QUE

plâtrée après un Scultet ou une gouttière, s'ils se trouvaient mieux ou moins bien avec cet appareil qu’avec celui qui l'avait précédé, et toujours nous les avons entendu répondre qu'ils y trouvaient un grand bien-être, « parce que, disaient-ils, c’est moins lourd et on peut se remuer dansson lit sans donner aux membres d’ébranlement douloureux.

- Il n’est point rare de voir les fractures se compliquer de luxations du pied et; dans ce cas, l’attelle. plâtrée trouve encore une heureuse application, pourvu qu’on ait soin de maintenir le membre en bonne position tout le temps que durera la dessiccation de l’appareil. Quant aux déchirures des parties molles qui compliquent les fractures dejambe, un simple pansement avec des bandelettes de diachylon imbriquées, ou mieux encore l’occlusion. collodionnée suffisent dans les cas de plaie légère ; sila plaie est considérable, on aura recours à d’autres pansements plus convenables. C’est surtout danslesfractures du péroné avec arrachement de la malléole interne que le résultat est excellent, grâce au deux plans d'immos bilisation fournis au pied par la bande plâtrée. Dans un cas semblable avec grande tendance au déplacement, nous nous souvenons d’avoir vu dans un hôpital de province une déviation du pied en dehors très considérable, avec un énorme raccourcissement, suivre l’immobilisation prolongée dans une gouttière.

Avec toutes ces qualités, cet appareil offre quelques défauts qui ne doivent pas être passés sous silence. Il a d’abord les inconvénients communs à tout appareil qui recouvre un érysipèle ou un phlegmon: nous avons dit {a façon d'y porter remède; d'autres apparaissent surtout au moment où les malades commencent à se poser

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sur leurmembre: ce sont les eschares aux points les plus exposés à la compression, aux tubérosités internes et externes du tibia, aux malléoles. Nous savons quels sont les moyens à employer pour les éviter ; ajoutons qu’on s’en mettra à peu près sûrement à l’abrien ne faisant pas remonter l’attelle plâtrée jusqu'aux plateaux du tibia et en veillant à ce que ses bords et ses angles ne portent pas sur un point de la peau PEC0 PRARE une saillie osseuse. Du resté c'est un accident dont la guérison est assez facile par le simple pansement par occlusion à l’aide de bandelettes de diachylon. Quantaux phlyctènes, nous les avons vues se produire sur des membres enfermés dans dans un appareil plâtré, et nous avons eu aussi bien souvent l’occasion de les constater sur des jambes placées dans une gouttière, moyen qu’on n’accusera certainement pas de compression considérable autour du membre. Du reste, elles sont sans importance, il suffit de les percer pour qu'elles guérissent rapidement. Il faut aussi bien se garder de les confondre avec les phlyctènes qui âccompagnent la gangrène.

® S'il existe des esquilles primitives, il sera bon de les enlever toutes d'emblée avant d’appliquer le premier pansement. Les laisser serait retarder la guérison de tout le temps nécessaire à leur élimination. 3j

11 est dificile, sinon impossible, d’assigner une dise exacte au traitement des fractures de jambe, compliquées de plaie par l’attelle plâtrée. Elle est, on le con çoit aisément, proportionnelle à l’étendue des désordres, et la dissemblance des cas interdit de tirer de la’ statistique des arguments en faveur de tel ou tel appareil. On sait maintenant, grâce aux travaux multipliés de M. le professeur Verneuil, qu’il est de toute nécessité de com-

pter avec les états constitutionnels dans la marche de toutes les affectlons chirurgicales, et on doit, par conséquent, dans le calcul de la durée d’une fracture, faire le bilan de toutes les modifications que pourront apporter les prédispositions morbides de l'individu. Toutefois on compte que, dans une fracture ordinaire, le traitement dure de quarante à soixante-dix jours et plus, suivant que le péroné et le tibia ontété brisés ensemble ou séparément, suivant l'étendue et la gravité des complications. D'après les calculs de M. Després, il faut encore ajouter vingt jours pour les fractures esquilleuses, avec élimination de séquestres..« Si l’on compare, dit M. Després, la durée du traitement par l’appareil plâtré immédiat avec le traitement par les autres appareils, vous verrez que la différence est grande, et que la raideur des articulations causée par les appareils inamovibles est la cause réelle de la prolongation de la convalescence (1). »

