unités antitoxiques
— longtemps : si l’on n’emploie pas la méthode de l'injection unique de Ramon, on suivra les règles données par Marfan ; mais ce qui semble avoir une grande importance, c’est, plus que la dose totale, la date de la dose de la première injection.
39 séro-anatoxinothérapie : elle prolonge l’immunité passive donnée par le sérum par l’immunité acquise donnée par l’anatoxine.
Son but est d'empêcher les accidents tardifs et les rechutes sans multiplier les injections de sérum. Les résultats paraissent confirmer cet espoir, malgré l’opinion de Besredka. Pour Ramon, il faut d’abord une injection sous-cutanée de 1/10 de cc. d’anatoxine, puis, après environ une demi-heure, effectuer sous la peau et à un endroit aussi éloigné que possible de l'injection d’anatoxine, une injection unique et massive de sérum, en général, 1.000 à 2.000 unités par kg., soit au total 10.000 à 80.000 unités. Les résultats
semblent encourageants. ;
Résultats de la sérothérapie.
Avant la découverte de Roux, il est indéniable que la diphtérie constituait un épouvantable fléau. Les cliniques de Trousseau sont là pour nous le rappeler :
Obs $
« abandonnée à elle-même, elleest presque fatalement mortelle ». À l’heure actuelle, la mortalité par suite de diphtérie a considérablement diminué.
Rappelons encore les statistiques : avant l’ère de la sérothérapie la mortalité était de plus de 50 %, à l'heure actuelle, elle est tombée à moins de 10 %.
Il est indéniable que l’évolution de la maladie est aussitôt changée si l'injection de sérum est suffisam-— ment précoce. On peut voir décroître les signes alarmants et la guérison survenir si le sérum a été injecté assez tôt. Parfois on obtient la guérison des angines même malignes.
Cependant, il faut rappeler ici que dans la moitié des cas de diphtéries malignes, alors que létat local a paru s'améliorer, peut apparaître le redoutable syndrome secondaire malin de Marfan que nous avons déjà décrit.
Thérapeutiques adjuvantes de la sérothérapie.
1° Médications générales : on les pratique en vue de maintenir l’état général et pour prévenir les com-
plications viscérales :
— pour prévenir le collapsus cardiaque : on donnera des tonicardiaques en exceptant la digitale. On fera du camphre,
— on donnera des extraits surrénaux, en particu— lier de l’adrénaline (Lereboullet, Chalier, Mouriquand)
soit sous-cutanée, soit intra- rectale, soit même par
vies
voie buccale sur un morceau de sucre qu’on fera sucer, — On peut aussi donner de l'acide ascorbique ;
20 Médications locales : le microbe étant localisé au niveau de l’angine d’où les foyers microbiens disséminent les toxines dans tout l’organisme, il est logique de vouloir exercer un effet de destruction directe sur ces foyers infectieux. Depuis toujours on a eu recours aux topiques locaux, nous avons cité tout à l’heure, la médication à base d’alun ou de tanin qu’employait Trousseau et qu'avant lui avait employée Arétée.
D’autres se servent de nitrate d’argent, de sulfate de cuivre, de la cautérisation. On cite le cas d’un vieux médecin de Romorantin « qui cautérisait à l’aide dela broche, portée au rouge, qui servait aux sabotiers pour creuser leurs sabots. »
D’autres auteurs font des attouchements avec des collutoires. D’autres enfin ordonnent des gargarismes plus ou moins actifs. Quant à Lereboullet, il n’a plus recours qu'aux instillations nasales d’arsenicaux. Le sérum sec est administré par certains sous forme de
pastilles.
Accidents de la sérothérapie.
Martin, Chaillou et Roux, lors du Congrès de 1894 à Budapest avaient déjà insisté sur les accidents dus aux injections de sérum. Depuis, de nombreux travaux
ont été publiés sur ce sujet et, la découverte de l’ana-
LR
phylaxie est venue en éclairer la pathogénie lors des réinjections. :
L'introduction des albumines étrangères du sérum antidiphtérique par voie parentérale provoque des manifestations pathologiques spéciales d'intensité variable selon le sérum injecté et selon le terrain réceptif, D’autre part, il est acquis, qu’à la suite de réinjections après plus d'une quinzaine de jours, les accidents sont plus fréquents et plus graves. Il faut aussi noter que les accidents sériques, bien que pouvant être immédiats sont le plus souvent tardifs,
apparaissant six à douze jours après l'injection.
