DES PRINCIPAUX PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

En commençant cette revue, nous rencontrons le procédé du regrettable professeur Malgaigne, procédé attribué aussi à M. Clémot (de Rochefort). Nous ne faisons que le citer; nous lui reconnaissons la valeur qu’il peut avoir, au point de vue de l’encochure. Mais, ayant affaire à des cas compliqués, nous courons au plus pressé, obligé que nous sommes, pour le moment, de laisser de côté l’idée artistique qui l’a inspiré. Mêmes observations sur celui de M. Mirault et celui de Langenbeck. — Si ces procédés peuvent être employés avec avantage dans les cas où l’écartement de la tissure n’est pas considérable, il n’en est plus de même lorsque cet écartement prend de grandes proportions. Dans ces cas, le procédé de M. le professeur Nélaton nous paraît tout aussi insuffisant. Aussi, des praticiens ontils imaginé d’autres procédés pour résoudre la difficulté.

Nous sommes ainsi conduit à parler du procédé de M. Henry (de Nantes) et du procédé de M. Giraldès.

Celui de M. Henry est décrit au long dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (1). On peut dire d’une manière générale qu’il consiste dans la-taille oblique des lambeaux, rabattus comme dans le procédé Malgaigne et Clémot, et pouvant se superposer plus

(I) Loc. cit.

ou moins, grâce à cette obliquité, à la partie inférieure de la lèvre.

En réalité, dans ce procédé, il n’ya pas de substance perdue; les surfaces de contact y sont multipliées. Il a fourni deux bons résultats à l’auteur ; mais donne-t-il tous les avantages queM. Henry lui attribue? évite-t-il l’encochure à la partie inférieure, et surtout à la partie supérieure de la lèvre? Nous ne sommes pas en mesure de l'apprécier à ces différents points de vue. A la vérité, on reconnaît qu’avec lui la lèvre puisse gagner en épaisseur; mais ce qu’elle gagne de ce côté, ne le perd -elle pas en hauteur? Quoi qu’il en soit, ce procédé peut donner des succès, nous le croyons volontiers; seulement, d’après ce que nous lisons, le nombre de fois qu’il a été employé ne nous paraît pas suffisant pour en tirer les éléments d’une exacte appréciation. — Et puis, il nous déplaît d’y voir employée cette serre-fine nasale, que nous avons rejetée sans restriction.

Un procédé dont nous parlons ici incidemment, est celui employé par les chirurgiens de Reims, et, en particulier, par M. le docteur Galliet. (Il nous a été communiqué par notre bon ami et collègue de l'année dernière, le docteur Duguet.) Il consiste dans une incision faite à la partie postérieure de chaque lèvre, dans toute sa hauteur, et comprenant seulement la moitié environ de son épaisseur, à la jonction de la muqueuse avec le bord de la division. On fait pivoter comme sur charnière ces deux bords labiaux, de façon

qu’ils viennent se mettre en regard par leur surface saignante, et on suture. — Ce procédé, dont le manuel ne nous sertible pas être des plus commodes, n’a pas la prétention d’éviter l’encoche ; de plus, il doit laisser une cicatrice assez apparente sur la lèvre; en tous cas, il a donné, paraît-il, de bons résultats, et il est juste de dire qu’avec lui on évite toute perte de substance.

Procédé de M. Gir aidés.

Ce procédé (que son auteur a appelé par engrénenent ou par mortaise et que nous préférons appeler de son nom) a pour but surtout, en faisant servir utilement les lambeaux, de multiplier les points de coaptation, de façon à assurer son maintien, d’augmenter la hauteur de la lèvre et de corriger, jusqu’à un certain point, l’encochure. Si nous décrivons tout le manuel opératoire suivi par M. Giraldès, son procédé se trouvera décrit par là même (nous supposons toujours la fissure à gauche).

L’enfant chloroformé est couché sur un lit assez dur ou mieux sur une table recouverte d’un matelas, latête légèrement élevée et la face tournée au jour : l’opérateur est debout à droite et un peu en arrière.