À quel moment convient-il d'appliquer l’attelle pl4trée ? Peut-ellé être employée comme appareil de début, en même temps que comme moyen de contention définitif ? Après que la méthode inamovible eut été tirée de l'oubli par M. H. Larrey, ses dangers signalés par Malgaigne, l'impossibilité de la surveillance, la gangrène par compression, l’inexacte contention du membre diminué de volume, avaient fait dire qu'on ne devait appliquer le plätre qu'après disparition de tout danger de complication. Maintenant encore on conseille de commencer le traitement d’une fracture de jambe, en la plaçant dans une gouttière ou un Scultet. Malgré les défauts que nous avons reprochés à ces bandages, nous

(1) A. Després. Loc. cit. | Lassale. &

et) re croyons que c’est un principe de bonne chirurgie que d'y : avoir recours, si on a l'intentiôn de leur faire succéder un bandage enveloppant complet. Mais est-ce là une précaution vraiment utile, si l’on est décidé à appliquer de suite une attelle plâtrée modelée? Celle-ci ne sera-t-elle pas aussi bien que la gouttière et le Scultet un bon appareil de début? Les moyens employés au traitement des fractures varient à l’infini, mais les indications resten toujours les mêmes : 1° replacer les fragments dans leurs rapports normaux ; 2° les y maintenir ; 3° prévenir ou dissiper les complications du début. Or, nous avons démontré que l’attelle plâtrée répond à ces trois indications, et surtout à la dernière, parce qu’elle laisse à découvert le membre malade, parce qu’ellele soutient sans le comprimer. à 5 Nous lisons, dans Bérard et Denonviiliers, qu'il n’y a « aucun inconvénient à placer l’appareil inamovible aussi près que possible, du moment où le membre a été fracturé »: d’autre part, Velpeau reconnaît à la compression.modérée qu’exerce un bandage à fracture « un double avantage : elle maintient ses fragments immobiles ; en second lieu, c’est un excellent moyen pour prévenir l’inflammation qui pourrait se développer. » Bégin considère l'appareil inamovible comme d'autant plus précieux, que la fracture est plus grave, et il ajoute que si ses services ne sont pas contestables dans les fractures simples, ils s'imposent dans les fractures compliquées. Larrey, Velpeau, Neudôrfer (1), Maisonneuve, se déclarent partisans de l'application immédiate. « En agissant einsi, dit Velpeau, on a tous les avantages de l'immobi-

(1) Neudôrfer. Handbuch der Kriegschirurgie.'

2 j lisation immédiate sans en avoir les inconvénients. Il

est incontestable que les douleurs disparaissent comme

par enchantement quelques heures après l'application

de l'appareil ». Nous avons interrogé sur ce point un

assez grand nombre de malades, et tous ont déclaré se

sentir considérablement soulagés après qu’on leur eut

appliqué lPattelle plâtrée. Le gonflement disparaît com-

plètement, trop rapidement quelquefois, car il force à. resserrer les attelles plus étroitement chaque jour. Si,

comme le dit Velpeau, un certain degré de compression

est non pas nuisible mais utile à la guérison, onne pourra

retirer que des avantages de celle qu’exerce l’appareil de

M. Maisonneuve: elle est fort modérée, et n’oppose pas

au gonflement du membre un obstacle invincible.

M. le professeur Gosselin a signalé des cas où l’application immédiate est non plus seulement utile, mais absolument nécessaire : « C’est dans le délire alcoolique ou quand le déplacement se reproduit avec une opiniâtreté désespérante, quand ce déplacement tend la peau de manière à rendre imminente la perforation ou l’'eschare. L'application décidée, quel appareil choisira-t-on? Le plâtre, saus addition de gélatine, car c'est lui qui se dessèche le plus vite: Alors il faudra que l'extension et la contre-extension soient pratiquées avec un soin excessif, que la fracture soit bien exactement maintefue pendant l'application de l'appareil, et, ane fois l’opération terminée, il n’y aura plus de déplacement à redouter (4). »

Il est des cas où l’application immédiate s'impose, d'autres où on doit la rejeter sous peine d'obtenir un membre mal conformé. Quand on peut réduire et faire

(4) Gosselin. Loc. cit.