Symptomatologie de la maladie du sérum.
Le plus souvent le début en est brutal. En quelques heures apparaissent les différents symptômes.
— éruptions : elles constituent les accidents les plus fréquents. Il en existe de type urticarien avec prurit intense. Il y en a du type érythémateux qui peuvent simuler la rougeole, la scarlatine, le purpura méningococcique. Parfois il se surajoute un énanthème pharyngien ou laryngé. D’autres fois, au contraire, on a affaire à un œdème sous-cutané ou sous muqueux du type de maladie de Quincke.
— arthralgies : pouvant atteindre toutes les articulations.
— complications nerveuses : rares.
— autres symptômes : fièvre, adénites, albuminurie,
PENE Le JVEAREE
diarrhée et vomissements, myalgies, orchite,douleurs abdominales. Parfois méningite sérique.
Evolution de ces accidents tardifs.
La guérison est habituelle, mais les rechutes sont fréquentes. La mort ne s’observe pratiquement que si les réinjections ont été intraveineuses.
Prophylaxie de ces accidents.
Emploi de préférence de sérum désalbuminé.
Administration préventive d’éphédrine ou d’adrénaline ou de chlorure de calcium.
Si le malade a déjà subi des injections de sérum plus de quinze jours auparavant, il faut utiliser la méthode de Besredka. On peut également, à titre préventif injecter dans les muscles de l’hyposulfite de magnésium.
Traitement curatif de ces accidents.
On peut injecter sous la peau de l’adrénaline à la dose de 1/4 ou 1/2 milligramme, au besoin 2 à 3 fois par jour, ou bien, donner de l’éphédrine per os.
Le chlorure de calcium ou lacide lactique sont d'excellents médicaments. |
On calme les douleurs par l’aspirine et le prurit par les lotions calmantes.
On a même proposé les injections d'insuline aux
doses de cinq unités chez l’enfant et dix ou quinze
De
chez l’adulte, en donnant simultanément quelques morceaux de sucre.
Eruptions sériques.
Plusieurs théories ont tenté d'expliquer ces éruptions. Il y a la théorie toxique et la théorie anaphylactique, cette dernière étant admise par la plupart des médecins.
Comme nous l’avons déjà signalé, il y a d’une part, des accidents précoces, pour ainsi dire immédiats et violents, sur lesquels nous n'’insisterons pas ici, et d'autre part des accidents tardifs, survenant du 8e au 12€ jour, en moyenne jamais avant six jours, dont le tableau clinique se présente sous la forme d’un cortège fébrile plus ou moins important, avec douleurs articulaires et éruptions diverses.
Pour Milian, ces accidents tardifs seraient dus à des phénomènes biotropiques, c’est-à-dire à des phénomènes infectieux éveillés par le sérum. L’injection de sérum provoquerait des mobilisations de germes latents appelés depuis par Nicolle « microbes de sortie ».
Milian énumère les raisons qui, pour lui, plaident en
faveur de l’origine infectieuse des accidents sériques :
« 19 Analogie clinique et évolution avec les accidents du 9° jour qui suivent le 914 et les autres médicaments chimiques ;
2° Disparition des accidents malgré la continuation des injections ;
3° Apparition spontanée de phénomènes éruptifs
DE ha
et névritiques dans certaines urticaires, absolument identiques à ceux des éruptions sériques ;
4° Les éruptions sériques peuvent se développer alors même que le pen n'a Jamais due auparavant de sérum, quel qu’il soit ;
52 Le phénomène d’Arthus estlui-même justiciable, non de l’anaphylaxie, mais de l'infection ».
Nous avons déjà dit que l'éruption sérique se produisait toujours après une incubation de 8 à 12 jours :
Pour Marfan, celle incubation est semblable à celle des maladies infectieuses : « Il faut au germe biotropique le temps de sa multiplication et de son invasion pour produire ce tableau symptomatique.