Si les bords de la lèvre sont très-adhérents à l’arcade dentaire, il la dissèque très-légèrement et, en cas de saillie considérable du bord droit, essaie de déprimer quelque peu l’arcade alvéolaire de ce côté, extrait ou redresse les dentsvicieusement implantées. Alors il taille de bas en haut (voy. fig. III) sur la lèvre droite

un lambeau qu’il laisse adhérent par un pédicule à son extrémité supérieure. Il en fait autant sur le bord gauche, mais d’une manière inverse, c’est-à-dire en allant de haut en bas, de façon que ce lambeau ait son pédicule à la partie inférieure. De ces deux lambeaux, le premier celui du côté droit, est relevé en haut, le second est renversé en bas ; en d’autres termes, ces deux lambeaux deviennent horizontaux, de verticaux qu’ils étaient, celui de droite étant supérieur à celui de gauche, et leur ligne de contact étant formée par la réunion de leurs bords saignants. Quant aux bords libres, non avivés, ils servent, celui de droite, à limiter l’orifice nasal, celui de gauche, l’orifice buccal.

Dans ces temps derniers, M. Giraldès a modifié légèrement son procédé : au lieu de tailler son lambeau droit par une incision rectiligne, il fait dévier un peu celle-ci à droite vers la partie supérieure, ce qui permet aux surfaces saignantes de s’adapter encore plus exactement.

En résumé les lambeaux s’engrènent, pour ainsi dire l’un dans l’autre, comme par une espèce de mortaise.

Si le manque de substance était par trop considérable, M. Giraldès a recours alors aux incisions dont nous avons avons déjà parlé non-seulement à l’incision horizontale sous l’aile du nez, mais encore à une autre qui prolongerait celle-ci, en la faisant obliquer par en bas, suivant parallèlement le sillon nasolabial. Il aurait alors, à gauche, un lambeau considérable qu’il ferait basculer sur son pédicule, amenant son

bord supérieur à la direction verticale pour l’appliquer au bord opposé ou bord droit. Il pratiquerait ainsi une espèce d’autoplastie par glissement, et le vide laissé en haut et à gauche par la descente du lambeau, serait comblé par le lambeau droit relevé de ce côté.

Les parties sont donc arrivées au contact ; alors trois, quatre, cinq points de suture, autant que besoin est, sont appliqués, et l’opération est finie.

Une seule fois, sur une vingtaine d’opérations, nous avons vu une petite artère donner du sang, elle fut liée et aucun inconvénient ne s’ensuivit. Le sang que donnent les surfaces avivées est peu considérable ; si l’on a des craintes de ce côté, un aide peut comprimer la lèvre entre ses doigts, ou l’on peut appliquer une pince à béquille; toujours est-il que jamais nous n’avons aperçu d’écoulement ni de traces d’écoulement de sang, une fois que les sutures étaient posées.

En cas de fissure labio-palatine double, sans saillie des os intermaxillaires, faut-il opérer en un seul temps ou en deux temps? JVI . Giraldès est d’avis d’opérer généralement en un seul temps. Néanmoins s’il se décidait à opérer en deux temps, pour une cause ou pour une autre, il commencerait par opérer du côté où la fissure est le plus considérable, ou la réunion paraît devoir être le plus difficile.

Les procédés que nous venons de passer en revue

ne s'attaquent qu'aux parties molles, en d’autres termes, les lèvres d’une part, le bistouri de l’autre, tels étaient jusqu’ici, la question et le moyen de la résoudre. Ces procédés parfaitement applicables à la fissure labio-palatine unique ou double, sans saillie des os intermaxillaires, étaient aussi parfaitement suffisants; mais dans le cas de fissure double, qu’il y ait saillie de l’os incisif, d’autres indications opératoires se présentent : que faire de ce tubercule? C’est ce que d’autres procédés vont nous apprendre.

Ces nouveaux procédés portent les noms de Franco, de Desault, de Gensoul et de Blandin.