Di disparaître spontanément toute déformation, l'appareil plâtré est préférable à tout autre; si, au contraire, il est impossible d'obtenir d'emblée une réduction complète, et s’il reste un écartement des malléoles, il vaut mieux, ne pas immobiliser immédiatement, car l'appareil ne ferait que rendre la déformation persistante et irrémédiable.Nousciterons à l’appui un cas rapportépar M.Ni- - caise à la Société de chirurgie (séance du 7 juillet 1880), où il fallut, pendant treize jours, attendre la disparition de spasmes muscuiaires avant d'appliquer un appareil définitif, et ons'en trouva bien, car au bout de soixante jours le malade sortait parfaitement guéri, sans aucune déformation. La réduction de fractures de jambe, avec écartement des malléoles, compliquées deluxation du pied, ne peut bien souvent s’opérer que progressivement, et, dans ce cas, M. Trélat conseille, comme M. Nicaise, de ne jamais appliquer un appareil que sur une fracture très bien réduite, si l’on ne veut pas encourir les chances d’une consolidation vicieuse presque certaine.

Nous ne pensons pas qu’une étendue des désordres considérable, mais ne nécessitant pas l’amputation, une plaie profonde intéressant les parties molles, l’ouverture d’une articulation, la présence de nombreuses esquilles soient une contre-indication à l'emploi de l’appareil plâtré. Si nous en croyons le témoignage de Velpeau et de la plupart des chirurgiens, il est d'autant plus précieux, que les complications sont plus graves; seulement ce sera au chirurgien à s’ingénier à en modifier les dispositions suivant le siège occupé par la perforation. Deux plans d’immobilisation ne sont jamais bien difficiles à trouver ; ils suffisent à assurer la contention des fragments, mais encore faut-il 'veiller à ce qu’ils soient

\ Fa placés de manière à permettre l’écoulement du pus, et à ne pas enfermer une plaie considérable sous un moule plâtré : négliger ces précautions serait faciliter la formation d’abcès, de fusées et de cloaques purulents.

Les fractures de l'extrémité supérieure du tibia guérissent lentement ; à ce niveau, la région reste longtemps empâtée. Ne conviendrait-il pas, une fois la plaie fermée, de renforcer l’attelle simple par une bande plâtrée circulaire? Nous ne voyons pas d’inconvénient, une fois la période inflammatoire passée, à ajouter ce nouveau moyen de contention.

S'il s’agit d’une fracture de l'extrémité inférieure du même os avec une large plaie, siégeant sur la face interne de la jambe, et qu’il serait dangereux de recouvrir d’un appareil, une simple bottine plâtrée, ne dépassant pas les malléoles en haut, et faisant corps avec l’attelle externe en dehors, constituera un excellent moyen de contention ; l’attelle interne s’arrêtera à quelques centimètres au-dessus de la fracture, dont les environs seront ainsi à l’abri de toute compression.

Le traitement des fractures compliquées se prête, comme celui des fractures communes, aux combinaisons de plusieurs méthodes de traitement. C’est au chirurgien à savoir réunir leurs avantages, et combattre les inconvénients que l’une d’elles peut présenter. Les cas où l’on peut appliquer diverses méthodes successivement, ou les combiner, sont variables à l’infini, suivant la marche de la fracture. On sait que la saillie du fragment supérieur et l’ulcération de la peau qui s'ensuit constituent une des difficultés les plus difficiles à vaincre dans le traitement de certaines fractures de jambe. C’est pour la surmonter qu'ont été inventés la pointe de Malgaigne, l'appareil

de M. Benjamin Anger, et divers autres moyens ; si à lui séul l'appareil plâtré est impuissant contre la contraction musculaire spasmodique qui fait saillir le fragment supérieur , ne pourrait-on pas lui associer un de ces moyens spéciaux, qui exercent sur l'extrémité osseuse une pression directe? Dans le cas où l'on trouverait avantage à maintenir le membre blessé à une certaine hauteur, rien ne serait plus aisé que de le placer dans un de ces hamacs mobiles, suspendus au-dessus du lit, que nous avons vu employer chez M. Cusco.