Le malade diphtérique, par exemple, souvent guéri ou très amélioré, reprend du malaise, sa température s'élève à nouveau (39° à 4o°) ; le facies est vultueux, le pouls est rapide, plein, quoique irrégulier. Des douleurs articulaires multiples, symétriques, sans hydarthrose ni arthrite, se développent, faciles à différencier des arthrites de la diphtérie, qui sont généralement localisées et fréquemment suppurées. Un peu partout, les ganglions sont gonflés et douloureux. En même temps, surviennent des éruptions. Ces éruptions sont d’un tableau extrêmement polymorphe, ce qui montre bien que leur cause ne peut pas être univoque. Roux, Martin et Chaillou, Marfan, sont d’avis que les types scarlatiniformes sont d’origine infectieuse, tandis que l’urticaire et l’érythème marginé seraient d’origine toxique... ».
Il y a, certes, une analogie troublante entre les
ta
accidents tardifs de la maladie sérique et certains accidents de la chimiothérapie. D'abord, analogie dans la date d'apparition, du 7e au 15€ jour. Analogie clinique également entre ces différents accidents ; entre autres: érythème du 9° jour bien connu dans les traitements par le 914, érythèmes dus à l'administration des sulfamidés, également avec le mercure, l’iodure de potassium, les sels d’or. |
D'autre part, il faut noter que les accidents cutanés du 9° jour sont, en général, précédés d’une réaction générale fébrile dont nous avons déjà parlé plus haut.
Ne serait-il pas possible de rattacher à des phénomènes d'ordre biotropique le fameux syndrome malin secondaire de Marfan ? Nous en avons rappelé rapidement au début de ce travail le mode d'apparition ainsi que de développement. Tout se passe comme si la maladie allait guérir, une amélioration s’ébauche, lorsque vers le 9°! jour, apparaissent des signes
« toxiques » redoutables entraînant en général la mort.
Tout ceci ne peut-il être rattaché au biotropisme tel qu’il est conçu par Milian ? Il est logique d'y voir une certaine ressemblance à cause de la date d’apparition (du 7% au 15° jour) qui coïncide avec la date d'apparition des accidents biotropiques. Ne peut-il s’agir ici des « germes de sortie » de Nicolle, ou peutêtre de bacilles de Lœæffler P Ceci n’est qu'une hypothèse. Mais si elle est vérifiée, n'est-il pas permis de
penser que la sérothérapie curative pourrait en aug-
menter les chances lonbhiies Nous citerons les observations suivantes :
Oss. I. — Mme F..., présente 9 jours après une injection de sérum antidiphtérique, faite à titre préventif, un mégalérythème morbilliforme, associé à du catarrhe . oculo-nasal, des taches de Kôplick et des signes de bronchite. Dans son entourage une de ses filles avait fait 9 jours auparavant une angine qualifiée suspecte et pour laquelle une sérothérapie antidiphtérique fut instituée. Au déclin de cette angine, 2 jours après son début, la petite malade présentait une éruption morbilliforme typique associée à des signes évidents de rougeole.
Oss. II. — En 1937, à Brest, la jeune C... présente une angine pseudo-membraneuse très étendue, sans adénopathie marquée, température élevée, état général satisfaisant. La petite malade avait, un an auparavant, été vaccinée à l'ordinaire contre la diphtérie. Une sérothérapie fut établie (60.000 unités par voies sous-cutanée et intramusculaire). Un examen bactériologique fait parallèlement au traitement avait mon-
tré la présence de bacille de Lœæffler dans la gorge,
malade.
Au 4° jour du traitement : amélioration de phénomènes locaux ; au 5° jour, la sérothérapie est arrêtée ; au 6° jour, l’état général se prend, tendance à l’adynamie, température normale, pas de phénomène général en dehors de la pâleur, de l'hypotension et de l’affaiblissement du pouls radial.
Au 9% jour, en dépit d'une médication stimulante (adrénaline), à l’occasion d'une mobilisation passive
DL
— hl4 —
dans son lit, la petite malade fait une syncope grave et décède en dépit des manœuvres qui lui furent
appliquées. (Syndrome de Marfan certain chez une an-
gine probablement banale, avec association diphtérique, soignée comme une diphtérie vraie, sujet vacciné).
