MÉDECINE OPÉRATOIRE DU BEC-DE-LIÈVRE COMPLIQUÉ

La médecine opératoire proprement dite ou l’opération du bec-de-lièvre comprend plusieurs temps :

1° V avivement des parties ;

2° La coaptation des parties avivées.

Dans la coaptation, il y a deux points distincts à considérer : ce sont d’abord les moyens de l'obtenir, d’amener les lèvres au contact, et ensuite les moyens de la maintenir.

Sur chacun de ces points on pourrait faire une étude intéressante en suivant, dans les âges de la chirurgie, l’histoire de chacun d’eux.

Nous ne pouvons guère nous arrêter à cette étude, d’autant plus qu’à notre sens, il est un côté plus pratique qui doive nous occuper, je veux dire l’étude critique autant que cela est en notre pouvoir — des principales méthodes, des principaux procédés employés — aupointdevue des résultats qu’ils permettent d’espére

I. Nous n’apprendrons rien à personne en disant que Y avivement consiste à rafraîchir les lèvres de la division, à les rendre saignantes, afin qu’elles arrivent à coalescence.

Comment se fait l’avivement en général? comment doit-il se faire? est-ce de haut en bas ou de bas en haut? doit-il être pratiqué avec les ciseaux ou avec le bistouri? Ce sont des questions qui ont pu être agitées autrefois, mais qui ne m’arrêteront pas. Encore moins parlerai-je de la manière d’agir des anciens qui ont employé le feu, les caustiques, les vésicatoires : passons.

L’avivement est une nécessité fatale de l’opération ; je dis fatale, car, opérant en vue de parer à un manque de substance, on commence par enlever encore de cette substance pour agrandir une brèche que l’on veut combler. Si cet inconvénient est sensible dans un cas de fissure labiale simple, à plus forte raison le serat-il dans une fissure labio-palaline où l’écartement osseux ne se voit guère sans écartement considérable des parties molles. — Déplorable dans une première opération, il tendra à devenir redoutable dans le cas où un insuccès force à revenir à la charge. Aussi seronsnous porté, au point de vue de l’avivement, à jeter nos regards avec complaisance sur les procédés qui permettront ie plus d’économiser la substance labiale. Nous croyons donc que, dans les cas où la coaptation sera difficile à obtenir, la question de l’avivement peut se réduire à ceci : obtenir la coalescence en perdant

le moins de substance possible, en faisant même concourir à la réparation les lambeaux d’avivement. On ne peut nier qu’il y ait grand avantage à les faire entrer dans la reconstitution de la lèvre, non-seulement pour lui garder des matériaux dont elle a besoin, pour lui donner plus de hauteur, etc., mais encore pour la plus grande facilité du rapprochement, la plus grande sûreté du maintien de la coaptation.

II. Les moyens d 'obtenir la coaptation se confondent plus ou moins avec les moyens de la maintenir. Ainsi les chirurgiens qui se sont servis de la compression l’ont employée dans l’intention et d’amener les lèvres au contact et de les y maintenir.

On pourrait diviser ces différents moyens en immè diats ou directs et en médiats ou indirects; les premiers amenant du coup pour ainsi dire la réunion, les seconds la préparant, la favorisant. Ces derniers peuvent être considérés à leur tour selon le point où on les applique sur les joues, sur le nez ou sur un point des lèvres plus ou moins éloigné des bords à affronter. Quant aux autres, ils constitueraient la suture.

A. Les principaux moyens que nous appelons indirects sont :

1° La compression. — Les développements dans lesquels nous sommes entrés au chapitre des conditions anatomiques, indiquent assez les raisons sur lesquelles nous nous fondons pour rejeter ce moyen; nous n’y reviendrons pas.

C’est une méthode que nous voyons employée par Franco, qui se servait de triangles agglutinatifs dont la base était vers les oreilles, et dont le sommet tronqué portait des fils qu’on nouait au-devant de la lèvre.

Mais il faut arriver à Louis pour voir ce moyen prôné aux dépens de la suture.