C’est dans les ambulances encombrées de blessés A al faut trouver un moyen de contention à la fois sûr et expéditif pour le transport et le traitement ultérieur, En est-il un plus rapide et plus certain que l'apparei plâtré? Faute de matières de bonne qualité, on le confectionne avec du plâtre ordinaire et le premier linge venu; son application demande peu de temps, peu de matériaux, car il est inutile de le matelasser avec du coton cardé : on le laisse sécher sous une bande roulée qui le colle étroitement à la jambe fracturée et qu’on enlève lorsque les attelles ont acquis toute leur solidité. Nous citerons, à l'appui de cette opinion’, Neudôrfer et tous les chirurgiens qui ont fait la campagne de 1870. De leur témoignage, il résulte que c’est dans la chirur- gie du champ de bataiile que l’appareil plâtré trouve son emploi le plus pratique. Neudôrfer dit l'avoir toujours appliqué pour les fractures par projectiles dont beaucoup étaient compliquées de plaies des articulations, et toujours il en a tiré de bons résultats (1). Larrey et Bégin le recommandent, M. Legouest ne l'admet

(4j Neudôrfer. Handbuch der Kriegschirurgie,

qu'avec restriction, mais sa critique nous a paru s’adresser aux appareils qui emprisonnent complètement le membre, le dérobent à la main et à la vue (1). TH rejette sur la méthode inamovible les vives douleurs, la fièvre, insomnie, les eschares, la gangrène, la rétention des corps étrangers avec les fusées purulentes consécutives, qui S’observent, il est vrai, avec les bandages complets, mais qu'il est aisé de prévenir avec un peu de surveil- Jance, dans un membre traité par l’attelle plâtrée modelée. Il est aussi bien facile de remédier au ramollissement du bandage par l’abondance de la suppuration que M. Legouest impute encore aux appareils plâtrés: on aura recours, à défaut de gélatine et de vernis, à une disposition particulière qui consiste à envelopper le membre d’une couche:de taffetas gommé avant de le placer dans l’appareil, puis, quand celui-ci est complètement sec, on coupe le tafletas entre les deux attelles et on en forme des volets qui, rabattus sur le plâtre, le mettent à l'abri du contact du pus.

Lenherdt (2) et Stromeyer ont employé le bandage ainsi construit pour faire subir aux malades de longs transports; il a parfaitement résisté, sans cesser de maintenir le membre fracturé. Les malades n’ont point eu à éprouver les phénomènes de réaction, locale d’abord, générale ensuite, qui accompagnent les déplacements de membres blessés.

Dans la pratique courante et à plus forte raison dans celle du champ de bataille, les cas de fracture de jambe

€ YLegouest; Chir. d'armée, (2) Lenherdt. Le bandage plâtré dans la guerre du Schleswig-Holstein. $

— 32 — | compliquées de plaies larges et profondes avec déchirure des muscles, ouverture des articulations, ne sont pas rares, et on hésite à bon droit entre l’'amputation et la conservation du membre. Si, avant de prendre un parti, le chirurgien doit, comme le dit B. Bell, l'un des premiers propagateurs de la chirurgie conservatrice, « régler sa conduite sur la valeur des moyens qu’il a entre les mains et la confiance qu'il leur accorde », il trouvera dans l'appareil plâtré convenablement construit une précieuse ressource pour conserver au malade un membre souvent bien compromis. Nous rappellerons, en terminant, ce mot de Billroth : « Je puis vous assurer que la réussite d’une belle opération ne m'a jamais fait. autant de plaisir que la guérison d’une fracture complis quée grave ».

M Tant dans les Mémoires dela Société de chirurgie que dans les diverses publications médicales, nous avons trouvé un nombre d’observations trop considérable pour que nous puissions les rapporter ici; leur relation complète nous entraïînerait au delà des limites que nous voulons donner à notre travail; nous ne rapporterons que celles que nous avons personnellement recueillies et celles aussi qui nous ont paru présenter un intérêt par-

ticulier.