Os. II. — De Ferrabouc et Moutier.
« Le 3 mai 1929, chez un malade de 20 ans, à qui nous avions fait 7 jours avant des injections de sérum antidiphtérique pour une angine à fausses membranes où le bacille de Lœæffler avait été décelé, éclatait une urticaire généralisée, avec fièvre élevée (3906-3908) Le 5 mai, la température se maïintenait autour de 40° des ‘arthralgies naissaient, immobilisant les membres. Durant ces accidents sériques, le 6 mai, se déclarait un érysipèle de la face, intéressant la racine du nez et la région frontale. Le 7 mai, le genou et le cou de pied gauches sont tuméfiés et fluctuants. La ponction articulaire du genou ramène un liquide purulent contenant du streptocoque hémolytique. Une hémoculture faite le 7 mai donne un streptocoque semblable. Le malade meurt le 9 mai dans le coma.
Le même mois dela même année, un malade, à qui nous avions injecté du sérum antidiphtérique, faisait des accidents sériques, et, pendant ces accidents, voyait éclore une pleurésie purulente à streptocoque, qui devait bien se terminer ».
Ogs. IV. — Nous citerons également le cas d’un de nos camarades, médecin de campagne, appelé près d'une petite fille présentant une angine à fausses membranes.
PA NAN CSA
TARN ue
IL avait lui-même normalement vacciné cette petite malade quelque temps auparavant, aussi il décide de ne pas faire de sérum. La petite malade guérit rapidement par de simples gargarismes avec de l’eau oxygénée. Il s'agissait vraisemblablement ici, uniquement
d'une angine herpétique. Cependant le prélèvement monira du Léœæffler.
Il est indéniable qu’il existe un biotropisme sérique. Ferrabouc et Moutier le démontrent parfaite ment et insistent sur les états d’anergie qui succèdent aux injections de sérum. De quelle nature est ce biotropisme ? S'agit-il d’un biotropisme direct exaltant la virulence et la toxicité du Lœæffler, cela semble peu probable. On conçoit difficilement que l’action d’un sérum spécifique antidiphtérique ou antitétanique puisse exister sur les bacilles du fait que ces sérums sont strictement antitoxiques et nullement antimicrobiens. S'agit-il au contraire d’une action du sérum sur les hôtes banaux du rhino -pharynx préalablement
exacerbés et manifestant leur action pathogène à
l’occasion des infections rhino-pharyngées. Cela
semble peu probable, compte tenu de ce qui précède. Il s’agit plus vraisemblablement d’une anergie généralisée, d’une diminution des phénomènes de défense qui permet à la fois une agression du Lœffler et des modifications d’action des autres germes, en particulier et très probablement des staphylocoques empê-
chants déjà signalés.
Statistiques du Service de Bactériologie de la 2° Région Maritime
(Hôpital Maritime de Brest).
82 cas de diphtéries vraies cliniques de 1935 à 1941. Lx cas d’angines simples chez porteurs de germes. 29 cas de porteurs sains.
Dans ce service, toutes les diphtéries vraies cliniques ont été traitées par la sérothérapie. Les . angines chez les porteurs sains présentant pour la plupart des Schick négatifs et bien qu’hébergeant des Lœæffler tuant le cobaye en 30 et 4o heures n’ont pas été traitées par le sérum et ont guéri par un traitement banal, à l’exclusion d’un malade en 1937 et . dont voici l'observation :
Os. V. — B..., hospitalisé le 6 octobre 1937, pour angine suspecte, tombé malade en permission le 3 octobre, angine pseudo-membraneuse et abcès à l'amygdale, prélèvement positif pour Léæffler. Traité par 90.000 unités, le 15 octobre, les fausses membranes persistent encore, gorge nette le 18. À ce moment, aucune séquelle (en particulier, pas de paralysie). Exéat le 29 octobre apparemment guéri. Rentre à nouveau à l'hôpital, le 13 novembre 1937, présente depuis.
quelque temps durant sa convalescence des troubles de la phonation, de la vue et de la parésie des quatre membres ; n’est CÉPS OMR plus porteur de germes diphtériques.
