II. — PÉRIODE D'ÉTAT

Le plus souvent, c’est à cette période seulement que le malade est confié au physiothérapeute.

Les douleurs sont moins vives, les crises moins violentes et le sujet peut se déplacer : c’est la période ambulatoire (Delherm) ; il n’est d’ailleurs pas rare que le malade y entre d’emblée.

Nous avons vu que la distinction en sciatique :

haute, moyenne,

basse,

malgré les critiques qu’on lui a récemment opposées, reste une base de classification et un guide précieux pour formuler les indications.

1° Sciatique haute. Sciatique totale.

C’est sans doute la forme la plus fréquente. Elle réalise le tableau clinique classique de la sciatique rhumatismale, qui débute par un lumbago pour se localiser ensuite sur un segment plus ou moins étendu du nerf ; il est donc nécessaire de rechercher

par l’interrogatoire l’antécédent de lumbago qui

permet de rapporter à une sciatique haute une douleur sciatique segmentaire au moment de l'examen. Les résultats les plus favorables sont apportés par

deux procédés :

a) La ræœntgenthérapie, b) L’ionisation.

La rœntgenthérapie paraît être la méthode de choix par la fréquence de ses succès et sa rapidité d'action, Elle a fait ses preuves depuis de nombreuses années (1907 : première irradiation par Babinski et Delherm) et n’entraîne aucun incident ; les réactions douloureuses qu’elle suscite parfois sont souvent, comme nous l’avons vu, le prélude de la guérison.

Elle nous paraît particulièrement indiquée dans les sciatiques franches, typiques, où le début a été aigu, où l’évolution se fait par crises très violentes entre lesquelles le malade ne souffre pas. Elle paraît agir d'autant mieux que la névralgie est récente : il y a donc intérêt à traiter le malade précocement, à l’encontre de la pratique habituelle où le malade est soumis à la rœntgenthérapie à une phase tardive, après échec des autres procédés. Elle est enfin spécialement indiquée dans les cas, exceptionnels d’ailleurs dans la variété rhumatismale, où la névralgie sciatique est associée à une névralgie du fémoro-cutané, du crural ou de l’obturateur.

C’est une méthode qui permet d’atteindre sûrement les segments d'origine du nerf et de porter directement l'action thérapeutique au niveau du point de

départ probable de l’irritation douloureuse (funicules). Mais si les applications rachidiennes constituent la base fondamentale de cette thérapeutique, l’observation clinique montre que son association avec les applications périphériques améliore beaucoup les résultats ; c’est par cette méthode que l’on a pu, au Service Central de la Pitié, abaisser les échecs et obtenir 65° de guérison et 22% d'amélioration.

La technique de Delherm repose donc sur l’asso— ciation de la rœntgenthérapie rachidienne à la rœntgenthérapie périphérique : la série rachidienne est appliquée en 15 ou 18 jours à raison de trois séances par semaine ; la série périphérique est ensuite appliquée sur les territoires restés douloureux : on observe parfois que chaque séance de radiothérapie a une action analgésique élective sur la région traitée.

L’ionisation donne également de bons résultats, mais souvent plus tardifs. C’est une méthode qui a l’avan— tage de pouvoir être pratiquée dans toutes les conditions : le matériel est simple, facilement maniable, peu coûteux.

Elle paraît convenir particulièrement à certaines sciatiques un peu atypiques où la douleur est continue, sans exacerbation. Elle peut être employée avec succès dans les sciatiques anciennes, sciatiques rebelles à tous les procédés et que guérira parfois la voltaïsation et l’ionisation ; ce sont des sciatiques où l’atrophie musculaire, les troubles vaso-moteurs, constituent les éléments importants du tableau clinique ; à cet égard,

par l’action trophique qu'il exerce, le courant continu se montre supérieur à la radiothérapie, qui agit seulement sur le facteur douloureux.

L'ionisation à l’azotated’aconitine donne à Delherm de bons résultats ; Bourguignon préconise le chlorure de calcium suivant une technique un peu particulière.

