendre les ligaments, diriger le pied dans la conformation régulière et l’y maintenir. »

Dans l’état actuel de la science, quels sont les moyens dont dispose ce traitement? Quelles en sont les indications? Et quelle valeur peut-on lui accorder? Telles sont les questions qui se posent naturellement ici.

Le diagnostic d'absence congénitale du péroné étant fait dès la naissance, on pourra, sans opération sanglante avoir quelque chance de succès, ou du moins espérer une amélioration en faisant alterner l'usage des massages longs et répétés avec le port d'appareils orthopédiques. Les massages seront pratiqués régulièrement chaque jour, ils seront dirigés

contre le raccourcissement et contre les déviations anormales, courbure tibiale et valgus. Par leur répétition et par une compression constante de la jambe, on peut espérer sinon rectifier, du moins arrêter l’accentuation de la courbure; certains auteurs, par ces pratiques, sont arrivés à quelques résultats. Clarke, entre autres, cite un cas où le péroné était absent en totalité ainsi que deux doigts à une main; le traitement orthopédique seul employé empêcha le tibia de se déformer d'avantage et, par l'intermédiaire d'un appareil, permit le bon usage du membre inférieur.

P. Redard cite l'observation d'un enfant de 153 mois, dont la courbure tibiale très prononcée put être redressée à la suite de deux ténotomies du tendon d'Achille il est vrai; un massage forcé des articulations du pied, continué pendant six mois, permis le redressement du pied et le développement ultérieur du membre malformé. Nelaton préconise le redressement brusque par l’ostéoclasie manuelle, cette intervention n'est du reste seulement applicable qu'aux enfants chez lesquels les os sont encore mous.

En général, surtout chez des adultes, on évitera d'employer la force en pareil cas et de rompre le tibia par une pression trop forte, la rectification de l'axe du membre serait obtenue, mais la formation d’une pseudarthrose, souvent rebelle à la plupart des traitements, ne serait pas sans assombrir le pronostic.

On pourra associer avec avantage, aux massages, l’irrigation sanguine des .cartilages fertiles épiphysaires au genou. A cet effet, grâce à un lien élastique (caoutchouc, bande d'Esmarch), on comprimera progressivement les deux segments, jambe et cuisse, ne sens contraire, de bas en haut pour la première et de haut en bas pour la cuisse, de façon à pro-

voquer un véritable reflux sanguin, qui baignera les zones d'accroissement osseux en excitant leur activité. Notre maitre, le professeur Frælich, est arrivé à diminuer de un à deux centimètres des raccourcissements dûüs à la paralysie infantile. Ces manœuvres, qui doivent être continuées pendant fort longtemps, demandent certes beaucoup de patience aux opérateurs; cependant, des résultats positifs ont été enregistrés et sont venus confirmer leur utilité et leur indication dans l'enfance; plus tard, leur valeur est très diminuée, pour ne pas dire nulle, par suite de l’accentuation et de l’irréductibilité de la déformation.

Quant aux appareils, ils continuent la correction et permettent aux malades l’usage de leur membre. Malgré leur grande diversité, ils reposent tous sur les mêmes principes: ils remédient tout d’abord à la claudication. Le raccourcissement étant inférieur à 10 mn, Qn pourra supprimer cette dernière grâce au port d’une chaussure orthopédique. Cette chaussure se compose essentiellement d’une partie podale, épaisse semelle de bois ou de fer qui est destinée à recevoir la plante du pied, qui y est fixée et maintenue par des courroies; une partie jambière, composée d’une attelle simple ou double, s'applique sur le côté externe de la semelle et ramène, dans l’axe voulu, le pied et la jambe. Cette dernière pourra avec avantage être entourée d’une gouttière en cuir moulé pour préserver sa coudure tibiale des traumatismes. Le valgus sera aussi facilement corrigé au début par l’adjonction, sous le pied, d’une feuille de liège épaisse en dedans et amincie au dehors; dans le commerce on trouve cette dernière sous le nom de supinator. Si, au valgus du pied s’ajout: un degré plus ou moins avancé d’équinisme, ce qui est la

règle générale, on pourra combattre cette position vicieuse

par une chaussure surélevée; cependant Ducroquet, qui a particulièrement étudie la question des pieds bots, chausse dans cette inclinaison du pied en avant. Cette dernière, bien que rendant la marche un peu pénible au niveau de l'articulation tibio-tarsienne, permet de remédier à un léger raccourcissement en conservant le point d'appui au niveau des orteils Plusieurs auteurs s’assurent de la fixité de cette position en immobilisant quelque temps le pied dans un plâtre. Le professeur Frœlich a obtenu ainsi de bons résultats chez un de ses malades :