A l'examen, haliéon des réflexes tendineux aux quatre membres ; pas de réflexes d’accommodation ; paralysie vélo-palatine, troubles parétiques des quatre membres et paralysie des extenseurs.
Guérison. — Exéat le 28 janvier 1938.
A signaler que pendant cette période de 1935 à 1941, il n'y a pas eu dans ce service de syndrome de Marfan.
Les réactions sériques observées ont débuté habituellement à la fin du septennaire de l'injection, presque régulièrement, du 8° au 11° jour.
1° Angines diphtériques cliniquement et bactériologiquement confirmées.
11 cas.
1 cas guéri avec 27.000 unités 1 - 33.000 — accidents sériques au 10€ jour 1 — 15.000 — — 5e — 1 — 30.000 — — 8e — 1 — 9.000 — —— 7 — 1 He 15.009 — 1 — 6.000 — 1 ——— 6.000 — — 9e — 1 — 12.000 —
1 = 33.000 7 — 5e — 1 — 15.000 — —— 13e — 20 Angines simples chez porteurs (découvertes du Labo).
1 cas.
30 Porteurs sains.
1 cas.
40 Syndrome de Marfan.
Néant.
dyS
1° Angines diphtériques cliniquement et bactériologiquement confirmées.
6 cas.
1 cas d’angine phlegmoneuse avec association fuso-spirillaire et B. de Lœffler, ne reçoit que 10 cc. de sérum (3.000 u.). Un mois après : paralysie vélo-palatine.
1 cas d’abcès de l’amygdale avec secondairement fausses membranes à Lœbfiler.
Schick + Guéri avec 36.000 u. Réaction sérique le 8° jour.
1 cas guéri avec 15.000 unités. Schick +
4 = 48.000 — “4 — 36.000 — 1 cas guéri sans sérum. Schick +++ Bacille tuant le cobaye
en 4 jours.
20 Angines simples chez porteurs (découvertes du Labo).
1 cas d’angine ulcéreuse (association fuso-spirillaire et B. de Lœffler) chez malade atteint de rhinite et de pharyngite atrophiques.
i cas d’angine simple chez porteur d’un B. de Lœfiler poussant en symbiose avec un staphylocoque et tuant le cobaye en 48 heures.
1 cas d’angine pultacée chez porteur.
1 cas d’amygdalite bilatérale récidivante. B. de Lœæffler tuant le cobaye en 3 jours.
1 cas d’angine pultacée chez porteur d’un B. non toxique. Schick négatif.
1 cas d’amygdalite ulcéro-membraneuse. Schick négatif.
1 cas d’angine chez un porteur de germes avirulents. Schick
négatif.
1 cas d’angine chez un porteur de germes toxiques pour le cobaye.
1 cas d’angine érythémato-pultacée chez porteur à Schick négatif.
1 cas d’angine érythémateuse chez porteur de germes atoxiques. Schick négatif.
1 cas d’angine érythémateuse chez porteur à Schick négatif.
1 cas d’angine érythémateuse chez porteur dé germes tuant le . cobaye en 30 h. Schick + 1 cas d’angine érythémateuse chez porteur à Schick ++ + 19 eas Ù
. 39 Porteurs sains.
bed
cas sujet atteint de rhino-pharyngite atrophique ; voisin d’un diphtérique.
1 cas voisin d’un diphtérique.
1 cas voisin d’un diphtérique. Sujet présentant une rhinite gauche avec croûtelles sanguinolentes donnant à la culture : Staphylo et Lœæffler non toxique.
1 cas a été en contact avec un diphtérique. Sujet à Schick ++ +. Germe peu toxique pour le cobaye (réaction locale passagère au 5° jour).
1 cas voisin d’un diphtérique. Sujet porteur de germes atoxiques intermittents, à Schick négatif.
1 cas voisin d’un diphtérique. Germes non toxiques. Schick
négatif. | ;
1 cas en contact avec un diphtérique : Schick +. 1 cas — — Schick négatif.
1 cas — | —— Schick négatif.
LCcas — — Schick +.
10 cas.