L'amélioration peut être tardive, il faut donc répéter les séances et intercaler au besoin une période de repos après une série.

Pour la sciatique haute, rœntgenthérapie et ionisation constituent les méthodes les plus habituellement efficaces : si la radiothérapie guérit plus souvent et plus vite, l'ionisation n’en conserve pas moins ses indications, fondées soit sur certaines conditions d'installation, soit sur l'allure particulière de la sciatique en cause.

Les autres modalités physiothérapiques viennent au second plan. Toutefois nous avons vu que les rayons ultra-violels donnent à certains auteurs une proportion élevée de succès et mériteraient peut-être de prendre place dans le traitement de choix. Rappelons que ces rayons agissent par la seule révulsion qu’ils provoquent : il est donc tout à fait illusoire de les employer à doses faibles progressives et en bains généraux. On peut, au contraire, obtenir des résultats brillants par une irradiation localisée à dose fortement érythémateuse et répétée à plusicurs reprises.

Un traitement par ionisation d’histamine, institué

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après une, série de radiothérapies donne souvent des résultats favorables. Il nous a donné plusieurs succès dans des cas qui avaient résisté à la radiothérapie.

Les rayons infra-rouges peuvent également être utilisés comme traitement complémentaire : ils apportent un soulagement passager, mais immédiat. On en réservera l'emploi aux malades qui sont calmés par la chaleur.

Quant à la diathermie, nous avons vu que trop souvent elle déterminait une exacerbation durable. C’est un mode de traitement des névralgies condamné par beaucoup d'’électrologistes et à ce point de vue nos statistiques confirment l’opinion de Loubier. On peut s'étonner de la voir encore si souvent prescrite pour la sciatique ; on emploiera alors des intensités faibles et on s’abstiendra toujours de la pratiquer chez les malades qui ne supportent pas la chaleur.

Les ondes courtes, qui ne sont d’ailleurs qu’une autre variété de la d’arsonvalisation, donnent peut-

être des résultats moins décevants.

20 Sciatique moyenne.

Les sciatiques moyennes ont été considérées comme les plus fréquentes. Cependant, dans notre statistique, elles représentent à peine ro % des sciatiques traitées.

C'est la pression douloureuse de l'articulation sacro-iliaque qui les met en évidence : au-dessus

pese Qi 5 de cette région, l’indolence est complète ; au-dessous,

ATOS Le

la douleur irradie plus ou moins bas sur le trajet du nerf.

Cette variété de sciatique est fréquemment rebelle, la guérison en est lente et tardive : d’où la nécessité de varier les modalités thérapeutiques, d'alterner les applications. À cet égard, la physiothérapie nous offre toute une gamme de procédés qui est ici parti

culièrement appréciable.

La rœntgenthérapie ici encore est, d’entre tous les procédés, celui qui donne le plus de succès. Les applications rachidiennes devront toujours comprendre l’articulation sacro-iliaque : on sait en effet le rôle important qu’on a voulu faire jouer à l’atteinte de cette articulation dans la genèse de la sciatique moyenne. La rœntgenthérapie est un des meilleurs moyens de combattre le processus rhumatismal localisé à ce niveau. D’ailleurs beaucoup d’auteurs, dans tous les cas de sciatiques, englobent l'articulation sacro-iliaque dans le champ des irradiations. La rœntgenthérapie périphérique, pratiquée après la série rachidienne, pourra compléter heureusement les résul-

tats obtenus.

L'ionisalion donne des résultats intéressants, surtout si l’on pratique des séances longues. On -applique l’électrode reliée au pôle positif et imbibée de la solution d’azotate d’aconitine ou de chlorure de calcium sur l'articulation sacro-iliaque. L'emploi d’une

électrode de petites dimensions localise mieux le flux

électrique à l’articulation supposée atteinte. Il est difficile de déterminer quel est l’élément actif de ces applications et l’on peut faire intervenir l’action sédative interpolaire, l’action sédative propre au pôle positif et enfin l’action de l'ion qui, pour Bourguignon, se localiserait sur le trajet des lignes du courant électrique. Quoi qu'il en soit, la voltaïsation ou l'ionisation sont des procédés précieux dans les sciatiques moyennes tenaces, rebelles à la ræœntgenthérapie, et ils sont particulièrement indiqués dans ses formes à tendance chronique.