Si l’on parcourt son mémoire (1), où il combat de toutes ses forces la perte de substance dans le bec-delièvre pour y substituer la rétraction musculaire, on y trouve de longues considérations plus ou moins philo-’ sophiques et assez diffuses par lesquelles il arrive à rejeter cette suture.

Il parle du bonnet ou espèce de casque en cuir décrit par Verduc et par Nück pour comprimer les joues, des languettes d’emplâtre agglutinatif, etc., dont Pibrac conseille de faire le moyen capital et primitif de la réunion des lèvres. Nous ne décrivons pas son bandage qu’il faisait avec une bande à deux globes, etc., et auquel il attribuait toutes les qualités qu’un auteur aveuglé peut trouver dans son œuvre. Ajoutons cependant pour notre édification, quelques mots sur les cinq observations qu’il rapporte pour montrer les avantages de son appareil.

Dans la première, il applique un point de suture à la partie inférieure.

Dans la deuxième, l’enfant eut un écoulement de salive très-abondant, qu’il attribue à la contrainte du ban-

(1) Loc. eit.

dage; de plus écoulement de mucosité par la narine gauche, impossibilité de se moucher et de satisfaire son appétit, aussi, dit-il, la faim le tourmentait. Et encore chez cet enfant ainsi que chez un autre, les paupières devinrent bouffies et comme œdémateuses; il l’attribue lui-même au bandage.

Sur le quatrième, il s’est servi en outre de languettes agglutinatives de taffetas d’Angleterre, et enfin sur le cinquième, il fit un débridement, ce qui ne l’empêche pas quand il étudie la question de l’âge, et quand on se demande son opinion là-dessus, de parler encore de son bandage et seulement de son bandage.

Plus tard, Blandin employa une mécanique dont la figure est dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (1). Nous n’ajouterons qu’une chose à ce que nous avons déjà dit. Dans la discussion de la Société de chirurgie, M. Forget rappelle que M. Demarquay a cité deux faits où l’application de l’appareil à compression de Blandin avait amené la gangrène des joues au niveau des pelotes.

Une compresssion un peu plus intelligente (à ce dernier point de vué), a été conseillée. M. Ancelon de Dieuze (2), poste auprès de l’opéré deux personnes pendant soixante-douze heures pour comprimer les joues avec le pouce d’une part, et les quatre autres doigts d’autre part, et il ajoute : « la plus légère in-

(1) Loc. cit.

(2) De l'opération du bec-de-lièvre pratiquée immédiatement après la naissance. — Union médicale 1848, p. 299.

fraction à cette manœuvre peut tout perdre. » Aussi, n’y aurons-nous jamais recours.

2° Pour aider à la suture, on s’est imaginé d’agir sur le nez, nous voulons parler du procédé de M. Phillips; — nous le rejetons ; — nos motifs de ce rejet se trouvent dans les conditions anatomiques. Nous en dirons autant de la serre-fine nasale de M. Guersant.

3° Enfin nous arrivons aux diverses incisions qu’on a faites sur les lèvres. Nous croyons que ces incisions bien conçues et intelligemment combinées, peuvent rendre d’incontestables services; mais ce n’est pas la dissection profonde, étendue des lèvres, pas plus que les incisions en croissant, soit du côté de la muqueuse, soit du côté de la peau, qui mèneront à de beaux résultats. Comme le pratique notre maître, il suffit de détacher la muqueuse du cul-de-sac pour libérer le lambeau, et de faire une incision horizontale sous l’aile du nez pour détruire assez l’action des muscles diducteurs de la lèvre, et en même temps permettre un glissement considérable.

Nous arrivons aux moyens directs ou immédiats.

B. Suture. — Celse (1) mentionne la suture. Gui de Chauliac employait et décrivit la suture entortillée (2). Amb. Paré la recommande spécialement pour le becde-lièvre; Guillemeau, idem; Franco s’en est servi aussi; Pibrac, Louis, se sont élevés contre (ce qui ne les a pas empêchés de s’en servir.)

(1) Lib. VII, sect. IX.

(2) Mémoire de Louis, déjà cité.

J.-L. Petit employait une cheville d’argent qu’il engageait dans les tissus, au moyen d’une espèce de lardoire.