49 Syndrome de Marfan.
Néant.
1° Angines diphtériques cliniquement et bactériologiquement confirmées.
1 cas guéri avec 6.000 unités.
1 cas — 12.000 — accidents sériques les 5° et 9e j.
1 cas — 12.000 —
1 cas de rhinite diphtérique guéri avec 24.000 unités. Germe tuant le cobaye, en 40 heures. Réaction sérique au 7e jour. Le sujet reste porteur pendant 4 mois. Son Schick est + 3 mois après avoir reçu du sérum.
D. Marot 4
Re TA 1 cas guéri avec 30.000 unités.
1 cas __ 27.000 — Germe tuant le cobaye en 40 h. 1 cas — 15.000 — — 30 h.
1 cas — 24.000 — — 29 h.
1 cas — 22.500 — — 24 h.
1 cas — 18.000 —
1 cas — A5.000 — — 36 h.
1 cas — 12.000 —
1 cas — 9.000 — Accidents sériques le 7° jour.
1 cas — 9.000 — Germe tuant le cobaye en 48 h.
1 cas d’angine diphtérique avec abcès de l’amygdale. Germe tuant le cobaye en 60 heures. Guérison avec 48.000unités. Réaction sérique le 16€ jour.
LSICAS.
20 Angines simples chez porteurs (découvertes du Labo). 2 cas. | 3° Porteurs sains.
1 cas sujet porteur de germes tuant le cobaye en 36 heures. 1 cas 1 cas sujet à Schick négatif.
1 cas sujet porteur de germes tuant le cobaye en 40 heures. 1 cas — — — 28 = — 1 cas — 2 &> SG Schick négatif.
6 cas.
40 Syndrome de Marfan.
Néant, mais 1 cas de diphtérie avec paralysies (voir obs. citée plus haut).
1° Angines diphtériques cliniquement et bactériologiquement confirmées.
1 cas guéri avec 15.000 unités. Réaction sérique les 7e et 12° jours. Germe peu toxique : réaction locale chez le cobaye.
1 cas guéri avec 30.000 unités. Réaction sérique le 6° jour. Germe tuant le cobaye en 56 heures.
PCT VAR
1 cas guéri avec 24.000 unités. Réaction sérique au 6€ jour.
| Germe tuant le cobaye en 36 heures.
1 cas guéri avec 15.000 unités. Germe tuant le cobaye en 40 heures.
1 cas guéri sans sérum. Germe tuant le cobaye en 50 h.
1 cas guéri avec 24.000 unités. Germe tuant le cobaye en 24 h.
1 cas — 24.000 —
1 cas — 42.000 — Réaction sérique le 10€ jour.
Germe atoxique pour le cobaye.
1 cas guéri avec 27.000 unités. Réaction sérique le 7° jour. Germe tuant le cobaye en 24 heures. Deux mois après guérison : porteur de germes peu toxiques pour cobaye.
1 cas guéri avec 24.000 unités. Germe tuant le cobaye en 30 h.
1 cas — 36.000 — Réaction sérique au 4€ jour. Germe tuant le cobaye en 3 jours.
‘1 cas guéri avec 18.000 unités. Réaction sérique au 7° jour. Germe tuant le cobaye en 45 h.
12 cas.
2° Angines simples chez porteurs de germes (découvertes du Labo).
1 cas chez porteur vacciné à Schick négatif. Germe tuant le cobaye en 35 h. :
1 cas chez porteur d’un germe ne provoquant chez le cobaye qu’une réaction locale.
1 cas chez porteur d’un germe tuant le cobaye en 36 heures.
1 cas chez porteur d’un germe tuant le cobaye en 30 heures.
1 cas chez porteur d’un germe ne provoquant chez le cobaye qu'une eschare.
1 cas
1 cas chez le porteur d’un germe atoxique.
7 cas.
3° Porteurs sains.
Néant.
4° Syndrome de Marfan.
Néant.
Sas Germe be Le Lobaie en 24 hi à 4 cas guéri avec 24.000 unités. Gene tuant Je cobaye en 48 h. 1cas — 48.000 — | ti er
o4cas | 24000 Raction cérique ui jee | A ed an de A SR TR NS
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