La diathermie, si souvent inefficace dans la sciatique haute, se montre ici moins décevante. Quelques auteurs, qui en ont condamné l'emploi dans le traitement des névralgies, s'accordent à reconnaître son efficacité dans les sciatiques liées à une atteinte de l'articulation sacro-iliaque. On applique donc une électrode sur cette articulation, la durée des séances ne devra pas être inférieure à une demi heure et il est inutile de rechercher des intensités élevées.

Rœntgenthérapie, ionisation et diathermie constituent donc le traitement de choix des sciatiques moyennes.

Dans les cas tenaces, rebelles, assez particuliers à cette variété de sciatique, les méthodes révulsives (en particulier l’ionisation à l’histamine, le pôle actif étant appliqué sur l’articulation sacro-iliaque) apportent parfois un résultat rapide et brillant.

30 Sciatique basse.

Elle répond au type classique de la névralgie sciatique telle qu'on la décrivait au siècle dernier. Actuellement, elle est reléguée au second plan du fait de la faveur de plus en plus grande de la théorie funiculaire et peut-être aussi des théories musculaire et cellulitique.

En réalité, pour le professeur Roger (de Marseille) c’est une variété fréquente. Elle porte soit sur le tronc du nerf, soit sur ses branches de bifurcation. Dans le premier cas, la douleur ne remonte pas au-dessus de l’échancrure sciatique, ce qui la distingue de la sciatique moyenne avec laquelle elle est parfois confondue. Dans le second cas, par un interrogatoire portant sur le mode de début, on s’assurera bien qu'il s’agit d’une sciatique basse primitive et non d’une sciatique haute ou moyenne secondairement « fragmentée ».

Dans les formes légères, les méthodes révulsives donnent des résultats excellents.

L’ionisation à l’histamine donne une guérison assez rapide : c’est ici qu’elle trouve sa meilleure indication et peut être employée d'emblée. L’électrode, reliée au pôle positif, est imbibée de la solution de chlorhydrate d’histamine et appliquée sur toute la région douloureuse. L'amélioration se fait sentir dès les premières séances que l’on répète tous les jours pendant la première semaine.

La Aaule fréquence révulsive avec l’électrode de Oudin peut également donner des résultats rapides.

Les ultra-violels, à dose érythémateuse, qui permettent de réaliser une révulsion plus intense et plus durable, seront aussi d’un précieux emploi. On irradie successivement plusieurs segments limités et l'on répète les applications sur le même champ dès que l’érythème a disparu. ”

Enfin, chez les sujets que la chaleur soulage, on peut utiliser les méthodes thermiques, en particulier

les infra-rouges.

Dans les formes plus douloureuses, on aura avantage à mettre en œuvre la radiothérapie ou l’ionisation.

La rœæœntgenthérapie périphérique peut être employée d'emblée avec succès. Elle permet d’agir sur la névrodocite, qui serait responsable de certaines sciatiques basses en se localisant à l'échancrure sciatique, au creux poplité ou à. la tête du péroné. En dehors de cette action possible sur la lésion irritative causale, elle agit aussi, comme nous l’avons vu, sur la région douloureuse elle-même. Toutefois, la r'œntgenthérapie rachidienne, bien que moins satisfaisante au point de vue théorique dans cette variété de sciatique, nous a donné une proportion particulièrement élevée de succès. Là encore, l’association de la ræntgenthérapie rachidienne à la rœntgenthérapie périphérique pos donc très recommandable.

Enfin, le courant vollaïque avec ou sans ionisation

4 r L LL donne également des résultats intéressants : ces formes basses en seraient même peut-être les meilleures indications.