Les uns enfonçaient les premières aiguilles en bas, les autres en haut de la division. Ces aiguilles, les uns les ont choisies en argent, les autres en or; ceux-ci les ont préférées llexibles, ceux-là inflexibles; puis sont venues les épingles d’Allemagne, de Carlsbad, les épingles anglaises. M. Thierry a imaginé des épingles à écrou; et, sans parler des agrafes de Valentin, de combien d’instruments de cette sorte n’a-t-on pas chargé l’arsenal chirurgical, de combien de moyens n’a-t-on pas compliqué la médecine opératoire du bec-delièvre !

Prenons la suture entortillée telle qu’on la pratique aujourd’hui; nous ne la décrirons pas.

C’était jusqu’à ces derniers temps le moyen presque exclusivement employé, et, aujourd’hui encore, quelques praticiens s’en servent.

On s’était déjà aperçu de plusieurs inconvénients liés à l’emploi de cette suture, lorsque M. Mirault, d’Angers (Il envoya, à la Société de chirurgie, une note à l’effet de démontrer que la suture entrecoupée présente des avantages remarquables sur la suture enortillée, et cela avec six observations à l’appui.

Ces avantages, il les résume ainsi qu’il suit:

1° Réunion exacte, affrontement maintenu des bords

(1) Loc. cit. Séance du 8 avril 1857.

de la plaie, sans déchirure, plus que le temps nécessaire pour leur adhérence ;

2° Gonstriction modérée ne produisant ni douleur, ni gêne circulatoire, ni phlogose notable ;

3° L’opération finie, l’office du chirurgien devient inutile; sa surveillance est si peu indispensable que l’opéré peut s’éloigner immédiatement et ne revenir qu’au jour fixé pour retirer les fils.... Tous avantages remplaçant autant d’inconvénients de la suture entortillée.

Et il ajoute : « L’induction seule ferait supposer ces désordres (de la suture entortillée), si l’expérience journalière ne les démontrait. » — 11 rappelle, à cet effet, des cas où cette suture a amené la division en quarante-trois heures (chez un garçon de vingt-sept mois), et en trente-deux heures (chez une fille de sept mois), tandis que, dans les six cas qu’il relate aujourd’hui, les chairs n’ont été un peu coupées, seulement dans un cas, que le sixième jour après l’opération et, dans les autres, plus tard encore (quand elles l’ont été).

On pourra voir dans plusieurs de nos observations que les fils sont restés en place bien plus longtemps encore, sans aucune espèce d’inconvénient.

MM. Denonvilliers, Gosselin, Giraldès, etc., acceptèrent les conclusions de M. Mirault.

La question fut un peu agitée à la Société de chirurgie (1), à propos d’une communication de M. Leten-

(I) Séance du 10 août 1864. — Gazette des hôpitaux , p. 387.

neur (de Nantes). — M. Depaul se leva pour soutenir la suture entortillée, mais il fut seul pour la défendre.

Aux avantages énumérés par M. Mirault (qui se sert de fils ordinaires), nous ajouterons que la suture à points passés (avec fils métalliques, comme l’emploie M. Giraldès) n’amène pas d’encroûtement sur la lèvre et ne masque pas les parties réunies, comme la suture entortillée qui y forme une espèce de matelas, sous lequel peut séjourner du pus.

Cette dernière considération nous ferait reléguer au second plan la suture à plaque de M. Denonvilliers.

Un mot sur la manière dont M. Giraldès pratique la suture. Il passe successivement les aiguilles avec les fils d’argent, de façon à traverser les lèvres dans toute leur épaisseur, la première d’avant en arrière, et la seconde d’arrière en avant, puis à tordre les deux extrémités du fil sur la face cutanée. — M. le professeur Gosselin lie les fils sur la muqueuse. — M. Soupart, après avoir avivé obliquement les lèvres de la plaie, les renverse en les rapprochant en arrière, où elles forment une espèce de bourrelet, qu’il traverse en faisant ainsi une espèce de suture enchevillée. Cela nous paraît compliquer un peu la suture, et pour un but incertain : celui d’éviter la cicatrice.