Nous n’avons pas l’intention de nous arrêter longtemps sur chacun d’eux, mais nous émettrons seulement quelques considérations sur leur valeur.

1° Procède de Franco.

Il consiste dans la résection de l’os intermaxillaire : c’est encore un des rares procédés à conserver. Quand l’os incisif fait une forte saillie, il faut le réséquer en totalité: cette conduite nous semble justifiée par la disposition des parties. Si, au contraire, la saillie n’est pas très-considérable, on peut, après avoir disséqué le tubercule cutané, pratiquer l’évidement, avec le bistouri, de la partie osseuse antérieure. Dans ce cas, les dents sont nécessairement sacrifiées. Cet évidement de la partie antérieure rappelle le procédé de Dupuytren. Dans un cas, M. Depaul a pratiqué la résection- Thevenin. 5

de la partie postérieure, le tubercule se dirigeant par son extrémité inférieure en dedans de la bouche (1).

2° Procédé de Desault.

La compression, le refoulement du tubercule, tel est son but. C’est un conseil donné par une vue de l’esprit plutôt que par la connaissance de la disposition des parties : qu’il nous suffise de dire qu’en supposant qu’on arrive à refouler cette saillie, on la force à se loger dans une partie qui n’est pas disposée pour la recevoir, et de plus, pour y arriver, il faudrait employer une compression considérable, insupportable, pouvant occasionner plusieurs accidents, et tout cela pour arriver à un résultat, au moins défectueux.

3° Procédé de Gensoul.

Saisir le tubercule avec des pinces assez fortes, le redresser violemment pour le ramener à sa position normale, est un moyen qui, s’accompagnant de la fracture de la cloison, peut causer, plus haut, de l’ébranlement- Néanmoins , ce procédé pourrait être bon , quand le tubercule n’est pas très-volumineux et s’il suffisait, pour le remettre en place, d’un redressement obtenu sans trop de violence. M. Giraldès l’a mis en

(l) Bulletin de la Société de chirurgie, 2‘ série, t. il, séance du 5 juin 1861.

usage, mais il l’a abandonné presque aussitôt, s’apercevant qu’il entraînait un décollement des gencives.

4° Procédé de Blandin.

Si l’on est bien prénétré des conditions anatomiques de la saillie incisive, on sera immédiatement porté, comme nous le sommes, à faire justice de ce procédé. Enlever de la cloison, autrement dit du vomer, une pièce triangulaire, à sommet supérieur, pour permettre le refoulement, sans avoir besoin d’exercer la compression de Desault, c’est miner et même détruire le soutien osseux de l’os incisif ; il faudrait que la lamelle de support fût assez considérable, assez haute, pour éviter cette conséquence, mais elle ne l’est pas; malheureusement, au contraire, elle est réduite à un pédicule mince, étroit, qui est nécessairement compris dans l’enlèvement de la partie. Alors le tubercule, qui n’est plus soutenu que par des parties molles et tout au plus par un peu de cartilage ou de périchondre, est flottant et reste branlant; triste résultat!

De trois ou quatre opérations faites par ce procédé, M. Giraldèsne se rappelle que cette conséquence.

Quelle que soit la modification opératoire ajoutée à ce procédé, par M. Debrou (d’Orléans), nous n’hésitons pas à le rejeter; les résultats qu’elle donne, étant tout aussi peu satisfaisants.

Je sortirais du cadre que je me suis tracé, si je m’occupais des procédés cheilo-plastiques, tels que ceux de Friedberg et de Sédillot.

Et si je dis un mot de la gueule-de-loup, c’est seulement pour les cas où elle est variété chirurgicale et non variété tératologique (liée à l’anencéphalie, etc.).

Pour corriger celte malformation , nous croyons qu’on n’a d’avantages sérieux à espérer que dans l’emploi du basculement des lambeaux, pratiqué tant adroite qu’à gauche; — incisions horizontales de la lèvre sous les ailes du nez; — renversement des lambeaux, de manière à les affronter par leur surface saignante; en un mot, espèce d’autoplastie par glissement faite des deux côtés.