« Le pied s'était fixé en équinisme forcé et prolongeait d'une façon heureuse l'axe de la jambe, ce qui compensait complètement le raccourcissement de la jambe. »

Le docteur Rerdu conserva aussi l'équinisme chez un enfant, pour habituer celui-ci à marcher sur la tête de ses métatarsiens; ce chirurgien se promettant ultérieurement de pratiquer l'opération de Franke (Obs. XLVI). Mais cet équinisme permanent ne tarde pas à fatiguer l'enfant, le pied ayant tendance à descendre dans la chaussure, ce qui occasionne des durillons et des douleurs; aussi, dès que la souffance et la gène l’emportent sur le service rendu, ne faut-il pas hésiter à recourir au traitement chirurgical.

Lorsque le raccourcissement dépasse 10 %n, on ne peut plus avoir recours à une chaussure mème modifiée, il faut un appareil indépendant basé sur les mêmes principes du reste : tels sont ceux qui ont été imaginés par Duval, F. Martin, Guérin, etc., la jambe ayant conservé une certaine longueur et une vitalité suffisante. Dès que celle-ci est réduite à un véritable moignon, on doit avoir recours à un grand appareil de prothèse comme pour une amputation à son tiers moyen. Certains chirurgiens comme Langton, Brown, pratiquèrent

même l’amputation de la jambe avant tout appareillage, Kaufmann fit de même chez un enfant bien constitué, à part une absence totale du péroné. Ces interventions, outre qu’elles font subir au patient les risques inhérents à toute opération chirurgicale importante, sont de plus complètement inutiles, mème dans le cas où la malformation est très accentuée, car la présence d’une jambe plus ou moins réduite ne gêne pas la pose d’un appareil.

Ce dernier comprend deux parties :

1° Un cône d’emboitement qui s’adapte au moignon et se termine inférieurement, soit par un pilon, soit par une jambe artificielle avec pied articulé.

2° Un appareillage destiné à assurer la suspension du cône d’emboîtement; une articulation mécanique réunit ces deux éléments.

Tous les appareïls de prothèse visant le segment jambier et le rétablissement de la fonction de la marche sont établis d’après ces directives : ils re diffèrent que par quelques légères modifications et quelques détails de fabrication; de là les appellations : appareils français et appareils américains. Les premiers ayant un cône d’emboitement en cuir, les seconds en bois ; l'appareil de suspension comprend dans un cas un simple cuissard, dans l’autre un cuissard avec bretelles de suspension.

Nous n'insisterons pas plus sur ces particularités, qui n’ont que peu d'importance ; qu’il nous suffise de constater que l’orthopédie, dans ces dernières années, surtout depuis la guerre, est arrivée à réaliser des appareils prothétiques remarquables à tous points de vue.

Cependant, malgré les progrès accomplis dans cet ordre d'idée et les avantages acquis par le traitement prothétique

seul, il faut reconnaître que, dans beaucoup de cas, l’amélioration était nulle et devait ainsi provoquer l'entrée en scène de la chirurgie. Ce traitement rétablit bien la fonction de locomotion, en imposant le port continuel d’un appareil toujours génant, surtout dans l'accomplissement de travaux pénibles, mais il laisse subsister, trop souvent intactes, les anomalies osseuses, causes premières. [1 a en outre l'inconvénient d’être dispendieux pour les malades peu fortunés qui, traités dans l'enfance, sont obligés de faire l'achat d’un nouvel appareil lorsque le premier n'est plus en rapport avec la longueur et le volume du membre. Les malades réclament souvent euxmêmes une intervention chirurgicale, témoin ce malade de Desfosses qui, pourvu cependant d’une chaussure orthopédique, demanda à être « débarrassé de sa jambe » (Obs. XLVIT).